Soutenance mémoire
Facteurs de propagation et d’épidémies
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Population cible
Nous avons inclus dans cette étude observationnelle rétrospective l’ensemble des séjours hospitaliers relatifs à des personnes adultes (18 ans et plus) faisant l’objet de SPSC et admises au sein du CHS de la Sarthe entre le 1er novembre 2013 et le 31 octobre 2014. S’agissant de très faibles effectifs, les patients détenus ou jugés pénalement irresponsables ont été exclus. A également été retenu comme critère d’exclusion tout transfert en provenance ou à destination d’un service psychiatrique hors-département. En cas de séjours hospitaliers multiples pour un même patient, chaque admission était traitée comme un nouveau cas pour les fins de l’étude.
Paramètres étudiés
La liste des séjours hospitaliers répondant aux critères d’inclusion a été obtenue mensuellement via le département d’information médicale (DIM) du CHS de la Sarthe.
Un seul recueil de données a eu lieu, à partir des dossiers médicaux informatisés et papiers du patient, à l’issue d’un délai de 60 jours à compter de l’admission en SPSC.
Les données suivantes ont été recueillies par un investigateur unique pour chacun des séjours hospitaliers inclus dans l’étude :
– la date d’inclusion ;
– la date de début d’hospitalisation ;
– certains paramètres socio-démographiques usuels : âge, genre ;
– la provenance du patient : hôpital général, domicile, transformation des soins libres en soins sans consentement, autres (gendarmerie, commissariat, unité pour malades difficiles, etc.) ;
– le type de mesure d’admission : SPDT, SPPI, SDRE ;
– la raison de l’absence d’une demande de tiers en cas de SPPI ;
– les diagnostics principaux cotés selon la CIM-10 [21] par les psychiatres prenant en charge le patient au cours du séjour hospitalier étudié ;
– l’existence (ou non) d’une tentative de suicide récente motivant l’admission en soins sans consentement et le(s) moyen(s) utilisé(s), le cas échéant ;
– la durée du séjour hospitalier ;
– la durée de la mesure de SPSC ;
– la modalité de levée de la mesure (si applicable) : médecin, juge, tiers ou Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) ;
– la tenue (ou non) d’une audience à titre systématique avec le JLD et le délai à compter de l’admission en soins sans consentement ;
– l’orientation à la sortie en cas de fin d’hospitalisation complète prononcée dans les 60 premiers jours de la prise en charge : protocole de soins, soins libres, transfert vers un autre établissement « psychiatrique » (type clinique ou convalescence), levée de la mesure pour raison somatique intercurrente et transfert dans un hôpital général, pas de suivi, autres (fugue, décès, etc.).
La notion de « soins prodigués » a été définie par trois critères : la durée d’hospitalisation, la durée des soins sans consentement et l’orientation à la sortie.
Les informations recueillies ont été transcrites sur des fiches de renseignements individuelles, dont le modèle est joint en Annexe 1. Elles ont été d’emblée anonymisées, chaque cas n’étant plus identifiable que par un numéro d’inclusion dans l’étude. La saisie des données pour les analyses statistiques a été réalisée sur le logiciel informatique EpiData 3.1.
Analyses statistiques
Les données ont été analysées avec les logiciels informatiques SPSS Statistics 20, EpiData Analysis 2.2.2 et EXCEL.
Les variables quantitatives ont été exprimées sous la forme de moyenne, médiane et déviation standard. Les variables qualitatives ont été décrites par les effectifs et les pourcentages correspondants.
Concernant les analyses univariées, le test statistique de Chi-deux de Pearson ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour les variables qualitatives, selon la distribution de la variable et les effectifs. Le test t de Student a été utilisé pour la comparaison de deux groupes en cas de variables quantitatives. L’association entre deux variables quantitatives a été estimée par le coefficient de corrélation de Pearson.
Tous les tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité p fixé a priori à 0,05.
Traitement des données confidentielles
Notre étude a fait l’objet d’un enregistrement auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) sous le n°1773414. Elle a également obtenu l’avis favorable du Comité d’Éthique du CHU d’Angers (Annexe 2).
Caractéristiques de l’échantillon global
Notre étude a porté sur 510 séjours hospitaliers, dont la répartition selon le type de mesure d’admission est représentée par la Figure 2.
Les caractéristiques socio-démographiques de l’échantillon global soulignaient un âge moyen de 43,2 ans et une nette prédominance masculine avec 60,8% d’hommes le constituant (n=310). La provenance des patients est détaillée dans la Figure 3.
La Figure 4 expose les caractéristiques psychopathologiques de l’échantillon global. En outre, 18% des admissions sans consentement intervenaient dans un contexte de tentative de suicide récente (n=92). La répartition des moyens utilisés par les patients est représentée dans la Figure 5.
À J61, la durée moyenne de séjour (DMS) était de 25,1 jours, la médiane de 19 jours, tandis que la durée moyenne de la mesure (DMM) était de 32 jours et la médiane de 25 jours. Lorsque la mesure de SPSC bénéficiait d’une mainlevée avant l’expiration d’un délai de 60 jours suivant son inclusion (n=320), elle découlait très largement d’une décision médicale, dans 95,6% des cas (n=306). L’autorité judiciaire intervenait pour une seule mainlevée et une demande de tiers dans 2,8% des cas (n=9). Quatre mesures ont été levées en raison d’un défaut de production de certificats médicaux dans les délais imposés par la législation en vigueur. À noter l’absence de mainlevée résultante de l’intervention de la CDSP.
60,7% des séjours (n=303) ont été soumis à l’intervention du JLD dans le cadre du contrôle de plein droit des hospitalisations complètes sans consentement avant l’expiration d’un délai de 15 jours – réduit à 12 jours depuis le 1er septembre 2014 – à compter de l’admission en SPSC. Le délai moyen de l’audience avec le JLD était de 10,2 jours.
La Figure 6 détaille l’orientation des patients à l’issue du temps en hospitalisation complète. En outre, 12,9% des séjours hospitaliers perduraient à l’expiration des 60 premiers jours suivant l’admission en SPSC (n=66).
La raison de l’absence d’une demande de tiers était connue pour 51 séjours hospitaliers en SPPI : dans 74,5% des cas, le tiers n’était pas disponible pour réaliser cette demande, c’est-à-dire injoignable ou dans l’impossibilité de se déplacer (n=38) ; dans 11,8% des cas, il refusait de signer une demande malgré sa disponibilité et son accord oral (n=6) ; enfin, le tiers se montrait opposé à une telle mesure de soins dans 13,7% des cas (n=7).
Les Figures 7 et 8 représentent respectivement l’évolution du nombre de séjours hospitaliers en cours et du nombre de mesures de SPSC maintenues en fonction du temps.
Figure 7. Courbe de Kaplan-Meier (« de survie ») illustrant la proportion, après un nombre de jours (donné en abscisse), de séjours hospitaliers toujours en cours pour chaque groupe : soins en péril imminent (vert), soins à la demande d’un tiers (bleu), soins sur décision du représentant de l’État (orange)
Figure 8. Courbe de Kaplan-Meier (« de survie ») illustrant la proportion, après un nombre de jours (donné en abscisse), de mesures de soins toujours en cours pour chaque groupe : soins en péril imminent (vert), soins à la demande d’un tiers (bleu), soins sur décision du représentant de l’État (orange)
Analyses comparatives des données entre les groupes SPDT et SPPI
À J61, la DMM était significativement plus courte dans le groupe SPPI versus SPDT où elle s’élevait respectivement à 26,1 et 31,8 jours (p=0,03). La durée médiane de la mesure était de 17 jours pour les SPPI et de 24 jours pour les SPDT.
Des différences significatives étaient retrouvées en termes de provenance des patients.
Lorsque ces derniers étaient admis sans consentement selon une mesure de SPDT, ils étaient moins fréquemment orientés par un hôpital général (p<0,01) mais bénéficiaient davantage de transformations des soins libres en soins sans consentement (p<0,01).
L’ensemble des résultats pour les deux groupes figure dans le Tableau I.
La DMS et la DMM ont été ensuite analysées selon que la mesure de SDDE était maintenue (ou non) à l’expiration d’un délai de 60 jours suivant son inclusion. Lorsque la levée de la mesure intervenait au cours des 60 premiers jours (n=300), elles étaient significativement inférieures pour le sous-groupe SPPI versus SPDT. Les résultats sont détaillés dans le Tableau II. Des mainlevées ont été prononcées pour 219 séjours hospitaliers dans le groupe SPDT, soit 64% des cas, et 81 dans le groupe SPPI, soit 70,4% des cas (p=0,21).
En revanche, concernant les séjours hospitaliers dont les mesures de SDDE étaient toujours actives à J61 (n=157), les DMS ne présentaient pas de différence significative entre les sous-groupes SPDT (n=123) et SPPI (n=34) avec respectivement 32,2 et 38,9 jours (p=0,10).
Analyses comparatives des données entre les groupes SDDE et SDRE
La DMS et la DMM étaient significativement plus longues dans les cas où l’admission sans consentement se faisait en SDRE (p<0,01). Les durées médianes de séjour et de la mesure étaient respectivement de 18 et 21 jours pour les SDDE versus 34 et 61 jours pour les SDRE.
Les hommes étaient statistiquement plus représentés dans le groupe SDRE (p=0,04).
Des différences significatives étaient également notées en termes de caractéristiques psychopathologiques : les troubles psychotiques et addictifs étaient plus fréquemment cotés lors des séjours hospitaliers en SDRE, à l’inverse des troubles de l’humeur et névrotiques (p<0,05 pour chaque catégorie diagnostique sus-citée). En outre, les SDRE étaient statistiquement moins liés à l’existence d’une tentative de suicide récente à l’anamnèse (p<0,01).
Les patients admis en SDRE provenaient plus souvent de leur domicile (p<0,01) ou de la catégorie « autres » (p<0,01) tandis que ceux admis en SDDE étaient plus fréquemment adressés par un hôpital général (p<0,01). Par ailleurs, l’orientation à la sortie différait significativement entre les deux mesures d’admission : le groupe SDDE bénéficiait plus souvent de suivis en soins libres (p<0,01) alors que le groupe SDRE était davantage assujetti aux protocoles de soins lorsque prenait fin l’hospitalisation à temps plein (p<0,01).
Le détail des résultats est présenté dans le Tableau III.
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Table des matières
RÉSUMÉ
AVANT-PROPOS
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODES
1. Population cible
2. Paramètres étudiés
3. Analyses statistiques
4. Traitement des données confidentielles
RÉSULTATS
1. Caractéristiques de l’échantillon global
2. Analyses comparatives des données entre les groupes SPDT et SPPI
3. Analyses comparatives des données entre les groupes SDDE et SDRE
DISCUSSION
1. Analyses critiques des résultats et confrontation avec les données de la littérature
2. Usage des SPPI : indications et réserves
3. Particularités des mesures de SPPI versus SPDT
4. Comparaison des groupes SDRE versus SDDE
5. Incidence de la réduction du délai de contrôle du JLD
6. Limites et biais de l’étude
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXES
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