Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Selon l’OMS, « le dépistage consiste à identifier de manière présomptive, à l’aide de tests appliqués de façon systématique et standardisée, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue ». Il doit en résulter une amélioration du pronostic et une réduction de la morbi-mortalité liée à cette affection. Pour réaliser un dépistage, deux conditions sont nécessaires :
1. Disposer d’un test, simple à appliquer, fiable et reproductible, capable de détecter tôt l’affection ou l’anomalie ciblée ;
2. Disposer d’un traitement capable d’améliorer le pronostic de l’affection dépistée [2]
L’anévrisme de l’aorte abdominale est la 3ème cause de mortalité d’origine Cardiovasculaire. En cas de rupture, la mortalité est de 80% .Il appartient au cercle fermé des « Silent and Instant Killers ».[3] La probabilité qu’il soit découvert devant une manifestation clinique ne mettant pas immédiatement en jeu la vie du patient est assez faible (accident thromboembolique, syndrome de compression, lombalgie atypique).Il est le plus souvent découvert de façon fortuite lors de la réalisation d’une échographie abdominopelvienne pour un adénomeprostatique, ou un scanner abdominal dans le bilan d’une pathologie digestive. Cette pathologie a connu en 40 ans des bouleversements sur tous les plans. Le mode de dépistage a complètement changé avec l’avènement de l’échographie et du scanner abdominal.
DEFINITION :
Un anévrysme artériel correspond à une dilatation localisée d’un segment plus ou moins long d’une artère avec perte du parallélisme des bords. Selon le Ad Hoc Comitee, le diamètre moyen de l’aorte ascendante est compris entre 14 et 20,5 mm chez l’homme adulte et 11,9 et 18,7 mm chez la femme[5] La définition de l’anévrysme doit donc tenir compte de ces limites, et du diamètre transverse interne de l’anévrysme comparé au calibre de l’aorte sus-jacente considérée comme normale. L’anévrysme est une dilatation qui atteint une fois et demi le calibre de l’artère, les chiffres inférieurs étant considérés comme des ectasies. Un diamètre transversal de l’aorte abdominale sous-rénale supérieur à 35 mm chez l’homme et 30 mm chez la femme est considéré comme un anévrysme [6].Et d’une manière plus précise, un ratio supérieur à1,5 entre la partie anévrysmale et la partie saine définit l’anévrysme de l’aorte abdominale Il existe deux types d’AAA selon leur forme : les anévrismes fusiformes (où toute lacirconférence de l’artère est concernée), et les anévrismes sacciformes (où seulement une partie du périmètre artériel est concernée). Les AAA restent localisés à l’aorte sous-rénale dans 50% des cas, dans les autres cas l’anévrisme s’étend sur une ou les deux artères iliaques. Les anévrismes sont à différencier des faux anévrismes. Ces derniers n’ont pas de paroi artérielle, et sont la conséquence de l’irruption de sang sous pression en dehors de l’artère et une coque fibreuse souvent sphérique s’organise alors pour contenir le débit sanguin.
Intérêt du dépistage avant la rupture
Les AAA sont le plus souvent asymptomatiques. Dans la série de Bickerstaff[7] La rupture d’un anévrisme méconnu entraîne le décès dans près de 80% des cas. Si la mortalité opératoire en cas d’intervention à froid se situe autour de 5%, elle se situe autour de 40% en cas de rupture , les AAA ne sont symptomatiques que dans seulement 23% des cas. Dans les autres cas, les AAA sontdécouverts au cours d’un examen physique par la présence d’une masse abdominale battante et expansive à chaque systole (38%), à l’occasion d’un examen radiologique ou échographique (31%), ou au cours d’une laparotomie (8%). Tout cela justifie le fait qu’il est crucial et primordial d’améliorer les méthodes de dépistage des AAA.. Compte tenu de la faible sensibilité du dépistage clinique des AAA et du coût élevé pourréaliser une échographie abdominale uniquement dans le but d’un tel dépistage, il nous a semblé intéressant d’évaluer la faisabilité du dépistage d’un AAA réalisé au décours d’une échocardiographie trans-thoracique, et ce quel que soit le motif de l’examen du patient ayant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire
Complications de l’anévrisme de l’aorte abdominale
La complication la plus redoutable est la rupture anévrysmale
La rupture La rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale est une éventualité dont la fréquence est corrélée à la taille de l’anévrisme. Le risque de rupture est très faible pour un anévrisme demoins de 3,5 cm de diamètre ; il est évalué à 5% sur 8 ans pour un anévrisme entre 3,5 et 5 cm et à 25% sur 8 ans pour un anévrisme de plus de 5 cm [13] . Cette rupture aggrave considérablement le pronostic opératoire puisque la mortalité dans de telles circonstances est évaluée entre 32 et 70% [14], soit une valeur moyenne de 50%. C’est une urgence chirurgicale absolue qui nécessite la prise en charge du patient par une équipe chirurgicale vasculaire au bloc opératoire. Le diagnostic est évoqué d’emblée, devant unedécompensation hémodynamique, même transitoire, chez un patient porteur d’un anévrysme connu, ou suspecté devant un faisceau de présomptions (terrain artéritique avec douleur abdominale aiguë). Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale. On distingue quatre formes cliniques :
Rupture contenue : Elle est aussi appelée improprement prérupture ou fissuration. Le sang est contenu par la gangue périanévrysmale, sans hémorragie périvasculaire (2 à 3 %). Cliniquement, on note des douleurs lombaires aiguës, sans troubles hémodynamiques chez un patient porteur d’un anévrysme.
Rupture rétropéritonéale : Le sang reste cloisonné dans l’espace rétropéritonéal (90 %). Elle se traduit par un syndrome fissuraire : douleur lombaire d’apparition brutale, collapsus qui peut être transitoire, augmentation de volume de l’abdomen qui peut être difficile à apprécier chez un patient un peu obèse. Le terrain peut aider au diagnostic : l’âge supérieur à 50 ans, patient hypertendu, notion d’anévrysme connu et artériopathie.
Rupture dans un élément de contiguïté :
• Vers un organe creux (duodénum, intestin grêle, côlon), 1 % : elle se traduit par des hémorragies basses peu abondantes, avec des épisodes fébriles correspondant à des décharges bactériennes.
• Vers un élément veineux (veine cave inférieure), 1 % : elle se traduit par une hypertension veineuse avec insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, oedème des membres inférieurs et syndrome néphrotique.
Rupture intrapéritonéale : Elle se produit d’emblée ou secondairement, après avoir été contenue par le rétropéritoine. Elle se traduit par un tableau brutal de collapsus sévère, qui réagit peu au remplissage et aboutit au décès en l’absence de prise en charge chirurgicale immédiat.
La fissuration : Un syndrome de fissuration peut précéder la rupture et correspondant à la formation de crevasses dans la paroi de l’anévrisme [15], lesquelles dissèquent progressivement la paroi vers les tuniques externes, caractérisée par :
− L’apparition d’une douleur volontiers postérieure, lombaire ou la modification d’une douleur ancienne chronique
− L’accélération du pouls puis la chute de la tension artérielle qui se pince évoquant un état de choc débutant
− Une subocclusion complète souvent le tableau
Le pronostic reste bon si le traitement est effectué rapidement. Les explorations complémentaires ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale : une échographie en cas de doute diagnostic est généralement suffisante. Parfois un examen tomodensitométrique peut être pratiqué aussi rapidement dans certains centres, mais l’on n’aura jamais recours à une artériographie.
Accidents thrombo-emboliques : Les embolies prennent naissance au niveau du thrombus pariétal intra-anévrysmal. Elles peuvent se traduire par une ischémie aiguë ou chronique. La thrombose est rare au niveau des anévrismes de l’aorte (c’est la complication la plus fréquente des anévrismes poplités).
Compressions de voisinage :
− De l’appareil digestif avec nausées, vomissements et anorexie
− De l’appareil urinaire avec hydronéphrose et insuffisance rénale chronique
− Des racines nerveuses : sciatalgie , névralgies variées
− De la veine cave inférieure avec œdème des membres inférieurs
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I. Intérêt du dépistage avant la rupture
II. Population étudiée et critères d’inclusion
III. Les paramètres étudiés
RESULTATS
I .Données épidémiologiques
1. Fréquence
2. Répartition en fonction du sexe
2.1. La population générales
2.2. Population avec un AAA
3. Répartition en fonction de l’âge
3.1. Population générales
3.2. Population avec un AAA
II. Facteur de risque cardio-vasculaire
1. La population générale
2. Population avec AAA
III. Antécédents cardiovasculaires
1. Population générale
2. Population avec AAA
VI. Données para-cliniques
DISCUSSION
I. Généralités
1. Rappel
1.1. Rappel anatomique
1.2. Rappel physiopathologique
2. Evaluation des anévrismes asymptomatiques
2.1. Mode de découverte
a. Examen clinique
b. Modes de révélation aigus
2.2. Dépistage
2.3. Examens diagnostiques
a. Échographie
b.Tomodensitométrie (TDM)
3. Complications de l’anévrisme de l’aorte abdominale
3.1 La rupture
3.2 La fissuration
3.3 Accidents thrombo-emboliques
3.4 Compressions de voisinage
II. Comparaison des résultats avec la littérature
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Sexe
1.1. Age
2. Facteur de risque cardio-vasculaire
2.1. Tabagisme
2.2. HTA
2.3. Diabète
2.4. Dyslipidémie
2.5. Obésité
2.6. ATCDS familiaux
3. Antécédents cardio-vasculaires:
4. Suivi des AAA
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXE
REFERENCES
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