Extension ganglionnaire des cancers de vessie

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Extension ganglionnaire du cancer du rectum

Facteur de risque majeur de récidive locale et à distance.
L’IRM est la méthode de choix pour l’étude locorégionale de la tumeur, des ganglions méso rectaux et des chaines ilio-obturatrices.
Elle repose sur de critères morphologiques essentiellement de taille et de forme. [5, 3,11]
Le critère le plus pertinent de métastase ganglionnaire est une taille de 5 mm en IRM, la spécificité augmente pour une taille 10 mm.
Les ganglions mésorectaux doivent être pris en compte dans le calcul de la marge de résection latérale.[5,3]
Il existe une fréquence plus importante des micro métastases dans des ganglions de taille normale par rapport aux autres cancers pelviens :
Diffusion :
Les acquisitions sont rapides, les ganglions tumoraux sont en hyper signal avec un coefficient de diffusionabaissé. [6,5]
Lymphangio-IRM:
Injection d’agents paramagnétiques (USPIO) à base de microparticules d’oxyde de fer.
Les USPIO sont des agents de contraste négatif. Ganglions normaux fixant sont on signal abaissé en T2. Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas abaissé.[9,7] La sensibilité et spécificité de lymphangio-IRM est de > 90%

Extension ganglionnaire des cancers du col utérin

Elle se fait en règle d’abord dans les ganglions sous veineux de la chaîne iliaque externe, puis iliaques primitifs, puis lombo-aortique.
Il est exceptionnel de voir une atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque externe. [5,3]
La taille limite supérieure des ganglions est de :
 7 mm pour les ganglions iliaques internes,
 9 mm pour les ganglions iliaques communs
 10 mm pour les ganglions iliaques externes.
La présence d’une nécrose centrale donne une valeur prédictive positive de 100% de malignité.

Extension ganglionnaire des cancers de l’endomètre

Le pronostic est conditionné par l’extension ganglionnaire, elle-même corrélée à l’envahissement en profondeur du myomètre.
En l’absence d’extension au muscle, les métastases ganglionnaires sont retrouvées dans 3% et en cas d’extension profonde, elles sont retrouvées dans 40%.)[16, 22,27]
Les relais ganglionnaires sont identiques à ceux du col. [6]

Extension ganglionnaire du cancer de l’ovaire

Les ovaires ont 3 voies de drainage lymphatique :
La principale suit les veines ovariennes jusqu’au chaines para-aortiques et para-cave au niveau du hile rénal, la seconde passe à travers le ligament large vers les ganglions du pelvis : Iliaques externe, hypogastriques et la chaine obturatrice, la troisième le long du ligament rond vers la chaine inguinale. [1, 3,5]

Impact de la stadification sur le pronostic et le traitement

L’impact de la stadification sur le traitement balance entre curage ganglionnaire large et morbidité élevée. [22,24]
L’imagerie oriente la limite supérieure du curage ganglionnaire.
Des ganglions histologiquement envahis justifient un complément deradiothérapie, le bilan d’extension ganglionnaire est un élément essentiel à préciser et à détailler dans un compte rendu radiologique qui influence la stadification tumorale et par conséquent le pronostic et le traitement instauré. [1,3]

Principes thérapeutiques

Une des difficultés du traitement des cancers pelviens réside dans la déformabilité et la mobilité du pelvis liées à des contraintes naturelles (respiration, gravitation,..) ou forcées (épreuves d’effort,..) ou encore liées à des interactions instrumentales lors des thérapies. L’imagerie est devenue un élément clé du diagnostic, du traitement et du suivi des patients. [2,6,8]
De plus en plus, elle est dite « multiparamétrique » ou « multimodale », combinant soit l’information de différentes techniques (IRM, ultrasons, scanner), soit celle de différentes séquences d’une même modalité (imageries IRM fonctionnelle et morphologique). [2, 6,8]
L’imagerie peut aussi être un outil de guidage précieux pour les prélèvements diagnostiques (biopsies) ou le geste thérapeutique. Elle doit alors être réalisée en temps réel et s’adapter à la fois à l’environnement (gestes sous IRM par exemple) ou au patient, en tenant compte de la mobilité et de la déformation physiologique permanente des organes.[2, 6, 8]
Les deux axes retenus par l’équipe intéressent les cancers de la prostate et du col utérin et le domaine du prolapsus génital féminin. L’objectif de ce thème est de développer des outils basés sur l’imagerie qui permettent d’améliorer les performances diagnostiques ou thérapeutiques pour ces pathologies pelviennes.[2,6,8]

Critères de malignité à l’imagerie

› Les critères de diagnostic d’une adénopathie repose sur :
La dimension du petit axe de l’adénopathie : Pelviens généralement 6 à 9 mm, périrectales ≥ 5 mm leur aspect rond et non ovalaire.
Le diagnostic d’adénopathie tumorale n’est pas fiable sur ce seul critère de taille avec de faux positifs et de faux négatifs. [1,3]
› D’autres signes peuvent aider au diagnostic : Un aspect rappelant la tumeur primitive :
Comportement hyper vasculaire, une ossification ou des calcifications. [1,3]

Appareillage IRM

Les examens ont été réalisés avec une IRM haut champ (1,5TESLA) Achieva de Philips avec une antenne de surface.

Produit de contraste

Le produit de contraste utilisé était le gadolinium en raison de 1.2 ml /kg de poids.

Méthodologie

Protocole d’examen

Nous avions utilisé une antenne de surface et réalisé des coupes de la symphyse pubienne aux hiles des reins, dans les trois plans en T2 TSE, suivies de coupes sagittales T1 SE et d’une acquisition volumique en séquence pondérée en T1 avec effacement du signal de la graisse avant et après injection de gadolinium.

Paramètres étudiés

Nous avions étudiés les caractéristiques des ganglions :
• Topographie des ganglions
• Critères de malignité :
› Taille> 6 de petit axe.
› Forme arrondie à contours irréguliers
› Effraction capsulaire
› Rehaussement
› Nécrose
• Stadification des métastases ganglionnaires
• Répartition des ganglions en fonction de la tumeur pelvienne

Topographie des ganglions :

Sur les 72 cas 24 présentaient des adénopathies loco-régionaux, les chaînes iliaques interne et externe étaient atteintes chez 24 patients, Les chaines lomboaortiques chez 4 patients, 7 cas de ganglions inguinale et 6 cas de ganglions iliaque commune avaient été retrouvés.
Les chaines ilio-pelvienne sont les voies de dissémination ganglionnaire les plus courantes des cancers pelviens.
Cependant certains types de cancer pelviens ont une extension privilégiés vers d’autres relais ganglionnaires.
Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par 3 principales voies: [15]
› Inguinale: vulve, 1/3 inferieur du vagin, pénis, canal anal. [1,15]
› Para-aortique: testicules et ovaires, car leur drainage suit les veines gonadiques drainés dans la veine rénale et VCI. [1,15]
› Pelvienne: surtout iliaque interne, voie habituelle de drainage de la plupart des cancers pelviens.[1,15]
D’après MD Crema, C Hoeffel l’extension ganglionnaire des cancers pelviens se fait en règle d’abord dans les ganglions sous veineux de la chaîne iliaque externe, iliaques primitifs, puis lombo-aortique, il est exceptionnel de voir une atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque externe.
Les curages étendus sont donc inutiles en l’absence d’atteinte iliaque [11, 17,7]
La topographie des ganglions est spécifique par rapport à chaque tumeur pelvienne :[8]
– Col utérin :Ganglions juxta cervicaux, paramétriaux, Chaine iliaque interne, externe et commune.
– Prostate : Iliaques externes et internes sous la bifurcation de l’iliaque commune.
– Vessie : Iliaques internes, obturatrices ou iliaques externes médianes audessous la bifurcation commune.
– Scrotale : Iliaqueinguinaux, iliaques et para aortiques.
– Vulve : Iliaque Inguinaux
– Rectum : Péri-rectaux, inguinaux et iliaques internes.

Critères de malignités des ganglions :

Classiquement l’apparition des adénopathies pelviennes signifie la présence d’un cancer évolutif. Selon El Bendadi W, Latib R, Lemaitre, O Rouvière, les critères de malignités des adénopathies pelviennes sont liés à la taille, la forme, l’effraction capsulaire, rehaussement et la nécrose.
Un seul critère reste insuffisant pour le diagnostic d’adénopathie maligne, donc il faut rassembler tous ces critères de taille, forme, et de structure pour rapprocher le diagnostic [8]
Dans notre étude une taille supérieure > 6 mm de petit axe a été retrouvée chez les 24cas.
La taille est le principal critère de diagnostic d’une adénopathie métastatique, La dimension du petit axe de l’adénopathie : Pelviens 6 à 9 mm.[1,3]
Le diagnostic d’adénopathie tumorale n’est pas fiable sur ce seul critère de taille avec de faux positifs et de faux négatifs ; Il faut notifies qu’un ganglion peut être augmenté de taille par simple hyperplasieréactionnelle et non envahissement [1,3].
Parfois des ganglions métastatiques sont infra-centimétriques, les ganglions petits mais multiples sont considérés comme suspects, en outre, les critères de taille peuvent être différents en fonction de la localisation de la tumeur primitive [4].
Les ganglions à forme arrondie et à contours irréguliers ont été observés dans 14 cas.
Selon Juhan, Coll, .des ganglions à forme arrondie, contours irréguliers, sont plus évocateurs d’une lésion maligne ; mais ce seule critère doit être liés à au moins un des autres critères de malignités ganglionnaire
L’effraction capsulaire a été relevée chez 5 cas.
Braud et al. ont étudié 144 patients ayant reçu un curage ganglionnaire pour cancer de vessie, un envahissement ganglionnaire a été mis en évidence dans 35,4% des cas (51 sur 144), Une effraction de la capsule ganglionnaire a été notée chez 70,6% (36 sur 51) des patients N+. La survie globale, spécifique et sans récidive, a été significativement influencée par l’envahissement ganglionnaire et l’effraction capsulaire.
Selon l’équipe de Studer ont rapporté une nette diminution de la survie spécifique et de la survie sans récidive lors de l’effraction capsulaire d’un ganglion envahi, il insiste non seulement sur la densité ganglionnaire mais aussi sur le mauvais pronostic d’une effraction capsulaire ganglionnaire.
Le rehaussement ganglionnaire a été constaté chez 23cas. Selon Braud G, Battisti S, le rehaussement ganglionnaire est l’un des critères fondamentaux de malignité des ganglions car il est le plus souvent systématique après la prise du produit de gadolinium, le rehaussement homogène intense signifie une hyper vascularisation mais en générale le rehaussement des ganglions est faible et homogène.
Le rehaussement des ganglions après injection de gadolinium par rapport a celui de la tumeur a été étudiés par des courbes, ces dernières sont similaires lorsqu’il s’agit de ganglions métastatiques [18,25]
Nécrose des ganglions ont été recensé chez 8 cas avec une hypodensité au sein de l’adénopathie témoignant de nécrose tumorale.
Selon El Bendadi W, Latib R, la présence d’une nécrose centrale donne une valeur prédictive positive de malignité. Il ne s’agit pas d’un critère formel de malignité, elle peut exister dans des pathologies bénignes comme par exemple la tuberculose.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE 
1-Extension ganglionnaire
1.1 Extension ganglionnaire des cancers de vessie
1.2 Extension ganglionnaire du cancer du rectum
1.3Extension ganglionnaire des cancers du col utérin
1.4Extension ganglionnaire des cancers de l’endomètre
1.5Extension ganglionnaire du cancer de l’ovaire
2-Impact de la stadification sur le pronostic et le traitement
2.1 Stadification
2.2Principes thérapeutiques
3- Critères de malignité à l’imagerie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL MATERIEL ET METHODES
1-Type d’étude
2-Cadre d’étude
3- Patients
3.1Critères d’inclusion
3.2 Les patients
4-Matériel
4.1 Appareillage IRM
4.2 Produit utilise
5- Méthodologie
5.1 Protocole d’examen
5.2 Paramètres étudiés
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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