Soutenance mémoire
Exploration des voies lacrymales
La stomie :
Nous préférons la technique de Striker, elle-même dérivant de la technique de Dupuy-Dutemps. Le sac est repéré grâce à une sonde canaliculaire, puis ouvert, le plus en arrière possible, selon une incision en U, en ménageant un lambeau à charnière postérieure. Le sac est ouvert en regard de l’abouchement du canal d’union pour éviter les trajets en baïonnette. La muqueuse nasale est incisée, le plus en avant possible, en suivant les bords antérieur, inférieur et postérieur de l’ostéotomie, libérant ainsi un lambeau à charnière antérieure (Figure 6) [11]. Si les lambeaux sont trop amples, la résection se fera aux dépens du lambeau nasal. Une anastomose des muqueuses nasale et lacrymale en un seul plan antérieur a été réalisée puis suspendue aux plans sous cutanés par suture (figure 7) [11, 28, 29, 30].L’intubation bi-canaliculo-nasale est systématique. Elle permet de calibrer la cicatrisation. Les sondes sont fixées et laissées en place 10 à 12 semaines [31,32]. La peau a été suturée en points séparés au vicryl 7/0.
DISCUSSION
Les modalités anesthésiques de la DCRS par voie externe ont suivi plusieurs phases, à l’origine, il y a près d’un siècle, l’anesthésie locale était une nécessité, l’anesthésie générale s’est ensuite imposée avec les progrès médicaux, puis l’anesthésie loco-régionale plus subtile associant ou non une neuroleptanalgésie s’est developpée. Notre étude entre dans le cadre de cette troisième phase avec deux facteurs clés : le premier est le vieillissement de la population qui doit nous amener à élargir les indications opératoires pour des patients de grands âges ; le deuxième est bien entendu la rigueur socioéconomique qui doit nous amener à alléger les procédures. Cette évolution ne peut, toutefois, se faire au détriment du confort et de la sécurité anesthésique et/ou d’un taux de succès des opérations moindre. La réalisation d’une anesthésie locale associée d’une neuroleptanalgésie dans le cadre de la chirurgie de DCRS par voie externe a déjà été décrite notamment par Hurwitz en 1996 [10]. Cependant, peu de travaux ont été publiés depuis et cette technique mérite d’être revisitée. Nous nous sommes donc ici intéressés à l’appréciation du patient et de l’opérateur.
Sexe: Dans notre travail, nous avons noté une prédominance féminine avec un sex ratio F/H de 3, ce qui est en accord avec ce qui a été rapporté dans d’autres séries (tableau IV, figure 17). En 2004, en Australie, Caesar et collaborateurs [33] ont réalisé une série de vingt dacryocystorhinostomies par voie externe sous anesthésie locale. Leur série a inclus 75% de patients de sexe féminin et 25% d’hommes, soit un sex ratio F /H de 3. En 2010, Chaume [34] a opéré sous anesthésie locale trente quatre patients dont vingt et une femme soit un sex ratio F/H de 3 /2. Les auteurs ont noté que l’obstruction du canal lacrymonasal est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme (rapport de 5 à 1) [35]; cette différence est probablement due à des configurations osseuses différentes entre les deux sexes, le canal lacrymonasal osseux étant plus petit et plus angulé chez les femmes avec un orifice supérieur ovalaire[35].
Age: La plupart des patients présentant des obstructions lacrymonasales dans notre étude sont d’âge avancé (41,80 ans, avec des extrêmes allant de 21 à 70 ans). Nos critères de sélection (l’âge avancé des patients, les malades présentant des tares cardiovasculaires et pulmonaires ou des affections chroniques notamment le diabète et l’hypertension artérielle et enfin les patients désirant se faire opérer sous anesthésie locale) ont orienté les patients fragiles vers l’anesthésie locale associée à la neuroleptanalgésie. La majorité des études réalisées auparavant ont porté sur des sujets âgés [33, 34, 36] (Tableau V , figure 18). Mc Nab et collaborateurs ont effectué depuis 1997 à 2000, cent quatre vingt trois dacryorhinostomies par voie externe dont 147 soit 76,5% sous anesthésie locale et sédation, les patients étaient âgés entre 24 et 84 ans avec une moyenne d’âge de 64 ans [36]. Caesar et al ont rapporté leur expérience sur une série de 20 patients âgés en moyenne de 57 ans (extrêmes de 48 à 76 ans) et tous opérés par DCRS externe sous anesthésie locale [33].
Dernièrement, en 2010, a Nancy, Chaume et al ont réalisé 46 interventions sous AL et sédation chez des patients âgés en moyenne de 71,5% +/- 8,3 ans (extrêmes de 56,5 à 87,4 ans) [34]. Dans cette étude, les critères de choix de ce type d’anesthésie ont été la présence d’un ou plusieurs antécédents généraux tels que l’hypertension artérielle, les problèmes cardiovasculaires (infarctus du myocarde, troubles du rythme, embolie pulmonaire, accident ischémique transitoire, stents, coronaropathies, valvulopathies cardiaques), les pathologies pulmonaires (asthme, dyspnée, bronchopathie chronique obstructive) et le diabète insulino et non insulinodépendant. Les auteurs ont écarté les reprises chirurgicales complexes, les traumatismes, les conditions cicatricielles ou inflammatoires locales (dacryocystite, ectasie du sac lacrymal), qui sont des facteurs limitants de l’anesthésie locale. Un protocole d’anesthésie locale a également été utilisé dans une population de jeunes patients [37]. Dans cette étude, les patients, tous de jeunes militaires âgés de 22.6 +/- 1,7 ans, étaient répartis en deux groupes. Le premier groupe bénéficiait d’une anesthésie générale et le second groupe d’une anesthésie locale et dont le but était d’évaluer si la chirurgie de DCRS par voie externe pouvait être aussi bien réalisée chez des patients plus jeunes avec les mêmes bénéfices que pour les patients âgés par rapport à l’anesthésie générale.
La sédation : Tous nos patients ont eu une sédation par administration intraveineuse de deus produits anesthésiques :
– Sufentanil (Sufenta ®) : à ladose de 1-1,5 pg/kg.
-Midazolam (l’Hypnovel®) : administré à la dose de 0,015-0,05 rng/kg.
Dans la littérature, des différences sur I’association d’une neuroleptanalgésie en complément de l’anesthésie locale ont également été retrouvées [37]. Seule l’équipe de Ciftci et al. [37] n’a jamais réalisé de neuroleptanalgésie. Sur une période de 8ans (1996-2004), les auteurs ont réalisé, sur de jeunes soldats, 182 DCRS par voie externe sous anesthésie générale (AG) soit 37,9% et 298 DCRS par voie externe sous anesthésie locale (AL) sans sédation soit 62,1% de l’ensemble des sujets opérés. Dans le second groupe opéré sous anesthésie locale, seulement deux patients ont nécéssité une infiltration supplémentaire d’anesthésiques locaux à cause de la douleur, le reste des patients ont ressenti une douleur minime au moment de l’injection et le méchage nasal mais ont trouvé la douleur supportable et aucun patient n’a préféré se faire opérer sous anesthésie générale si une autre DCRS serait envisagée. Malgré ces résultats satisfaisants dans la littérature, nous considérons peu envisageable de ne pas sédater les patients car cela semble apporter un meilleur confort durant l’intervention (une intervention chirurgicale étant toujours vécue comme un stress).
Par ailleurs, les autres équipes ont toujours sédaté leurs patients lorsqu’elles réalisaient une anesthésie locale [33, 34, 36, 39, 40, 42]. Nous avons également remarqué que cette sédation potentialisait l’anesthésie locale par ses effets anxiolytiques et par ses effets sédatifs grâce aux dérivés morphiniques. Produits anesthésiques : Nous avons utilisé la xylocaine (lidocaine 2%) avec 1 :100 000 epinephrine pour l’infiltration nerveuse avec méchage de la narine à la lidocaïne 5 % naphazolinée. Nos résultats sur le plan analgésique et hémostatique étaient excellents. Meyer a comparé la tamponade nasale par cocaine à la lidocaine avec oxymetazoline en spray nasal, le niveau de confort des patients était similaire avec plus d’effets secondaires chez le groupe avec cocaine (épistaxis) ce qui suggère de préférer l’utilisation d’une tamponnade nasale par lidocaine [43].
En effet, plusieurs auteurs ont rapporté des problèmes avec l’usage de la cocaine. Meyers EF [44], a rapporté le cas d’un patient de 32 ans qui a reçu 5 ml de cocaine 10% en spray nasal, sa tension arterielle en peropératoire est passée de 120/80 à 149/90, la fréquence cardiaque de 72 à150 bpm. Une administration de propanolol a permis de poursuivre le geste chirurgical jusqu’à la fin. Le deuxième cas est celui d’un enfant de 8 ans chez qui une dose de cocaine à 10% additionnée de 5ml de phenylephrine 2,5% en nasal a entrainé une hypertension artérielle sévère, tachycardie et fibrillation ventriculaire. Le patient a pu être sauvé. El-Din and Mostapha [45], ont rapporté le cas d’une hypertension arterielle sévère chez une femme de 82 ans, 42 Kg, opérée sous anesthésie générale. La dose maximale de cocaine est estimée à 3mg/kg soit 200 mg pour un adulte de 70 Kg mais des effets secondaires systémiques peuvent être observés avec de petites doses [44]. A la lumière de ces résultats, McNab et Caesar ont utilisé la lidocaine et la bupivacaine avec tamponade nasale par la cocaine. La dose utilisée était de 2ml de cocaine à 5% , avec essorage de la compresse avant la tamponnade, permettant ainsi de réduire la dose de moitié. Aucun effet secondaire n’a été noté.
Ce protocole anesthésique, associé à des moyens hémostatiques adéquats, ont permis de réduire considérablement le taux de saignement (4,5 ml) et d’améliorer le confort des patients [33]. Kratky et al ont décrit leur expérience avec l’anesthésie locorégionale utilisant la lidocaine 2% avec epinephrine 1 : 1OO OOO et sans cocaine, ils n’ont rapporté aucune complication post-opératoire ni saignement per-opératoire excessif [40]. L’utilisation de ces produits anesthésiques semble donner de bons résultats, leur effet débute après 5 min du moment de l’injection et dure une heure environ [7]. Hostal et al suggèrent que l’utilisation d’une tamponnade par la lidocaine 3% et oxymetazoline, procurerait une bonne analgésie et vasoconstriction [46]. Ciftci et al ont utilisé une tamponnade nasale par de le lidocaine 3% avec 1 :100 000 epinephrine chez tous les patients, aussi bien ceux opérés sous anesthésie générale que sous locale. Le niveau d’analgésie des malades était bon, et le taux de saignement en per et post opératoire était réduit [37]. Récemment, Chaume et al ont utilisé un mélange de lidocaïne 2% non adrénalinée (XylocaïneB 2% non adrénalinée) et de bupivacaine pour l’injection au niveau des sites infratrochléaire, supratrochléaire et orbitaire avec un méchage de la narine à la lidocaïne 5 % naphazolinée. Seulement 3 patients sur 34 ont nécessité une anesthésie supplémentaire pour maitriser la douleur per-opératoire [34].
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. PATIENTS
II. METHODES
1. Exploration des voies lacrymales
2. Protocole anesthésique
2.1. Sédation
2.2. Anesthésie locale
3. Technique chirurgicale de la DCR par voie externe
4. Fiche de recueil d’information
III. ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
I. CARACTÉRISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET CLINIQUES DES PATIENTS
1. Sexe
2. Age
3. Antécédents
4. Signes cliniques d’appel
5. Exploration des voies lacrymales
6. Examen ORL
II. EVALUATION DE L’ANESTHESIE LOCALE PAR LE PATIENT
1. Douleur per-opératoire
2. Confort per-opératoire
3. Douleur postopératoire
4. Confort postopératoire
5. Nausées et vomissements post opératoire
III. EVALUATION DE L’ANESTHESIE LOCALE PAR LE CHIRURGIEN
1. Durée de l’intervention
2. Quantité du saignement per-opératoire
3. Saignement postopératoire
4. Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. Sexe
2. Age
II. Protocole anesthésique
III. Evaluation de la douleur et le confort en per-opératoire
IV. Quantité du saignement en per et post-opératoire
1. Saignement per-opératoire
2. Epistaxis post-opératoire
V. Evaluation de la durée de l’intervention
VI. Complications et effets indésirables
1. Douleur en postopératoire
2. Nausées et vomissements postopératoires
VII. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION
ANNEXES
I. ANATOMIE PHYSIOLOGIQUE ET TOPOGRAPHIQUE DES VOIES LACRYMALES
1. Les points lacrymaux
2. Les canalicules palpébraux et le canalicule commun
3. Le sac lacrymal
4. Le canal ou conduit Iacrymonasal
II. INNERVATION DES VOIES LACRYMALES EXCRETRICES
1. Le nerf trijumeau
2. Le nerf ophtalmique de Willis
3. L’innervation des voies lacrymales
3.1. Le nerf infratrochléaire
a. Trajet du nerf nasociliaire
b. Trajet du nerf infratrochléaire
3.2. Le nerf ethmoïdal antérieur
3.3. Le nerf supra trochléaire
a. Trajet du nerf frontal
b. Trajet du nerf supratrochléaire
3.4. Le nerf infra orbitaire
a. Trajet du nerf maxillaire supérieur
b. Trajet du nerf infraorbitaire
III. PRODUITS UTILISES EN ANESTHESIE LOCOREGIONALE
1. Mécanisme d’action général
2. Molécules principales
3. Précisions sur la lidocaine
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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