Soutenance mémoire
Les paramètres contribuant à la fracture instrumentale
Les causes des fractures des instruments de mise en forme canalaire sont complexes et multifactorielles (7). C’est souvent le cumul de plusieurs paramètres qui conduit à la FI et on distingue :
– des paramètres relatifs à l’instrumentation,
– des paramètres relatifs à l’anatomie canalaire,
– des paramètres relatifs à l’expérience du praticien et sa capacité à suivre le protocole d’utilisation (17).
Le nombre d’utilisations
Le nombre d’utilisations d’un instrument est un paramètre de contrôle important pour prévenir la FI car elle est directement liée à des défauts de surface préexistants ou générés pendant l’instrumentation. Dès qu’une micro fêlure apparaît, des débris dentinaires peuvent s’y loger et fragiliser l’instrument (19). Les défauts ne sont pas décelables à l’œil nu et le nombre maximal d’utilisations des limes en NiTi ne fait l’objet d’aucun consensus (4)(16). Recommandées par les fabricants pour être à usage unique, elles sont fréquemment stérilisées et réutilisées de 1 à 27 fois, avec une moyenne de 11 canaux (19). L’avantage de l’usage unique a été préconisé par Arens et al. en 2003 pour une sécurisation absolue du soin (8). Ils ont mis en évidence que des défauts pouvaient survenir même sur des limes neuves utilisées par des endodontistes expérimentés. Cette préconisation a été reprise par Shen et al. en 2009 pour réduire la fatigue instrumentale et la possibilité de contamination croisée (8). En Angleterre le gouvernement recommande l’usage unique des instruments endodontiques depuis le 19 avril 2007 (20). Dans tout le reste de l’Europe le nombre d’utilisations d’une lime reste au ressenti de l’opérateur. Certains fabricants qui recommandent explicitement l’usage unique ont mis au point un système pour limiter la réutilisation des instruments. Pour exemple, les instruments Wave One® (Dentsply, Maillefer) et Reciproc® (VDW) possèdent sur leur mandrin une bague qui gonfle au cours de la stérilisation bloquant leur réutilisation (4).
Paramètres relatifs à l’anatomie canalaire
Fusion de canaux, courbure canalaire, double courbure, division canalaire sont autant de variations pouvant favoriser une fracture. Le tiers apical en particulier peut être très tortueux avec une courbure vive pouvant être responsable de surcharge de torsion (28). Plus de FI surviennent dans les canaux courbes que dans les droits (34)(35) et la fracture intervient généralement au niveau du point de plus grande courbure canalaire, dans la zone où le rayon de courbure est le plus petit (34). La présence de débris dentinaires ajoute un stress supplémentaire à l’instrument favorisant la FI (34). La longueur du canal est directement proportionnelle à la surface de contact dentinaire avec l’instrument en rotation. Quand la longueur du canal augmente, l’aire de contact entre dentine et instrument est plus importante et le risque de fracture de fatigue augmente (28).
Pratique endodontique et expérience de la FI
L’ensemble des étudiants interrogés avaient déjà réalisé un ou plusieurs traitements endodontiques et étaient donc susceptibles d’avoir été confronté à une FI. Le taux de prévalence des FI dans la littérature est relativement faible (1 % pour les instruments rotatifs et 1,6 % pour les instruments manuels (7)) et à ce stade de leur formation les étudiants ont réalisé peu de traitements endodontiques. Notre enquête montre cependant que la FI n’est pas un évènement anecdotique dans l’apprentissage de l’endodontie puisqu’elle concerne près d’un étudiant sur trois en 5ème année et plus d’un étudiant sur deux en 6ème année. Cette augmentation de la proportion des étudiants concernés entre la 5ème et la 6ème année pourrait être expliquée par le plus grand nombre de traitements endodontiques réalisés et donc à prendre en compte comme une augmentation mathématique du risque de fracturer un instrument. Le sexe n’est pas apparu comme étant un facteur déterminant de la FI. Dans notre enquête, les instruments majoritairement fracturés par les étudiants sont les instruments utilisés en réciprocité et les instruments de thermocompaction utilisés au moment de l’obturation. Concernant les FI des instruments utilisés en réciprocité, cela peut être expliqué par deux facteurs intriqués :
– dans cette enquête le pourcentage de FI est plus important pour les traitements initiaux que pour les retraitements,
– au centre de soins de Marseille les instruments de mise en forme les plus fréquemment utilisés en traitement initial sont les instruments utilisés en réciprocité.
Cependant, ce sont des instruments pour lesquels la littérature décrit des taux de fracture extrêmement faibles (26)(30) , il convient donc de s’interroger sur les raisons de la forte prévalence de FI de ces instruments au sein de notre population (1 étudiant sur 4). La littérature fait état d’un taux supérieur de FI avec des opérateurs inexpérimentés et de l’importance de l’entraînement préclinique pour prévenir la FI (16)(36)(37). Actuellement les étudiants ne bénéficient que d’une seule séance d’entrainement préclinique à la manipulation des instruments utilisés en réciprocité. Cela pourrait être un des facteurs favorisant l’occurrence des fractures et il semble nécessaire de renforcer cet enseignement préclinique. Une autre hypothèse pourrait être le fait que les instruments utilisés en réciprocité, réputés peu susceptibles à la FI, soient utilisés avec moins de précautions que les instruments utilisés en rotation continue. Il est indéniable que tout système de mise en forme endodontique demande une courbe d’apprentissage. Cependant, il existe des recommandations et des règles de bonne pratique en endodontie qui pourraient permettre de réduire le risque de FI. Parmi elles : le nettoyage des spires des instruments et le contrôle visuel des déformations au cours de la mise en forme (7)(16)(28). Notre enquête montre qu’au cours de la mise en forme canalaire les étudiants ont plus pour habitude de nettoyer les spires des instruments mécanisés à l’aide d’une compresse que de les contrôler visuellement. Pourtant, la visualisation de déformations pourrait permettre d’anticiper des FI. Par ailleurs, cette étude montre que les étudiants qui déclarent avoir fait l’expérience de la FI nettoient significativement moins souvent les spires de leurs instruments au cours de l’utilisation (p=0,003). Cela tendrait à confirmer le rôle protecteur vis-à-vis de la FI du nettoyage systématique des spires à l’aide d’une compresse. Parmi les étudiants ayant fait l’expérience de la FI, 40 % ont déjà fracturé un instrument de thermocompaction au cours de l’obturation. Il convient de préciser qu’il s’agit de la méthode d’obturation systématiquement recommandée pour les étudiants de Marseille. Ce type de fracture est généralement assez facilement résolu par le retrait immédiat de la partie instrumentale fracturée tant que la gutta-percha est « ramollie ». En cas d’impossibilité de retirer le fragment d’instrument, sa présence peut compliquer la mise en place d’un ancrage canalaire, mais est généralement sans incidence sur le pronostic clinique. Enfin, les FI peuvent avoir un impact négatif sur le pronostic du traitement endodontique. Dans le cadre de notre étude, seuls 2,5 % des étudiants déclarent une décision d’extraction suite à une FI. Ce pourcentage est cependant à manier avec précaution car les échecs endodontiques peuvent se manifester à distance de l’acte. Il se peut donc que l’on ne dispose pas du recul clinique suffisant pour évaluer dans le temps la réussite ou l’échec du traitement.
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Table des matières
Introduction
1. Rappels sur les fractures instrumentales
1.1. Prévalence et incidence de la fracture instrumentale en endodontie
1.2. Aspect clinique de la fracture instrumentale en endodontie
2. La gestion de la fracture instrumentale
3. La prévention de la fracture instrumentale
4. Aspect juridique de la fracture instrumentale en endodontie
Matériel et Méthodes
Résultats
1. Renseignements généraux
2. Pratique endodontique
3. Expérience de la FI en endodontie
3.1. Aspect pratique
3.2. Communication autour de la FI
4. Perception de la FI
Discussion
1. Pratique endodontique et expérience de la FI
2. Ressenti des étudiants vis-à-vis de l’endodontie et de la FI
3. La communication avec le patient
4. Limites de l’étude et perspectives
Conclusion
Bibliographie
Annexes
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