Soutenance mémoire
Exercices pratiques sur les antibactériens
Notions fondamentales sur les différentes molécules antibactériennes et leur prescription
Nous rappelons qu’il s’agit d’une présentation très résumée, nous l’associons à des références bibliographiques documentées. Compte tenu des résultats de l’enquête, nous insistons plus particulièrement sur la toxicité des molécules antibactériennes.Dans le traitement des infections, il est important que la molécule antibactérienne utilisée atteigne rapidement le lieu de l’infection et qu’elle y soit maintenue pendant une durée et à une concentration adéquate.La concentration moléculaire atteinte sur le lieu de l’infection dépend de la dose d’antibactérien utilisée, de la voie d’administration, et de la capacité de la molécule à atteindre le tissu infecté.Cette dernière varie en fonction du pH de l’organisme et de l’état d’ionisation de la molécule antibactérienne. Mis à part les composés de très faible poids moléculaire, qui peuvent traverser passivement les pores membranaires des cellules, seules les molécules non ionisées et suffisamment liposolubles peuvent traverser les membranes cellulaire, passer dans la circulation systémique voire même atteindre l’intérieur des cellules .La constante d’équilibre de dissociation dans l’eau d’une molécule est appelée constante d’acidité et est définie par le pKa.Pour une molécule antibactérienne acide (pKa < 7) : si le pH de l’organisme est supérieur au pKa, la molécule sera essentiellement sous forme ionisée et ne pourra donc pas traverser les membranes cellulaires. Elles seront actives uniquement sur les bactéries extracellulaires.Pour une molécule antibactérienne basique (pKa > 7) : si le pH de l’organisme est inférieur au pKa, la molécule sera essentiellement sous forme ionisée. .Pour rappel : le pH sanguin est d’environ 7,4 chez les carnivores domestiques. Le pH de l’estomac est inférieur à 1. Le pH intestinal est légèrement supérieur à 7. Le pH intracellulaire est d’environ 7.
Les composés basiques faibles (ou neutres) et à forme non ionisée (fni) liposolubles ont une distribution de type intracellulaire.Les composés basiques faibles à fni hydrosoluble et les composés acides faibles ont une distribution de type extracellulaire.Dans cette partie, nous allons rappeler succinctement les propriétés des familles antibactériennes utilisées lors d’infection des carnivores domestiques ; nous insisterons sur la toxicité des différentes molécules antibactériennes.
Propriétés des molécules antibactériennes utilisées actuellement chez les carnivores domestiques
Les Beta-Lactamines
• Définition et classification :
Antibiotiques antibactériens, naturels ou semi-synthétiques, caractérisés sur le plan chimique par la présence d’un noyau β-lactame.
Classification en 3 grandes familles :
• Pénicillines : Pénicilline G, Ampicilline et Amoxicilline (cf. figure 10) ;
• Céphalosporines : Céfalexine (1ère génération) céfovécine (3ème génération) ;
• Monobactames : non utilisées chez les carnivores domestiques.
• Pharmacocinétique :
• Pharmacodynamie :
Les Beta-lactamines sont bactéricides sur les bactéries en phase de multiplication par blocage de la biosynthèse de la paroi bactérienne.
Toutes les beta-lactamines ont un comportement dit « temps dépendant » vis-à-vis des bactéries Gram + et Gram -, c’est-à-dire qu’elles sont efficaces dans l’organisme si leur concentration dans le tissu infecté est maintenue pendant longtemps.
Cependant, lors d’infections à Escherichia coli, leur comportement est « concentration dépendant », c’est-à-dire que pour être efficace, le traitement doit procurer une succession de fortes concentrations d’antibiotiques dans le foyer infectieux pendant des durées brèves.
Tableau 3 : Spectre d’action des molécules antibactériennes de la famille des Beta-Lactamines
• Effets indésirables:
La toxicité aiguë des beta-lactamines est très faible. Des réactions allergiques sont possibles et généralement bénignes, cependant des cas de chocs anaphylactiques aux pénicillines ont été mis en évidence, surtout chez l’homme, avec risque de collapsus cardio-vasculaire et œdème aigu pulmonaire et laryngé (1 mort pour 500 000 réactions allergiques).
Ces troubles peuvent apparaître lors d’administration générale ou locale de n’importe quelle pénicilline. L’origine de ces accidents est une sensibilisation préalable résultant le plus souvent de traitements antérieurs avec une pénicilline.
Ces accidents se traitent en général bien avec une administration de corticoïdes et d’anti-histaminiques.
Les beta-lactamines déséquilibrent la flore caecale Gram + des rongeurs, des lagomorphes et des équidés, entrainant une entérocolite dysentériforme mortelle. Elles constituent une contre-indication absolue chez ces espèces.
Les antibiotiques polypeptidiques
• Définition et classification :
Antibiotiques, soit produits par des Streptomyces, soit par des bactéries du genre bacillus. Ils sont composés d’acides aminés réunis en peptides, souvent cycliques.
Principales molécules utilisées en thérapeutique des carnivores domestiques :
• Polymyxine B ;
• Colistine (= polymyxine E) cf. figure 12.
• Pharmacocinétique :
Figure 12 : Structure de la colistine et propriétés en découlant
Poids moléculaire élevé et fni hydrosoluble
résorption digestive quasiment nulle après
administration orale. Par voie parentérale :
distribution extracellulaire.
L’élimination est essentiellement urinaire après administration parentérale.
• Pharmacodynamie :
Les antibiotiques polypeptidiques sont bactéricides sur les bactéries au repos et en phase de croissance par dénaturation des membranes bactériennes.
• Effets indésirables :
Les antibiotiques polypeptidiques sont, de tous les antibiotiques utilisés en thérapeutique, ceux dont la toxicité par voie générale est la plus forte. La colistine est la moins toxique des polymyxines.
Néphrotoxicité :
Des néphrites tubulo-interstitielles sont observées lors de traitements prolongés aux polymyxines, même aux doses normales.
Blocage neuro-musculaire :
A fortes doses, un blocage neuromusculaire peut induire des dyspnées mortelles par paralysie respiratoire. Ce risque est à redouter lors d’anesthésie générale d’animaux traités aux polymyxines B. Dans les cas les plus bénins, les animaux peuvent présenter une léthargie [17].
Des veaux traités avec 5 mg/kg IM de polymyxine B ont développé une léthargie et une apathie 2 à 4 heures après l’injection, et un faible nombre d’entre eux ont présenté une ataxie importante. A la dose de 5 mg/kg, la polymyxine B est également hautement néphrotoxique.
Une nouvelle formulation de sulfate de colistine en utilisation intramusculaire, n’a montré que peu d’effets secondaires chez les souris, les lapins et les cochons.
Les Aminosides
• Définition et classification :
Antibiotiques extraits de milieux de culture de diverses espèces de micro-organismes de la famille des Actinomycétacés (Streptomyces ou micro-monospora), ou obtenus par semi-synthèse.
De nature hétérosidique, ils associent une aglycone azotée (dérivée de l’inositol) à des oses généralement aminés.
Principales molécules utilisées en thérapeutique des carnivores domestiques :
• Dihydrostreptomicine, Kanamycine, Néomycine et Framycétine : Aminosides naturels de 1ère génération ;
• Gentamicine (cf. figure 13) et Spectinomycine : Aminosides naturels de 2nde génération.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : Enquête auprès des vétérinaires sur l’antibiothérapie chez les carnivores domestiques
1.1- Méthodologie
1.2- Résultats
1.2.1- Profils des vétérinaires ayant répondu au questionnaire
1.2.2- L’acquisition des connaissances sur les antibactériens
1.2.3- Les prescriptions quotidiennes des vétérinaires canins en France
1.2.4- La connaissance de la toxicité des molécules :
1.2.5- La prescription hors AMM
1.3- Conclusion et discussion des résultats de l’enquête :
Deuxième partie : Notions fondamentales sur les différentes molécules antibactériennes et leur prescription
2.1- Propriétés des molécules antibactériennes utilisées actuellement chez les carnivores domestiques
2.1.1- Les Beta-Lactamines
2.1.2- Les antibiotiques polypeptidiques
2.1.3- Les Aminosides
2.1.4- Les Macrolides et dérivés
2.1.5- Les tétracyclines
2.1.6- Les phénicolés
2.1.7- Les Sulfamides
2.1.8- Les Quinolones
2.1.9- Les Nitroimidazolés
2.2- Usage thérapeutique des molécules antibactériennes lors d’infection des carnivores domestiques.
2.3- Le principe de la « cascade » et la rédaction d’une ordonnance
2.3.1- La cascade de prescription selon l’article L.5143-4 du CSP :
2.3.2- Les bonnes pratiques de rédaction des ordonnances
Troisième partie : Exercices pratiques sur les antibactériens
3.1- Questionnaires d’auto-évaluation sur les Beta-Lactamines, réponses en annexe 2.
3.2- Questionnaires d’auto-évaluation sur les antibiotiques polypeptidiques, réponses en annexe 3
3.3- Questionnaires d’auto-évaluation sur les aminosides, réponses en annexe 4
3.4- Questionnaires d’auto-évaluation sur les macrolides et les lincosamides, réponses en annexe 5.
3.5- Questionnaires d’auto-évaluation sur les tétracyclines, réponses en annexe 6
3.6- Questionnaires d’auto-évaluation sur les phénicolés, réponses en annexe 7
3.7- Questionnaires d’auto-évaluation sur les sulfamides, réponses en annexe 8
3.8- Questionnaires d’auto-évaluation sur les quinolones, réponses en annexe 9
3.9- Questionnaires d’auto-évaluation sur les nitroimidazolés, réponses en annexe 10
3.10- Exercices de prescription concernant les antibiotiques
3.10.1- Cas n°1 : Surinfection après une réduction chirurgicale de hernie périnéale chez un coton de tuléar
3.10.2- Cas n° 2 : Infection urinaire persistante chez un chien loup tchèque
3.10.3- Cas n° 3 : épanchement abdominal septique sur un chat de 3 ans
3.10.4- Cas n° 4 : otite chronique chez un chien de 8 ans
3.10.5- Cas n° 5 : Bronchite chronique chez un chien de 12 ans
3.11- Conclusion des exercices (310 points maximum)
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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