Examen clinique et tests posturaux en occlusodontologie

Les relations entre l’occlusion et la posture présentent un intérêt grandissant pour l’ensemble des chirurgiens-dentistes. Pourtant, une certaine confusion règne encore, entretenue par la diversité des approches thérapeutiques proposées et la faible valeur méthodologique de la plupart des études scientifiques publiées. (1) Il est pertinent aujourd’hui de penser à un éventuel trouble postural lorsque nous prenons en charge une pathologie odonto-gnathique en présence de troubles associés. A ceci s’ajoute, comme motivation, le fait que nous recevons de plus en plus de patients conscients de cette approche thérapeutique globale. Suivis et adressés par d’autres thérapeutes, ils sont dans l’attente de recevoir, de la part du chirurgien-dentiste, une prise en charge holistique de leur pathologie. En effet, ces patients présentent des signes cliniques ne se limitant pas à la sphère oro-faciale mais pouvant aussi impacter la posture.(2)

Il devient donc capital pour nous de connaître les liens musculaires, nerveux, et la dimension psychologique qui relient l’occlusion à la posture. Nous devons pouvoir orienter nos patients lorsque cela est nécessaire en travaillant avec de nombreux thérapeutes (ostéopathes, kinésithérapeutes, podologues, etc.) afin d’apporter une réponse et une prise en charge adaptées. (3) L’objectif de cette thèse, est de faire une synthèse des tests posturaux simples décrits dans la littérature, permettant de desceller un trouble postural. Cela permettra d’orienter le patient vers des spécialistes et d’intégrer la prise en charge manducatrice dans la prise en charge posturale.

La posture

La posture semble être une notion vague. Lorsque l’on cherche dans le dictionnaire, le Larousse nous en donne une définition simple : « Position du corps ou d’une de ses parties dans l’espace ». En effet, cela englobe beaucoup de situations : lorsque l’individu est assis, debout, allongé, en équilibre sur ces pieds. Par cette approche, la posture est statique. Cet équilibre finement rodé, auquel nous ne réfléchissons plus mais qui nous a valu de nombreuses années d’apprentissage, est en fait l’ajustement de nombreux réflexes neuromusculaires. L’objectif est de lutter, grâce à un équilibre et à de nombreux facteurs, contre la force gravitationnelle. Cette approche nous permet de réaliser que la posture est aussi dynamique.

La posturologie semble être une approche de la médecine relativement récente. Cela ne veut pas dire qu’il s’agisse d’une « nouvelle » médecine. Plutôt d’une médecine ne découpant plus artificiellement le corps humain en secteurs mais, au contraire, en réunissant les différentes parties du corps, comme c’est simplement le cas dans la réalité.

Historique

Nous pouvons retracer « l’histoire » de cette notion au travers de quelques dates et noms clefs. Début du XIXème siècle : Charles Bell, anatomiste et chirurgien écossais, fait partie des premiers scientifiques à s’interroger sur le maintien de l’homme debout. Bell s’était restreint à chercher un seul sens responsable de l’équilibre. Dans sa continuité, les auteurs de l’époque ont donc cherché d’autres raisons au maintien de l’équilibre.

1828 : Pierre Flourens propose le vestibule.

1845 : Longet inclut les muscles cervicaux.

1846 : Romberg propose l’œil comme organe jouant un rôle dans le maintien de l’équilibre.

1860 : Vierordt considéré comme le premier posturologue est le seul à penser que la posture est le résultat de plusieurs paramètres. Trop en avance sur son temps, il n’est pas entendu.

1860 : Heyd, cité par Vierordt parle du pied.

1890 : Vierordt fonde à Berlin la première école de posturologie.

1955 : le docteur Barron décrit l’importance des muscles occulomoteurs.

1950-1960 : Gagey, suite aux travaux sur les réactions d’équilibration, il développe la notion de Système Postural Fin, crée l’examen clinique postural et la posturologie.

1980 : Gagey crée l’association française de posturologie.

Le système postural

Chez tous les êtres vivants, le système postural comprend un système d’entrées composé de capteurs permettant de recueillir des informations, un système analyseur qui permet de traiter ces informations et un système de sortie correspondant à la posture elle-même, réalisée grâce au système musculaire.

Les entrées 

Le capteur oculaire
L’œil nous donne une double information : par la vision (via les récepteurs rétiniens) d’une part, par le système occulo-moteur d’autre part. La rétine périphérique, tapissée de nombreux bâtonnets, joue un rôle dans la détection des mouvements et de la vitesse des objets. La rétine centrale (maculaire), riche en cônes, joue un rôle dans l’évaluation des distances, des dimensions, des angles, ainsi que dans l’identification des formes, couleurs et textures.

Le système oculomoteur, via les muscles oculomoteurs, renseigne le cerveau sur la position de l’œil dans son orbite et permet la mobilité de l’organe visuel. La simple fermeture des yeux détériore le système postural de façon très significative.

Le système vestibulaire
Ce capteur est situé dans l’oreille interne. Il joue un rôle important dans l’équilibration de l’individu et dans son appréciation du mouvement. (10) Les Canaux semi-circulaires, au nombre de 6 par leur disposition tridimensionnelle et orthogonale, permettent une accélération angulaire du mouvement (variation temporelle de la vitesse angulaire). C’est ce qui permet de garder l’équilibre, lorsque la tête effectue des mouvements de rotation. Le système otolitique utrico-sacculaire informe le cerveau sur l’inclinaison de la tête par rapport à la verticale et sur l’accélération linéaire des mouvements. Ce qui permet de détecter un mouvement et de garder l’équilibre, en absence de rotation de la tête. Grâce à une connexion entre les noyaux vestibulaires et les muscles oculomoteurs, le réflexe occulo-céphalogyre permet d’équilibrer en continu la position de la tête dans l’espace. Par exemple : une rotation horizontale de la tête génère une déviation conjuguée des yeux dans le sens opposé.

Le capteur proprioceptif
La proprioception est l’ensemble des informations nerveuses transmises au cerveau qui proviennent des récepteurs situés au niveau des muscles, des tendons, des articulations, des ligaments, de la peau et des fascias. L’ensemble de ces récepteurs permet de rendre compte de la position de notre corps dans l’espace mais également d’apprécier la résistance contre laquelle nous faisons un mouvement. Nous pouvons citer comme capteurs principaux :

– Le fuseau neuromusculaire : il s’agit de récepteurs sensoriels situés au niveau des fibres neuromusculaires. Ils sont organisés en réseau multidirectionnel et leurs informations sont reliées afin, d’informer en permanence le système nerveux central sur la longueur et la vitesse d’étirement du muscle.
– L’organe tendineux de Golgi : c’est un récepteur sensoriel proprioceptif situé dans les tendons des muscles squelettiques. Ces récepteurs sont spécifiquement sensibles à la tension du tendon et informent donc du degré de force musculaire mis en place.
– Le corpuscule de Ruffini et Pacini : il s’agit de mécanorécepteurs, encapsulés sous cutané et des articulations. Ils détectent les variations de mouvement et de pression. Ils renseignent sur l’ouverture des articulations, la direction et l’amplitude des mouvements articulaires.

Le capteur podal
Le pied permet lui aussi de nous situer par rapport à notre environnement. Il nous informe de la position que l’on a par rapport au sol. Grâce à des capteurs de pression situés sur la surface plantaire et des capteurs d’étirement des muscles de la cheville et du pied. Il y a deux types de capteurs : extéroceptifs et proprioceptifs.

Capteurs extéroceptifs : on les retrouve au niveau de la peau. Ce sont les capteurs de pression (barocepteurs), les cellules de Piaccini et de Golgi. L’hypoderme en est très riche.

Capteurs proprioceptifs : ils sont au nombre de trois.

Corpuscule de Ruffini et Paccini capsulaires et ligamentaires informent sur l’angulation, la vitesse et la direction du mouvement articulaire. Les fuseaux neuromusculaires agissent comme des tensiomètres et stimulent l’activité musculaire. Les organes tendineux de Golgi agissent comme des disjoncteurs électriques.

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Table des matières

I Introduction
1) La posture
2) Historique
II Le système postural
1) Les entrées
Le capteur oculaire
Le système vestibulaire
Le capteur proprioceptif
Le capteur podal
L’appareil manducateur
2) La posture « idéale »
Muscles posturaux
3) Perturbateurs du système postural
L’appareil manducateur
Influence du bruxisme sur la posture et l’oculogyrie
Déglutition atypique
Classe d’Angle et conséquence posturale
Béance occlusale et cervicalgie
III L’examen clinique
1) Examen clinique buccal
Examen de l’OIM
Examen des surplombs et recouvrements / concordance des arcades
Facettes d’usures
Courbes occlusales
Cinématique mandibulaire
Examen de l’ATM
2) Palpations musculaires et articulaires
Palpation des masséters
Palpation des temporaux
Ptérygoïdiens médians
Digastriques
Sterno-cleïdo-mastoïdiens (SCM)
Trapèzes
3) L’examen postural
Test de rotation cervicale
Test de Fukuda
Test de Romberg
Test des pouces de Basani ou test des pouces montants
Test longueur des bras
Synthèse clinique
IV Conclusion
Table des figures
Bibliographie

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