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EMBRYOLOGIE DE L’URETRE DE LA FEMME (2)
Pendant la vie intra-utérine, les appareils urinaires et génitaux se développent tous deux à partir d’une crête mésodermique commune, le long de la paroi abdominale postérieure ; et leurs canaux excréteurs s’abouchent dans une même cavité : Le Cloaque.
La voie excrétrice se développe à partir du bourgeon urétéral ou diverticule métanéphrotique, au niveau de l’extrémité inférieure du canal mésonéphrique ou canal de Wolff.
Entre la 4e et la 7esemaine, le cloaque se cloisonne pour donner le canal ano-rectal, et le sinus urogénital qui donnera naissance plus tard à l’appareil urinaire. Ce sinus peut être subdivisé en trois parties, en raison de la position des canaux mésonéphriques : supérieure ou urinaire ou canal vesico-urinaire ; moyenne ou pelvienne ; et inférieure ou génitale.
Chez la femme, les extrémités caudales des canaux mésonéphriques dégénèrent ; mais ces derniers vont donner naissance au trigone tandis que l’épithélium de l’urètre dérivent du canal vesico-urétral donc d’origine entoblastique.
Donc la vessie et l’urètre chez la femme proviennent du canal vesico-uretral, et la partie génitale donne naissance au vestibule et au vagin.
L’anatomie normale de l’urètre chez la femme
L’urètre est un canal excréteur unique, de l’appareil urinaire ; il débute au niveau du Col vésical et se termine par l’Ostium externe au niveau du meat urétral. C’est un canal mesurant environ 30 à 40 mm de longueur, et 7 mm de diamètre, mais pendant sa phase de continence des urines la lumière est virtuelle, à l’intérieur de ce canal on retrouve des plis longitudinaux appelés Crêtes urétrales. Il est oblique vers le bas et en avant, formant avec la verticale un angle de 30°, et il est par ailleurs concave vers l’avant.
L’urètre chez la femme peut être divisé en deux segments, permettant ainsi une localisation précise des lésions donc une classification topographique de ces derniers ; les segments inférieur et supérieur :
L’urètre pelvien constitué par l’urètre postérieur ou proximal, il est situé au-dessus ou en arrière de l’aponévrose moyenne du périnée, autrement dénommée Diaphragme uro-génital. Il répond en avant au plexus veineux retro pubien, en arrière, au vagin dont il est séparé par un tissu conjonctif dense : la cloison uretro-vaginal ou appelé également le septum uretro-vaginal. Latéralement, il est en rapport avec le plexus veineux vésical et avec les bords internes des muscles pubo-vaginaux. L’urètre périnéal, avec l’urètre antérieur ou distal, situé au-dessous ou en avant de l’aponévrose moyenne du périnée, en rapport en avant avec le plexus veineux intermédiaire du clitoris ; en arrière avec le vagin, auquel il est uni par le septum uretro-vaginal qui est ici très dense et latéralement avec les glandes para-urétrales, aux bulbes vestibulaires et aux racines de corps caverneux.
Histologie de l’urètre de la femme
La paroi de l’urètre mesure environ 3 à 4mm et est constituée de plusieurs couches histologiques, de dedans en dehors:
-La Muqueuse constituée de trois différents types d’épithéliums selon la portion considérée : Au niveau de l’urètre antérieur, elle est constituée d’un épithélium de type pavimenteux stratifié non kératinisé ; tandis qu’au niveau de l’urètre moyen, il est de type cylindrique stratifié. Enfin pour l’urètre postérieur, la muqueuse est faite d’un épithélium transitionnel ou Urothélium.
L’aspect histologique de ces revêtements peut se modifier selon les changements des conditions physiques que la muqueuse aurait subit.
-La Sous-muqueuse avec une mince couche de tissu contenant un plexus veineux riche susceptible de se vider quand la pression urétérale augmente ou que les fibres musculaires urétérales se contractent.
-La Musculeuse prolongeant la musculature lisse de la vessie, elle est constituée de fibres longitudinales internes et circulaires externes ; ce qui explique la fonction sphinctérienne de l’urètre.
Les glandes urétrales et para-urétrales sont situées au contact même de la paroi de l’urètre ; elles se drainent par deux canaux qui s’ouvrent de part et d’autre du méat urétral.
Mecanisme de la miction
La miction se définit comme l’ensemble des phénomènes permettant l’évacuation des urines contenues dans la vessie, quand la pression exercée par les urines sur la paroi vésicale est assez élevée.
Physiologiquement, on a au niveau du col vésical deux systèmes intervenant dans la continence et la miction :
-Un système constricteur formé par fibres circulaires moyennes du Detrusor au niveau de l’orifice vesico-uretral interne, réalisant une traction vers l’avant. La tonicité de l’anse du detrusor collabe l’orifice du col.
-Un système dilatateur formé par les faisceaux longitudinaux antérieur et postérieur.
Lors de la continence passive, le tonus des muscles circulaires ferme le col vésical en créant une angulation vésico-uretrale. L’urètre est collabé par la tonicité de sa musculature lisse et la pression urétrale croit à mesure que la réplétion vésicale augmente.
Au cours de la miction, la contraction du Detrusor augmente la pression intra vésicale. Et sous l’effet de la tension des fibres longitudinales, l’axe de l’angle vesico-uretral se modifie pour se rapprocher de celui de l’urètre. En même temps les fibres longitudinales du trigone facilitent l’ouverture de l’angle vesico-uretral. Finalement l’activité tonique du sphincter strié s’arrête ; et il en résulte une chute de la pression urétrale et une expulsion de l’urine par inversion de la pression. Plusieurs systèmes interviennent dans la commande et le phénomène de la miction ; les récepteurs sont situés au niveau des différents composants de la paroi de l’urètre et de la vessie, et les informations seront transmises à la corne postérieure de la moelle sacrée, par les nerfs pelviens et parasympathiques.
Tous les éléments intervenant dans le mécanisme de la miction ont une innervation propre ce qui rend les commandes de la miction plus ou moins complexes. Le detrusor a une innervation parasympathique, mais aussi sympathique dont l’effet est moindre ; le centre parasympathique est situé au niveau de la moelle sacrée S3 et accessoirement S2 et S4, et l’influx passe par les nerfs pelviens et après passage dans le plexus hypogastrique inférieur ou pelvien.
Le col vésical est quant à lui innervé par le système sympathique dont le centre de commande se situe au niveau dans la moelle dorsolombaire de T1 à L2, et l’influx nerveux chemine par les ganglions latero-vertébraux, les nerfs hypogastriques, par le plexus hypogastrique supérieur pour se terminer enfin au niveau du plexus hypogastrique inférieur ou pelvien.
L’innervation de l’urètre est assurée par le Plexus hypogastrique inférieur ou pelvien. Et par le nerf pudendal pour le système sphinctérien.
Corrélation anatomo-clinique
Tumeur de l’urètre évoluant dans le contexte de tumeur urothélial. Il s’agit d’une tumeur vésicale multifocale, associée à des lésions de carcinome in situ diffus, en cas de localisation trigonale, étendue au col vésical il y a possibilité, de greffe tumorale ultérieure ou simultanée au niveau urétral (15).
Tumeurs de l’urètre restant après cystectomie totale, rendues exceptionnelles par la cysto-uréthrectomie totale systématique.
Les signes cliniques et para-cliniques
Les tumeurs malignes de l’urètre chez la femme se manifestent sous forme de Syndrome urinaire bâtard ; et même dans certains cas, elles restent longtemps asymptomatiques et ne seront découvertes fortuitement que lors des examens gynécologiques systématiques (17).
Signes cliniques (2) (13)
Le tableau clinique regroupe des signes directs, des signes périphériques et enfin des signes généraux.
Les signes directs sont faits de saignement, de troubles mictionnels, de troubles vulvo-vaginaux et parfois sous forme de masse vulvaire :
Le saignement : à type d’urètrorragie, est un signe inconstant qui se rencontre surtout dans les formes méatiques ou distales.
Les troubles mictionnels revêtent des aspects variables allant de la simple dysurie à la rétention aiguë d’urines, et sont de fréquence égale aux saignements.
Parfois s’observent des fuites urinaires soit à type d’incontinence urinaire due à l’infiltration de l’urètre et du sphincter, soit à type de fistule urinaire par fistule urétro-vaginale tumorale.
Les troubles gynécologiques, plus rares, sont faits de pertes vaginales séreuses ou sero-sanglantes, de douleurs périnéales, de prurit vulvaires et surtout de dyspareunies, conséquences de la présence de masse tumorale, de rétrécissements vaginaux, d’infections locales.
Une masse vulvaire peut être objectivée à l’examen physique de la filière pelvienne.
Les cancers antérieurs (ou uretro-vulvaires) se caractérisent par un bourgeonnement rouge parfois ulcéré, centré par le méat, il tend à s’extérioriser et à envahir la muqueuse juxta-méatique. Il possède des caractères de malignité, saignant facilement et friable au toucher.
Les cancers postérieurs sont perçus dans la paroi vaginale antérieure par le toucher vaginal, sous forme d’un épaississement induré dont les limites et la mobilité sont à caractériser.
Les signes périphériques sont surtout représentés par les Adénopathies ; il s’agit d’adénopathies inguinales, l’atteinte est bilatérale dans 1/3 des cas ; et les adénopathies inguinales palpables cliniquement lors du premier examen clinique se retrouvent dans 30 à 40% des cas.
Traitement des cancers de l’urètre de la femme
Dans l’etat actuel des connaissances sur cette pathologie, aucun consensus thérapeutique concernant le cancer de l’urètre chez la femme n’a pas encore été établi ; malgré l’existence de certaines approches thérapeutiques.
Dans la littérature, les différents protocoles thérapeutiques varient surtout selon le stade de classification des lésions.
Les buts thérapeutiques
La stratégie thérapeutique dans la cancer de l’urètre varie selon le stade de la maladie lors de sa découverte ; dans la majorité des cas elle n’est diagnostiquée que tardivement avec des extensions loco-regionales importantes.
Dans les cas diagnostiqués précocement, le traitement sera conservateur et visera surtout à éradiquer les lésions primaires et secondaires, mais aussi à éviter toutes possibilités de récidives ou d’extensions.
Dans le cas contraire, un traitement palliatif pourra être réalisé pour éviter d’autres complications liées au traitement mais aussi pour préserver une fonctionnalité acceptable de l’appareil urinaire.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-GENERALITES
II- EMBRYOLOGIE DE L’URETRE DE LA FEMME
III- L’URETRE NORMAL DE LA FEMME.
III 1- Anatomie normale de l’urètre de la femme
III 2- Histologie de l’urètre de la femme
III 3- Mécanisme de la miction
IV- LE CANCER DE L’URETRE CHEZ LA FEMME
IV 1- Epidémiologie
IV 1 1- Fréquence
IV 1 2- Propagation
IV 1 3- Facteurs de risque
IV 2- Anatomie pathologie
IV 2 1- Aspect morphologique.
IV 2 2- Aspect topographique
IV 2 3- Aspect évolutif
IV 2 4- Corrélation anatomo-clinique
IV 3- Signes cliniques et para-cliniques
IV 3 1- Les signes cliniques..
IV 3 2- Les examens para-cliniques
IV 4- Classifications
IV 5- Evolution naturelle des cancers de l’urètre de la femme
IV 5 1- Extension locale
IV 5 2- Extension régionale
IV 5 3- Extension générale
IV 6- Traitement des cancers de l’urètre de la femme.
IV 6 1- Buts thérapeutiques
IV 6 2- Les moyens thérapeutiques.
IV 6 3- Les indications thérapeutiques.
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
V- OBSERVATION NO 01.
VI- OBSERVATION NO 02
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII- EPIDEMIOLOGIE
VIII- PARTICULARITES
IX- DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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