EVOLUTION DU VTE AU COURS DU DV

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Mesure des volumes pulmonaires

La ré-aération des plages pulmonaires non aérées est ainsi devenu un enjeu thérapeutique, et la mesure des volumes pulmonaires a fait l’objet d’un intérêt croissant.
La méthode de référence pour une approche quantitative a longtemps été la méthode scannographique. Mais celle-ci présente l’inconvénient majeur, en plus d’être irradiante, de devoir transporter le patient à plusieurs reprises, n’autorisant que des mesures ponctuelles et exposant le patient à des risques importants liés au transport, notamment celui d’aggraver le dérecrutement alvéolaire induit par sa pathologie ! Ainsi cette technique a surtout été utilisée dans le cadre de protocoles de recherche.
Au lit du malade le gold standard a été représenté par l’analyse des courbes Pression/Volume ; qui permet de mesurer de manière précise le volume recruté par une manoeuvre thérapeutique telle que l’application de Pression Expiratoire Positive6 . Mais cette technique demande du temps et une certaine expertise, la rendant peu reproductible et utilisable en pratique quotidienne.

Technique de dilution à l’azote

A la recherche d’une méthode simple, quantitative, et disponible au lit du malade afin d’évaluer les volumes pulmonaires, plusieurs techniques de dilution de gaz ont vu le jour, utilisant par exemple la dilution de l’hélium8, puis plus récemment encore le lavage de l’azote.
Cette technique, installée en option sur un ventilateur de réanimation (CareScape 850, General Electrics) utilise une modification minime de la FI02 (10%) : la mesure de l’oxygène et du C02 permet de déduire la concentration d’azote en tenant compte de la diffusion des gaz dans l’alvéole9. La spirométrie et l’analyse des gaz, couplées à un penumotachygraphe associé à une ligne de prélèvement de gaz au niveau de la pièce en Y, permettent de calculer le volume de dilution de l’azote et d’en déduire la CRF par le calcul et la soustraction du Volume Courant. La mesure implique une vingtaine de cycles respiratoires et est représentée par la moyenne d’un point obtenu lors de l’augmentation de la FIO2 (Wash-out) et lors du retour à la FIO2 basale (Wash-in) A noter que lors du SDRA, comme le sujet est habituellement placé sous ventilation mécanique avec laquelle on applique une pression expiratoire positive (PEP), on préfèrera à la CRF le terme de volume pulmonaire de fin d’expiration ou Volume Télé Expiratoire (VTE), la mesure de la CRF impliquant elle une mesure réalisée à la pression atmosphérique, c’est-à-dire sans PEP.
La mesure de la CRF sur un modèle pulmonaire a montré que la technique de lavage à l’azote estimait le volume réel avec une précision de 103 %+/- 5% et avait une bonne reproductibilité chez des patients atteints de SDRA (biais moyen de -5 mL (-38 ; -9) entre 2 mesures .
Une équipe italienne a comparé l’évaluation du VTE par la technique de rinçage à l’azote à la technique de dilution de l’hélium et au scanner, considéré comme technique de référence à niveau de PEP constant chez des patients de réanimation atteints de SDRA. La technique de rinçage à l’azote était dans cette étude fortement corrélée aux volumes obtenus par le scanner (r2 = 0.89) ou par la technique de dilution à l’hélium (r2 = 0.82)10 .
La dilution à l’azote apparait ainsi comme une technique fiable et reproductible pour la mesure du Volume Télé Expiratoire au lit du patient.
Récemment, cette technique a permis de montrer de nouveau la diminution importante du VTE chez les patients ventilés atteints d’une pathologie pulmonaire, en comparaison avec d’autres patients ventilés indemnes de pathologie pulmonaire 11 .

Armes thérapeutiques au cours du SDRA

Les thérapeutiques mises en oeuvre au cours du SDRA ont un objectif difficile : assurer une oxygénation suffisante (en luttant notamment contre cette diminution des volumes pulmonaires), tout en limitant au maximum les effets délétères d’une ventilation trop agressive, responsable des VILI (VILI = Ventilatory Induced Lung Injury).
Figure 6 : Options thérapeutiques selon la gravité du SDRA selon la classification de Berlin (hors techniques extracorporelles)4
Parmi les thérapeutiques mises en oeuvre au cours du SDRA, certaines visent à limiter la réduction des volumes pulmonaires, communément appelée « dérecrutement alvéolaire ». L’application d’une PEP fait partie de ces thérapeutiques, et son effet sur les volumes pulmonaires a été largement étudiée.
Ainsi chez des patients présentant des critères de SDRA, l’équipe du Pr DELLAMONICA a retrouvé une augmentation significative du VTE induit par l’application d’une PEP élevée (15cmH20) en comparaison avec une première phase où la PEP appliquée était plus faible (5 cmH2O). En moyenne, l’application d’une PEP élevée induisait une augmentation de volume de 662mL, contre 170mL pour une PEP plus faible, mesurées par la technique de dilution à l’azote 6.

Les lésions induites par la ventilation mécanique (VILI)

On considère qu’une part de la mortalité du SDRA est attribuable aux VILI, qui sont la conséquence de l’application de forces mécaniques (pression, volume) sur un poumon lésé12. On distingue de manière grossière 2 mécanismes principaux impliqués dans le développement des VILI
– La surdistension induite par l’insufflation du volume courant et/ou l’application d’une PEP trop élevée, à l’origine d’une augmentation des pressions trans-pulmonaires, est classiquement jugée responsable de barotraumatisme et de volotraumatisme.
– L’alternance d’ouverture et de fermeture des voies aériennes et notamment des alvéoles pulmonaires, par exemple par l’application d’une PEP insuffisante, est responsable de ce qu’on appelle l’atélectrauma.
L’ensemble des thérapeutiques visant à trouver un compromis entre ventilation, oxygénation, et limitation des VILI, est regroupée sous le terme de « ventilation protectrice » et comprend.
– L’utilisation de faibles volumes courants (VT), aux alentours de 6 ml / kg de poids idéal théorique .
– L’application d’une PEP d’autant plus importante que l’hypoxémie est sévère.
– La sédation profonde et la curarisation du patient à la phase initiale du SDRA.
– Un objectif modeste d’oxygénation avec une SpO2 visée entre 88 et 92 %.

Le Décubitus Ventral

L’effet positif du Décubitus Ventral sur l’oxygénation est connu depuis les années 1970.
En 1974, Mellins remarque que les enfants atteints de Mucoviscidose avancée se positionnent spontanément en position ventrale pour améliorer leur respiration13.
Depuis de nombreux travaux se sont intéressés au Décubitus Ventral au cours des affections pulmonaires graves.
Ainsi l’effet positif du Décubitus Ventral sur l’oxygénation a rapidement et à de nombreuses reprises été démontré, avec un effet maximal à la phase initiale du SDRA et pour des sessions de longue durée (> 12h). Chez des malades en SDRA, l’augmentation moyenne de PaO2 par la mise en Décubitus Ventral varie entre 23 et 78 mmHg, correspondant à un gain en PaO2/FIO2 entre 20 et 160% 14 15 . Selon les études, entre 60 et 100% des patients amélioraient leur oxygénation de manière significative en position ventrale 16 17 .
Mais ce n’est que très récemment que l’effet positif du Décubitus Ventral sur la mortalité a été prouvé : ainsi en 2013, l’étude PROSEVA, menée par l’équipe du Pr Guérin, a montré que le Décubitus Ventral diminuait par deux la mortalité à 28 jours (16% vs 32 % ; HR = 0.39, IC95= [0.25 ; 0.63] p<0.001) chez les patients atteints de SDRA modérés à sévères selon les critères de Berlin (Pa02 / FI02 < 150 avec FI02 > 60% et PEP > 5 cmH20) 18.
Plusieurs éléments peuvent sans doute expliquer l’amélioration de l’oxygénation et de la survie lors du positionnement des patients les plus graves en Décubitus Ventral.
– L’amélioration du rapport ventilation/perfusion : le décubitus ventral redistribue la ventilation dans les zones habituellement peu ventilées (territoires postérieurs), au détriment de l’aération des régions antérieures. Ceci peut s’apparenter à un recrutement alvéolaire, avec un gain en volume disponible pour la ventilation. Cependant plusieurs études physiologiques ont également montré que si la ventilation se redistribue dans les territoires postérieurs en position ventrale, la perfusion elle semble être assez peu modifiée cette procédure. Il en résulte une amélioration du rapport ventilation/perfusion avec un gain sur l’oxygénation possible en dépit de l’absence de recrutement alvéolaire proprement dit19, c’est-à-dire par une simple homogénéisation de l’aération pulmonaire, et une diminution des zones pulmonaires à bas rapport « ventilation/perfusion ».
– L’homogénéisation de la répartition des pressions appliquées au poumon lors de la ventilation mécanique, et en particulier de la pression trans-pulmonaire, qui pourrait diminuer l’incidence et l’impact des VILI au cours du Décubitus Ventral.
Concernant l’effet « Recrutement Alvéolaire » du Décubitus Ventral, l’effet de cette manoeuvre sur les volumes pulmonaires a déjà été étudiée par le scanner thoracique avec mise en évidence d’une augmentation des zones bien et très bien aérées au sein du parenchyme pulmonaire, allant de pair avec une diminution des zones non aérées mais aussi des zones hyperinflatées 20.

PROCEDURE

° Stratégie de ventilation.
– Ventilation de type volume contrôlé.
– Sédation et curarisation continue.
– Ventilateur = Care Scape 860, General Electrics.
– Ventilation de type protectrice (Vt = 6 mL / kg de poids idéal théorique (annexe 1) // Objectif Pplat < 28 cmH20) // PEP fixée selon une table FI02/ PEP (annexe 2).
– La modification de la PEP au cours d’une séance de DV entraîne la sortie de l’étude pour la séance. Cette modification, motivée par une instabilité hémodynamique ou une dégradation de l’hématose, est à la libre appréciation du médecin en charge du patient.
° Positionnement du patient.
– Le DV sera réalisé sous sédation profonde et curarisation continue.
– La durée de chaque séance sera de 16h.
– Chaque patient bénéficiera d’au moins 3 séances de DV sauf élément contre indiquant la poursuite des séances.
°Mesures.
– La mesure du VTE se fait via un module certifié Conformité Européenne (CE).
– Chaque mesure se fait de manière automatisée, via un Wash-in / Wash-out (c’est-à-dire une augmentation limitée (10%) et temporaire (1 à 2 minutes) de la FI02), qui permet de calculer le VTE. La procédure automatisée inclut deux mesures d’environ 20 cycles respiratoires chacune.
– Chaque mesure de volume télé expiratoire (VTE) est accompagnée d’une mesure des gaz du sang artériels.
– Toute mesure du VTE est réalisée en moyennant 3 mesures consécutives.
– Pour chaque patient une mesure est réalisée
° Avant mise en DV (Mesure 0).
° Après 1h de DV (Mesure 1).
° Avant retournement soit après environ 16h de DV (Mesure 2).
° 6h après retournement (soit juste avant l’éventuelle séance suivante= Mesure 3)
– Le « Strain », calculé par le rapport entre le volume courant (Vt) et le VTE, sera calculé au cours des Mesure 0 et 2.
– La Compliance statique du système respiratoire sera définie par le rapport entre le volume courant et la pression de plateau inspiratoire (mesurée au cours d’une pause inspiratoire) à laquelle on aura soustrait la PEEP totale (mesurée au cours d’une pause expiratoire). Elle sera mesurée au cours des mesures 0 et 2.
– La pression de plateau inspiratoire est mesurée au cours d’une pause inspiratoire de 5 secondes.
– Les autres paramètres recueillis sont la lactatémie, la présence ou non d’amines et leur posologie, les paramètres réglés du ventilateur.
– La mortalité sera recueillie àJ60, en distinguant la mortalité en réanimation de la mortalité après sortie de réanimation.

NOMBRE DE SUJETS ET PERIODE D’INCLUSION

Afin de répondre à l’objectif principal de l’étude et de rester cohérent avec les capacités de recrutement des deux centres investigateurs, nous avons estimé que le recrutement de 40 patients environ (soit 100 séances de DV) était réalisable sur la période d’inclusion, c’est-à-dire de novembre 2017 à octobre 2018.
Ce nombre de sujets s’appuie sur l’étude récente de Dellamonica et al, qui a montré une augmentation significative du VTE par le passage de la position allongée à la position assise, et ce sur 40 patients de réanimation.
Ce travail présente les résultats d’une analyse intermédiaire portant sur les 50 premières séances.

ANALYSE STATISTIQUE

Les variables qualitatives sont présentées en nombre et pourcentage. Les variables quantitatives sont présentées en moyenne et écart-type.
Une analyse de variance pour mesures répétées a été utilisée pour évaluer les variations du VTE, du rapport PaO2/FiO2, du Strain et des autres variables d’intérêt au cours du temps et selon la nature de la réponse au DV en termes d’oxygénation. Des comparaisons intergroupes ont été réalisées en analyse post-hoc en cas de significativité.
Les corrélations ont été testées avec le test de Pearson.
Un seuil de VTE initial prédictif d’une réponse positive en termes de variation de VTE a été recherché par la technique de classification ascendante hiérarchique.
Les résultats de l’étude ont été analysés à l’aide du logiciel XLS stat.
Un p < 0.05 a été considéré comme significatif.

CARACTERISTIQUES CONTEXTUELLES

Nous avons inclus 50 séances de Décubitus Ventral entre novembre 2017 et juin 2018, correspondant à 16 patients différents, un patient réalisant souvent plusieurs séances de DV qui ont été analysées de manière indépendante.
Sur ces 50 séances nous avons pu en analyser 44, soit 6 exclusions
– 4 mesures n’ont pu être réalisées pour cause technique (matériel manquant, défaillant ou non disponible).
– 1 patient était de manière concomitante sous NO ce qui a biaisé les mesures.
– 1 patient avait un drain thoracique avec brèche broncho pleurale, entrainant des mesures de volume aberrantes.
Parmi les 16 patients, 2 d’entre eux ont bénéficié de 2 « cures » distinctes de DV, pour 2 SDRA intervenant à des moments distincts de leur séjour en réanimation (avec respectivement 5 et 15 jours d’écart entre la fin de la première et le début de la seconde cure).
Voici les caractéristiques initiales des patients, le premier tableau correspondant aux caractéristiques des 16 patients inclus, le second les caractéristiques initiales des 44 séances prises de manière indépendante.
– L’âge moyen est de 66ans, avec une majorité d’hommes (13 patients sur 14), dont plus de la moitié sont indemnes d’antécédents respiratoires connus.
– En termes d’étiologies il y a une majorité de pneumonies communautaires (31%) et d’inhalation (25%), puis des pneumonies nosocomiales (19%) ou acquises sous ventilation mécanique (6%). Enfin, 1 patient avait une pneumonie grippale et 1 autre une pneumocystose. La majorité des SDRA provenait avant le 5ème jour d’hospitalisation (SDRA précoce).
– Concernant les critères de gravité : le rapporte P/F moyen à l’inclusion était de 107, avec un score IGS2 moyen de 52 soit une mortalité prévisible de 51%. La mortalité réelle est de 25%.

Concernant les 44 séances de DV

– Le rapport P/F moyen en début de séance était de 142, avec une FI02 moyenne à 63% en moyenne et une PEP moyenne à 10,3 cmH20.
– Les patients étaient ventilés avec un Volume Courant moyen à 6,4 mL / kg de poids idéal théorique, avec un maximum de 7,1mL/kg. Aucun patient n’était ventilé à plus de 8 mL/kg.
– La pression de plateau avant mise en DV était en moyenne à 20, avec une pression motrice à 9, soit une compliance statique calculée à 54 ml/cmH20 en moyenne.
– Au niveau hémodynamique, la posologie moyenne de Noradrénaline était de 0.17 ug / kg/min avec une lactatémie initiale à 1.2 mmol/L
– Le Volume Télé Expiratoire initial était en moyenne à 1733 mL soit 25.1 mL / kg de poids idéal théorique.
– L’indice de Strain était en moyenne à 0.27.

EVOLUTION DES AUTRES PARAMETRES AU COURS DU DV

– Le P/F augmente au cours de la mise en DV, avec un passage d’un P/F moyen avant DV (H-2) de 142 à un P/F moyen à 181 après 1h de DV (H+1) et à un P/F moyen à 210 en fin de DV (H+16). Il existe une augmentation significative entre (H-2) et (H+16) avec une augmentation moyenne de 64% (p<0.05).
– Après remise en Décubitus Dorsal, il existe une baisse significative du P/F avec passage d’un P/F moyen de 210 à un P/F moyen de 171, soit une baisse moyenne de 13,6% (p<0.05).
– La résultante reste une augmentation globalement significative entre (H-2) et (H+22) puisque l’on passe de 142 à 171 de P/F, soit une augmentation moyenne de 33,4% (p<0.05).

Strain

Le Strain, calculé comme le volume courant (Vt) divisé par le Volume Télé Expiratoire (VTE) :
– Diminue au cours de la mise en DV, avec un passage d’un Strain moyen avant DV (H-2) de 0,27 à un Strain moyen à 0,25 après 1h de DV (H+1) et à un Strain moyen à 0,22 en fin de DV (H+16). Il existe une baisse significative entre (H-2) et (H+16) avec une baisse moyenne de 0,05, correspondant à une baisse moyenne de 15% (p<0,05)
– Après remise en Décubitus Dorsal, il existe une ré ascension significative du Strain avec passage d’un Strain moyen de 0,22 à un Strain moyen de 0,24, soit une augmentation moyenne de 9% (p<0.05).
– La résultante reste une baisse globalement significative entre (H-2) et (H+22) puisque l’on passe de 0,27 à 0,24, soit une baisse moyenne de 11% (p<0.05).

Autres paramètres

– La compliance statique, calculée comme le rapport entre le Volume Courant (Vt) et la Pression Motrice, augmente au cours du DV, avec passage d’une Compliance moyenne de 54 mL/cmH2O à (H-2) à 61 mL/cmH2O à (H+16). L’augmentation n’est pas statistiquement significative (voir figure 13 en annexe).
– La PaCO2 diminue au cours du DV avec passage d’une PaC02 moyenne de 47 mmHg à (H-2) à une PaCO2 moyenne de 45,8mmHg à (H+16). Cette baisse n’est pas statistiquement significative (voir figure 14 en annexe).
– La pression motrice diminue légèrement entre (H62) et (H+16) puisqu’elle passe de 8,9 cmH20 en moyenne à (H62) à 8,3 cmH20 en moyenne à (H+16) (baisse non significative) (voir figure 15 en annexe).

Analyses en sous-groupes

Répondeurs / Non Répondeurs en VTE

Il y a environ 50% de patients « répondeurs » (c’est-à-dire qui augmentent leur VTE de plus de 20% entre (H-2) et (H+16) et 50 % de patients « non répondeurs ».
Les patients « Répondeurs » au Décubitus Ventral en termes de Volume Télé Expiratoire.
– Ont un VTE initial statistiquement plus faible que les patients non répondeurs (22.9mL/kg vs 27.4 mL/kg).
– N’ont pas un rapport P/F différent de celui des non répondeurs (132 vs 153).
– N’augmentent pas plus leur P/F que les patients non répondeurs (+76% vs +52%).
– Semblent présenter plus de Répondeurs en P/F que les Non Répondeurs en VTE (87% vs 62%, p=0,055 ns).
– Semblent présenter une mortalité plus faible que le groupe des Non Répondeurs (17% vs 43% // p=0,09 ns).

Répondeurs / Non Répondeurs en P/F

Les patients « Répondeurs » au Décubitus Ventral en termes de rapport P/F (c’est-à-dire ceux qui augmentent leur rapport P/F de plus de 20% entre (H-2) et (H+16) :
– Ont un rapport P/F initial plus bas que les non répondeurs (127 vs 188).
– N’ont pas un VTE initial différent de celui des non-répondeurs même si une tendance semble se dessiner en faveur d’un VTE initial plus bas chez les patients répondeurs en P/F.
– Augmentent plus leur Volume Télé Expiratoire au cours du Décubitus Ventral que les non-répondeurs (+33% vs +3%).
– Ont un Strain initial plus élevé que les Non Répondeurs (0.28 vs 0.24).
– Baissent plus leur indice de Strain que les Non répondeurs (-20% vs +1%).
– Ne présentent pas de différence de mortalité par rapport aux Non Répondeurs (18% vs 33% //p>0,05 ns).
– Semblent présenter un plus grand nombre de patients Répondeurs au VTE que les Non Répondeurs (61% vs 27% // p=0.055, ns).

Les résultats de l’étude montrent une augmentation significative du VTE au cours du DV.

Ces résultats correspondent à une analyse intermédiaire sur les 50 premières séances de Décubitus Ventral, les patients ayant été inclus entre novembre 2017 et juin 2018. Il s’agit de la première étude qui étudie quantitativement l’évolution du Volume Télé Expiratoire au cours du Décubitus Ventral, réalisé dans ses conditions habituelles (c’est-à-dire pour une durée de16h environ).

Concernant leurs caractéristiques initiales

– Les patients inclus dans l’étude sont des patients en SDRA présentant une hypoxémie grave puisque le rapport P/F moyen à l’inclusion est à 106. En revanche plusieurs malades ont bénéficié de séances de DV y compris lorsque leur rapport P/F s’était amélioré, ce qui correspond aux pratiques du service d’un des centres investigateurs, qui réalise en moyenne 3 séances consécutives pour un SDRA sévère. Ainsi 14 séances de DV ont été réalisées alors que le P/F initial était supérieur à 150.
– La mortalité est de 25%, ce qui est cohérent avec les dernières estimations de mortalité au cours du SDRA3 .
– En termes d’étiologie, il n’y a aucun SDRA d’origine extra pulmonaire. Il est possible que les patients sans atteinte pulmonaire primitive (type pancréatite aigüe) se comportent différemment de nos patients.
– En ce qui concerne la ventilation, tous les malades étaient ventilés de manière protectrice, puisque le Volume Courant rapporté au poids idéal théorique était en moyenne de 6.4mL/kg, et qu’aucun malade n’était ventilé au-delà des 8mL/kg. De même, aucun patient n’avait une pression de plateau supérieure à 30cmH20. Concernant la pression motrice, elle était en moyenne à 9 et seul un patient avait une pression motrice >14cmH20, seuil admis comme étant délétère pour le patient29.
– D’un point de vue hémodynamique, aucun malade n’était à proprement parler « instable », c’est-à-dire qu’aucun malade n’avait des doses importantes d’amines vasopressives (un seul malade au dessus de 0.5ug/kg/min de Noradrénaline et aucune hyperlactatémie > 2.1mmol/L).

Augmentation du Volume Télé Expiratoire induite par le Décubitus Ventral (OBJECTIF PRIMAIRE)

Notre étude permet de montrer une augmentation significative du Volume Télé Expiratoire au cours du Décubitus Ventral avec une augmentation moyenne de 26% après 16h de DV.
Un peu plus de la moitié des séances (52%) s’est soldée par une augmentation de plus de 20% du VTE (seuil retenu de manière empirique comme cliniquement significatif).
Le VTE a diminué au cours de 7 des 44 séances. L’augmentation maximale était de 180%.
Cette augmentation se fait principalement après la première heure de DV.
La remise en Décubitus Dorsal s’accompagne d’une perte significative de VTE, mais la résultante à distance du DV reste un gain significatif de VTE pour le patient (+18,2% en
moyenne à H+22).
Ce résultat principal est important car il s’agit de la première étude étudiant la variation du VTE au cours du DV dans ses conditions d’application usuelles, c’est-à-dire sous une ventilation protectrice bien conduite et pour des périodes de DV de longue durée (>12h), suivant ainsi les recommandations actuelles sur la prise en charge du SDRA.
Ces résultats viennent ainsi confirmer les études les plus récentes sur l’évolution des volumes pulmonaires au cours du DV, enrichissant une littérature qui était jusqu’à récemment assez inégale, puisque certaines études ne retrouvaient pas cette augmentation du VTE au cours du DV.
Par exemple en 1998 et grâce à la technique de dilution à l’hélium, L. Gattinoni avait étudié l’effet du DV sur le VTE, avec une tendance à l’augmentation qui n’était pas statistiquement significative (1290mL vs 1170mL ; p>0.05), mais pour une durée de DV de seulement 2h et avec l’utilisation de Volumes Courants bien supérieurs aux normes actuelles (680mL en moyenne dans cette étude) 21
L’année suivant l’équipe de C. Guérin avait évalué le recrutement alvéolaire au cours du DV grâce aux courbes pression/volume, et avait trouvé que sur 12 patients étudiés, seuls 5 d’entre eux avaient eu un gain de volume au cours de la procédure 22
En revanche, nos résultats sont cohérents avec les 2 études les plus récentes sur le sujet, que ce soit l’étude de Dellamonica and al. qui retrouvait une augmentation de 15% du VTE lors du passage de la position allongée à la position assise23, ou bien l’étude de Mancebo and al. qui notait un gain de volume de près de 300mL après 1h de DV seulement24.
De plus, les résultats de notre étude retrouvent un lien intéressant entre le VTE initial et la variation de volume induite par le DV. Plus le VTE en Décubitus Dorsal est bas, plus le gain en volume sera important. Malgré le faible effectif de notre étude, on peut même déjà isoler certains seuils prédictifs puisque :
– Lorsque le VTE en Décubitus Dorsal est inférieur à 23 ml /kg de poids idéal théorique, la VPP d’augmenter ce VTE de plus de 20% est de près de 70%.
– Lorsque le VTE en Décubitus Dorsal est supérieur à 28 mL/kg de poids idéal théorique, la VPN de ne pas augmenter ce VTE de plus de 20% est d’environ 75%.
L’apparition de cet effet gradient est importante car elle permet, sur la réalisation d’une simple mesure, de présager du comportement futur du patient en cas de décision de DV, et donc d’adapter la stratégie ventilatoire à chaque patient.
Il faut bien entendu préciser que ce seuil de 20% de gain de VTE est pour le moment arbitraire, et ne repose pour le moment sur aucune étude clinique prouvant son intérêt. Il est communément admis en se calquant sur le seuil de 20% de réponse au DV en termes de P/F.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

1. INTRODUCTION – JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE 
3. MATERIELS ET METHODES 
A) PATIENTS
B) PROCEDURE
C) SCHEMA DE L’ETUDE
D) NOMBRE DE SUJETS ET PERIODE D’INCLUSION
E) LISTE DES CENTRES INVESTIGATEURS
F) ANALYSE STATISTIQUE
4. RESULTATS 
A) CARACTERISTIQUES CONTEXTUELLES
B) EVOLUTION DU VTE AU COURS DU DV
C) EVOLUTION DES AUTRES PARAMETRES
D) CORRELATIONS
E) ANALYSES EN SOUS-GROUPES
1. Répondeurs/Non Répondeurs en VTE
2. Répondeurs/Non Répondeurs en P/F
3. Analyse selon la gravité de l’hypoxémie
F) COORELATION ENTRE LA PRESSION DE PLATEAU ET LE STRAIN
5. DISCUSSION
6. CONCLUSION 
7. BIBLIOGRAPHIE 

Télécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *