Soutenance mémoire
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une pathologie fréquente et en perpétuelle progression dans le monde [1]. Jadis considérée comme une maladie des pays développés ou des riches, l’IRC définie comme étant une altération progressive des fonctions excrétrices et endocrines du rein résultant de lésions anatomiques irréversibles [2], est devenue de nos jours pour les pays en voie de développement un véritable problème de santé publique [3]. En effet, le changement des habitudes alimentaires et du mode de vie des populations africaines ont favorisé l’émergence de certaines pathologies telles que le diabète et l’hypertension artérielle (HTA) qui se compliquent, dans notre contexte chez la plupart des patients, d’IRC du fait de l’absence de dépistage précoce et de suivi médical. Par exemple dans le cadre d’une étude récente visant à préciser les caractéristiques de base des patients débutant la dialyse, des prévalences de 54% et 96% ont été rapportées respectivement pour le diabète et l’HTA [4]. Aussi, la persistance des maladies tropicales négligées comme la bilharziose urinaire et autres maladies infectieuses insuffisamment prises en charge, l’automédication favorisée par la disponibilité accrue des médicaments de la rue, constituent d’autres facteurs de risque non moins importants de l’IRC dans notre contexte. En Cote d’Ivoire, elle représente la deuxième cause de mortalité dans le service de médecine interne du CHU de Treichville [5] et 4 à 20% des décès au centre hospitalier national Yalgado Ouédraogo au Burkina Faso [6]. Au Mali, elle représente 23,65% des causes d’admission dans le service de néphrologie du CHU du Point G [7]. L’épuration extra rénale (EER) par hémodialyse (HD) constitue la base de la prise en charge médicale de l’IRC en phase terminale dans nos pays. Au Mali seul 20% des patients arrivant au stade d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) bénéficient de cette technique [8]. Malheureusement pour ces patients, pour qui la dialyse devrait être une opportunité de survie, d’énormes complications compromettent leur pronostic vital. C’est pourquoi, ce travail a été initié dans le but de dégager les problèmes majeurs rencontrés dans la prise en charge des hémodialysés d’une part, et d’autre part de contribuer à l’amélioration de la qualité de cette prise en charge.
Définition de la dialyse
La dialyse est une méthode d’échange entre deux solutions, le sang et un liquide appelé dialysat au travers d’une membrane semi-perméable. Cette membrane est perforée par de multiples trous ou pores permettant le passage des molécules d’eau et de solutés de petits poids moléculaire, les solutés de poids moléculaire très élevé (par exemple) les protéines ne pouvant traverser la membrane [9]. Elle peut être naturelle (péritoine) ou artificielle (rein artificiel).
Préparation au traitement de suppléance par hémodialyse
Que dire au patient ?
C’est le plus souvent au stade d’IRC avancée, lorsque le rythme de la progression fait envisager une dialyse à moyen terme (6 mois à un an) que le néphrologue évoque la nécessité de préparer le traitement de suppléance. L’annonce précoce de la nécessité de dialyse « dans un futur lointain » a parfois un effet désastreux, de nombreux patients vivant inutilement dans l’angoisse et renonçant à tort à certains projets personnels [10].
Quels préparatifs ?
a- Bilans pré dialytiques
Il évalue les grandes fonctions et le statut vaccinal :
-Cardiovasculaire : fond d’œil, ECG, échographie cardiaque, radiographie (Rx) thorax de face, doppler pulsé des gros vaisseaux.
-Digestive : FOGD à la recherche de gastrite ou ulcère susceptible de saigner surtout lors de l’héparinothérapie en cours de dialyse.
-Ostéoarticulaire : recherche de signe d’hyperparathyroïdie débutante (Rx du bassin, de la main, du crâne, rachis lombaire), calcémie, phosphorémie, phosphatase alcaline, parathormone (PTH) entière
-Sérologique et immunologique : marqueurs des hépatites à virus B et C, VIH
-Bactériologique : recherche de foyer infectieux.
-Vaccination antivirale B des patients non immuns: l’hépatite B et ses complications sont une menace endémique dans les centres de dialyse et de néphrologie, pour les insuffisants rénaux, leur entourage et le personnel médical. Ce fait s’explique facilement par la présence dans les centres de dialyse des patients avec virus de l’hépatite B (VHB) positifs.
• Proposer une vaccination antivirale B s’il n’y pas d’anticorps anti HBs
• Le plus précocement possible: le succès vaccinal décroit avec l’âge et le degré d’IRC
• Un protocole renforcé est recommandé lorsque l’IRC est avancée:
• 4 injections en primo-vaccination: M1, M2, M3, M6
• un rappel à M12
• titrage du taux des anticorps anti-HBs après la quatrième injection
• en l’absence de taux protecteur (> 50 mUI/ml ), nouvelle vaccination avec doses doubles
• Les rappels seront par la suite effectués en fonction du taux d’anticorps anti-HBs
b-Confection d’un abord vasculaire
En cas de projet d’hémodialyse, il faut:
-épargner précocement le capital veineux en
*Limitant les perfusions et prises de sang au minimum
*Piquant du coté du bras fonctionnel (ex: droit chez un droitier)
*Privilégiant les veines du dos de la main
-confectionner chirurgicalement une fistule artério-veineuse radio-radiale, c’est l’idéal.
Quand faut-il débuter la dialyse ?
Le traitement de suppléance doit être mis en œuvre avant l’apparition d’une dénutrition ou d’une profonde altération de l’état général, à ce moment, la clairance de la créatinine est habituellement située entre 5 et 10 ml/mn. Une attitude excessivement trop « attentiste » n’est pas justifiée car elle compromet la qualité de vie du patient et l’expose parfois à des complications sévères [10].
Le matériel de l’hémodialyse
Le matériel de l’hémodialyse comprend le dialyseur à usage unique, le générateur de bain de dialyse et ses dispositifs de contrôle, les lignes, les aiguilles de ponction, le matériel de pansement..
a-Dialyseur :
Le dialyseur est formé par une membrane de dialyse et des structures de soutien, il comporte des pores d’entrée et de sortie de sang et du dialysat nettement différenciés. Les paramètres permettant d’évaluer la performance d’un dialyseur doivent être mesurables afin de permettre la prévision de leur rendement et la comparaison des différents dialyseurs entre eux. Le transfert de masse par un soluté donné peut s’exprimer par la clairance ou par la dialysance du dialyseur pour ce soluté.
b-Générateurs de bain de dialyse
Leur fonction est de préparer le dialysat par dilution d’une solution concentrée à l’aide d’eau traitée avec des pompes proportionnantes. Le bain obtenu est porté à la température du sang et thermostaté en permanence, des dispositifs de contrôle vérifient de façon continue l’osmolalité du bain de dialyse et absence de fuite de sang dans le dialysat. Le volume de liquide de dialyse renouvelé au cours d’une séance d’HD est de 0,5 l /mn en circuit ouvert (de l’ordre de 120 litres pour une séance de 4h).
c-Description d’un circuit de traitement d’eau de dialyse
Le réseau interne de l’unité de production d’eau pour dialyse est alimenté directement par les canalisations du réseau de distribution publique (eau de ville). On retrouve souvent des réseaux linéaires avec absence de bras mort. La plupart des systèmes de prétraitement de l’eau répondent à un schéma très classique avec passage de l’eau de ville sur un filtre à sable, puis passage dans les résines des adoucisseurs et ensuite dans les filtres à charbon actif. Un système par rayonnement ultraviolet est utilisé en différents points du circuit, ainsi que des étapes de filtration à 10, 5 et 2 µm. Enfin, l’eau adoucie subit un traitement par osmose inverse avant d’alimenter les générateurs de dialyse.
d- Les lignes
La ligne artérielle est le tube contenant le sang qui va du patient au dialyseur (elle comporte le segment spécifique de la pompe à sang). La ligne veineuse, le tube contenant le sang dialysé qui retourne du dialyseur au patient (elle comporte un piège à bulle et à fibrine).
e- Le bain de dialyse
Le bain de dialyse est une solution aqueuse, stérile, ayant une composition électrolytique voisine de celle d’un liquide extracellulaire normal. Il est dépourvu de soluté dont l’élimination est désirée (urée, créatinine et autres déchets azotés). La concentration de chaque électrolyte peut être différente d’un dialysat à un autre.
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Table des matières
SOMMAIRE
I.INTRODUCTION
OBJECTIFS
II.GENERALITES
III.METHODOLOGIE
IV.RESULTATS
V.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI.CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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