Soutenance mémoire
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Echographie du premier trimestre [1]
Un complément indispensable et très précis qui donne non seulement l’âge de la grossesse mais fournit aussi des informations d’ordres morphologiques et qualitatives.
Pour cette datation, l’échographiste utilise plusieurs mesures en fonction de l’âge de la grossesse :
Entre 4,5 et 7 semaines d’aménorrhée il mesure la longueur maximale du sac gestationnel.
Entre 7 et 12 semaines d’aménorrhée il mesure la longueur cranio-caudale ; le degré de précision est de l’ordre de plus ou moins 3 jours ;
Entre 12 et 20 semaines d’aménorrhée il utilise les mesures biométriques suivantes : BIP : diamètre bipariétal ; DAT : diamètre abdominal transverse ; LF : longueur fémorale ;
Ces mesures, à ce terme de la grossesse indiquent sur le terme avec une précision de plus ou moins une semaine.
Entre 20 et 24 semaines d’aménorrhée il utilise en particulier la LF qui donne (après corrélation avec les autres mesures) le terme avec une précision de plus ou moins une semaine.
Après 24 semaines d’aménorrhée l’échographie n’est pas capable de déterminer le terme avec une bonne précision (précision de l’ordre de plus ou moins deux semaines).
Scores de maturation [27] [32]
Ils représentent une alternative valide pour évaluer l’âge gestationnel chez les nouveaux nés.
Le score de Farr : il utilise uniquement des critères morphologiques externes, évoluant avec l’âge gestationnel comme l’oedème, la texture, la couleur, l’aspect vasculaire de la peau, le lanugo, les sillons plantaires, la formation des mamelons, le tissu glandulaire mammaire, la forme du cartilage de l’oreille, les organes génitaux mâle et femelle.
Score de Dubowitz : il tient compte à la fois des signes morphologiques externes (11 signes physiques cotés de 0 à 4) et neurologiques (10 signes neurologiques cotés de 0 à 5).
Score de Ballard: basé sur l’évaluation de critères neuro-morphologiques.
Score de Finnstrom : basé également sur des critères morphologiques.
Examen électro physiologique
L’électroencéphalogramme et les potentiels évoqués visuels et auditifs peuvent donner une estimation assez précise du terme en l’absence d’une pathologie neurologique.
Les EEG doivent impérativement être enregistrés suffisamment pour être valides.
Il permet de préciser l’âge gestationnel à une plus ou moins deux semaines.
Complications liées à la prématurité tardive
Les différentes pathologies observées chez le prématuré sont liées à l’immaturité globale de ses organes et de ses fonctions biologiques.
Elles sont inversement proportionnelles à l’âge gestationnelle.
Complications respiratoires
Toutes les causes de détresse respiratoire néonatale peuvent être observées chez le pré terme aussi bien que chez le nouveau-né à terme. Toutefois, deux causes (conséquences de l’immaturité) lui sont plus spécifiques : la maladie des membranes hyalines (MMH) et le syndrome d’apnées du prématuré.
Maladie des membranes hyalines (MMH)
Cause importante de morbidité et de mortalité chez le nouveau-né prématuré, La MMH est liée à un déficit quantitatif et/ou qualitatif en surfactant pulmonaire.
La maladie des membranes hyalines est due à un défaut de maturité des poumons, cette affection est responsable d’insuffisance respiratoire aigüe du prématuré et d’atélectasie diffuse.
Elle est plus fréquente avant 34SA
Le diagnostic est fait devant l’association d’une détresse respiratoire d’intensité variable, et dont la rapidité d’installation est fonction du degré de prématurité. L’enfant est très sensible aux manipulations. La radiographie du thorax révèle une mauvaise aération pulmonaire, un syndrome alvéolaire avec des microgranités réticulonodulaires et bronchogramme aérien. Le pronostic de la MMH dépend de la gravité des lésions et de la précocité du traitement.
L’évolution est généralement favorable même si le pronostic peut être moins bon en cas de grande prématurité ou de complication mécanique. Une complication chronique fréquente est la dysplasie broncho-pulmonaire [22].
L’effet bénéfique de la corticothérapie anténatale est bien établi, ainsi que l’utilisation du surfactant et de la PPC constitue un progrès considérable, en particulier en traitement prophylactique, tant sur la mortalité que sur la sévérité de la MMH.
Apnées centrales du prématuré
Il est habituel de définir comme « apnées » du prématuré les arrêts de ventilation alvéolaire d’une durée supérieure ou égale à 20 secondes, et ceux d’une durée inférieure et qui s’accompagnent d’une bradycardie à moins de 100 battements par minute et/ou d’un accès de cyanose [5].
Dysplasie bronchopulmonaire
Elle est définie par la persistance d’une oxygéno-dépendance, soit à 28 jours de vie, soit à 36 semaines d’âge post-menstruel (âge gestationnel + nombre de semaines post-natales = 36 semaines). Son incidence augmente de façon inversement proportionnelle au poids de naissance et à l’âge gestationnel.
Elle est surtout décrite chez les moins de 28 SA, période à partir de laquelle débute le développement alvéolaire et vasculaire distal.
La naissance prématurée à ce terme interrompt la maturation physiologique avec une réparation anormale de surcroît.
Chez les enfants atteints, les conséquences cliniques sont une augmentation des épisodes aigus de pneumopathies et de surinfections bronchiques, entrainant de fréquentes réhospitalisations.
Complications cardio-vasculaires
Persistance du canal artériel (PCA)
Elle est plus fréquente chez le grand prématuré.
Les manifestations cliniques dépendent essentiellement de la taille du canal artériel, donc de l’importance du shunt gauche droit.
Elle se manifeste par une détresse respiratoire avec tachycardie, une hyperpulsatilité artérielle périphérique avec pouls bondissant, un souffle systolique ou systolo-diastolique sous claviculaire et une hypotension artérielle diastolique [10] [13].
Hypotension artérielle du prématuré
Complication fréquente de la prématurité. Elle concerne entre 16 et 52% des prématurés.
Elle se définit par une pression artérielle inférieure au 10ème percentile par rapport au poids de naissance et l’âge post-natal [17].
Les causes d’hypotension artérielle sont : la persistance du canal artériel, l’hypovolémie, l’état de choc septique.
Elle peut entrainer des complications neurologiques comme hémorragie intra ventriculaire et la leuco malacie periventriculaire.
Complications infectieuses
L’immaturité des défenses immunitaires entraîne chez tout prématuré un risque très accru d’infection.
Celle-ci peut être materno-foetale ou secondaire, en général nosocomiale, surtout en soins intensifs avec la présence de matériels étrangers (sondes, cathéters +++)
La symptomatologie clinique étant très polymorphe et peu spécifique, une infection néonatale est suspectée et recherchée devant tout accouchement prématuré inexpliqué.
Complications digestives
Entérocolite ulcéronécrosante
C’est la complication digestive la plus grave et la plus spécifique au prématuré. Sa fréquence est d’autant plus grande que l’âge gestationnel et/ou le poids de naissance sont plus faibles.
L’étiologie de l’ECUN est multifactorielle. Quatre facteurs y sont incriminés : l’immaturité, l’ischémie-hypoxémie mésentérique, l’alimentation entérale, surtout si hyper osmolaire, trop précoce et trop rapide dans l’augmentation des rations quotidiennes et l’infection [5].
Le tableau clinique est généralement brutal et sévère, associant : selles sanglantes, résidus gastriques bilieux, météorisme abdominal et syndrome péritonéal, accompagnés d’une pneumatose radiologique intestinale et parfois portale.
Autres complications digestives
La colite hémorragique, plus fréquente que l’entérocolite ulcéronécrosantes. Elle se manifeste par des rectorragies associées à des selles normales, sans altération de l’état général, ni syndrome occlusif ou syndrome infectieux ou inflammatoire, et avec un aspect radiologique le plus souvent normal.
Son évolution est constamment favorable sans traitement. Des récidives sont cependant possibles.
Le reflux gastro-oesophagien est particulièrement fréquent chez les anciens prématurés, surtout s’ils ont développé une dysplasie bronchopulmonaire avec distension pulmonaire abaissant le diaphragme.
Complications neurologiques
Une naissance prématurée, surtout avant 32 semaines d’âge gestationnel, expose le nouveau-né aux risques d’apparition de complications cérébrales.
Ces complications sont essentiellement de deux types : les hémorragies intra ventriculaires et les lésions post ischémiques de la substance blanche, dénommées : leuco malacies.
La prévalence de ces lésions est étroitement liée à l’âge gestationnel.
Leur expression clinique est très peu bruyante, voire totalement inexistante, pendant la période néonatale.
Leur diagnostic est fait grâce à une surveillance échographique systématique du cerveau, qui doit faire partie de la prise en charge de tout nouveau- né prématuré dès sa naissance, et au minimum jusqu’à la fin de son premier mois d’âge légal. Leur pronostic est fonction de leur type, de leur localisation et de leur étendue. Le pronostic global des hémorragies intra ventriculaires est nettement meilleur que celui des leucomalacies.
La rétinopathie du prématuré
En France, la rétinopathie est responsable de la majorité des séquelles visuelles chez les anciens prématurés et de 6 à 20% des cas de cécité chez l’enfant.
Il s’agit d’une pathologie sévère dont la forme la plus évoluée, la fibroplasie rétrolentale, est cécitante [41].
La prévention et le dépistage de la rétinopathie des prématurés sont fondamentaux.
La physiopathologie est directement liée à l’oxygénothérapie, d’autre facteurs de risques sont connues à savoir le faible poids de naissance inferieur à 1500g et l’âge gestationnel inferieur à 32SA [7].
Ictère du prématuré
C’est une pathologie assez fréquente chez les prématurés. Elle est due à l’immaturité de la glucorono-conjugaison hépatique. Le dépistage de l’ictère potentiellement sévère fait partie de la surveillance systématique, clinique et biologique de tout prématuré. Le risque neurologique lié à l’ictère est apprécié sur le degré de prématurité, l’évolutivité des taux de bilirubine, les étiologies surajoutées à la prématurité (incompatibilité Rh ou ABO, par exemple), les conditions pathologiques associées, l’albuminémie, le degré d’acidose éventuelle et, sur le plan biologique, les dosages de bilirubine totale et de bilirubine non liée.
Anémie du prématuré
Définie par un taux d’hémoglobine inférieure à 14g/dl, l’anémie précoce du prématuré est due à un défaut de synthèse et/ou de réponse à l’érythropoïétine, à la faible masse globulaire du prématuré, à sa croissance rapide et aux prélèvements sanguins [28].
Package pergestationnel et perinatal
Les consultations prénatales de qualité en insistant sur le dépistage du diabète, de l’HTA, Paludisme, anémie…
Une indication adéquate des décisions médicales de déclenchement ou de césarienne.
Prévention secondaire : Prise en charge correcte de la menace d’accouchement prématuré
Tocolyse
Corticothérapie ante natale
Antibiothérapie préventive
Prévention tertiaire : Prévention de la survenue du décès
Bonne réanimation et Soins essentiels du nouveau-né
Alimentation correcte en privilégiant l’allaitement maternel
Méthode de soins Kangourou
Prise en charge correct des complications
Type et période de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique portant sur les dossiers de nouveau-nés hospitalisés du 1er Janvier 2012 au 31 Décembre 2013 au service de néonatologie du centre hospitalier Abass Ndao.
Population de l’étude
Critères d’inclusion : ont été inclus dans l’étude les dossiers de nouveau-nés qui avaient un âge gestationnel compris entre 34 et 36 semaines et 6 jours.
Critères de non inclusion : nous n’avons pas inclus les dossiers de nouveau-nés proche du terme atteints de pathologies malformatives, ainsi que tous les dossiers incomplets.
Population de référence : Les nouveau-nés dont l’âge gestationnel était compris entre 37 et 42 semaines ont servi de référence pour l’analyse de la morbidité et de la mortalité.
Méthodologie de collecte des données
Le recueil des données a été effectué à partir des registres, les dossiers d’hospitalisation et de la base de données électronique du service de néonatologie. Ces données ont été rapportées sur une fiche individuelle préétablie et validée par l’équipe du service.
Les paramètres étudiés
Paramètres maternels :
Paramètres sociodémographiques : âge maternel, lieu de d’accouchement (inborn : à la maternité de l’hôpital et outborn : en dehors) ;
Paramètres obstétricaux : gestité, parité, pathologies maternelles au cours de la grossesse (Diabète et HTA), voie d’accouchement (voie basse ou césarienne), présentation du foetus (céphalique ou vicieuse : siège, front, épaule) ;
Paramètres néonataux : sexe du nouveau-né, poids de naissance, score d’Apgar inférieur à 7 à la 5ème minute, complications néonatales : infection, asphyxie néonatale, détresse respiratoire, complications digestives, ictère, mortalité.
Mode d’analyse des données
Les données ont été recueillies à partir de la base de données de l’unité de néonatologie et l’analyse a été faite par le logiciel Epi Info version 3.5.1.
La liaison entre les variables qualitatives a été effectuée à l’aide du test de chi 2 de Pearson. Les différences étaient jugées significatives quand la valeur de p était inférieure à 0,05.
Données épidémiologiques
La fréquence des hospitalisations
Durant la période de notre étude, le nombre de prématurés proche du terme hospitalisés était de 457 sur une période de 24 mois soit une moyenne de 19 malades par mois. Ce taux est faible comparé à celui obtenu par l’étude de Ming luen Tsai en Taiwan (38 malades par mois) [40].
Cependant ce taux est légèrement supérieur à celui obtenu par Gabriel Dimitriou en Grèce (15malades par mois) [11].
Au cours des deux années de l’étude le nombre d’admission des prématurés tardifs avait diminué, passant de 257 en 2012 à 200 en 2013.
L’augmentation de la fréquence de la prématurité tardive retrouvée dans les études de cohen H et d’Ancel P-Y n’a pas été constatée dans notre étude. [2][8].
Cela pourrait s’expliquer par une diminution globale du nombre d’admission en 2013 en rapport à des récurrentes cessations d’activité.
Le sexe
Dans notre étude, nous avons relevé une légère prédominance masculine 50,1% contre 49.9% de fille avec un sex ratio de 1,004.
Cette prédominance masculine a été retrouvée dans plusieurs études [11] [12] [36] sans que l’on est élaboré une explication satisfaisante.
Le poids de naissance
Trente-six virgule sept pourcent des nouveaux nés prématurés avaient un poids compris entre 2000-2500g
Ces résultats sont superposables à deux études européennes réalisées en Grèce et en Italie [11] [12].
Paramètres socio démographiques et obstétricaux maternels
’âge maternel
L’âge maternel moyen était de 27ans avec un minimum de 14ans et un âge maximal de 49 ans. Une moyenne d’âge similaire avait été retrouvée dans une étude faite par Shahp et al [37].
En revanche, d’autres travaux rapportent un âge maternel moyen plus élevé : 32.5 ans pour Morag et 30.4 ans pour Dimitriou [11] [25].
Pathologies maternelles identifiées au cours de la grossesse
Le pourcentage de prématurés tardifs nés de mère diabétique était bas (2%) dans notre étude. Par contre d’autres études ont obtenu des taux plus élevés étant respectivement de 5.2%, 6.9%,17% et 21%. [11] [16] [25] [40]
Cette différence de proportion pourrait s’expliquer par une absence de dépistage systématique ainsi que par un manque de suivi des grossesses ce qui est couramment rencontré au Sénégal. Cependant le diabète gestationnel n’était pas statistiquement impliqué dans la survenue d’un accouchement prématuré tardif (P= 0.2%)
A propos de l’hypertension artérielle ,21.2% des prématurés tardifs étaient nés de mère souffrant d’hypertension artérielle. Ce pourcentage était plus faible 11.9% dans l’étude de Dimitriou [11]. Nous avons retrouvé dans notre étude une implication statistiquement significative de l’hypertension artérielle quant à la survenue d’un accouchement prématuré tardif (P=0.0000.)
Le lieu d’accouchement
La grande majorité (90.2%) de nos patients était née à la maternité de l’hôpital Abass Ndao. Ce taux élevé s’explique par le fait que l’unité de néonatologie n’admettait essentiellement que les patients nés à la maternité de l’hôpital.
Ce facteur constitue un grand avantage par rapport au délai de prise en charge et au risque d’infection nosocomiale.
La parité
La parité moyenne, était de 2.28±2.
Cette moyenne est superposable à celle retrouvée par Dimitriou [11].
Cependant nous n’avons pas établi de lien entre la parité et la prématurité tardive.
La présentation
La plupart des nouveaux nés était en présentation céphalique au cours de l’accouchement (83.7%).
Statistiquement, la présentation céphalique était significativement liée à la prématurité (P=0.01).
La rupture prématurée des membranes
Le taux des parturientes ayant rompu prématurément leur poche des eaux était de 36.5%.
La rupture prématurée des membranes a été un facteur statistiquement liée à la survenue d’un accouchement prématuré tardif (p=0.00059).
Plusieurs auteurs dans la littérature confirment l’implication de la rupture prématurée des membranes quant à la survenue de la prématurité [11] [15] [20] [24].
Le liquide amniotique
Dans la majorité des cas le liquide amniotique était clair (60.8%)
L’aspect du liquide amniotique est un argument en faveur d’une éventuelle complication comme l’asphyxie périnatale, l’infection ou l’anémie néonatale.
Le mode d’accouchement
L’accouchement par césarienne a été le mode le plus fréquent dans notre étude (57.5%).
Cette prédominance par rapport à la voie basse (42.5%) est diversement appréciée par les auteurs : 63.5% pour Dimitriou, 76.1% pour Tsai Ming-Luen et 74.4% pour Baron [3] [11] [40].
Ces taux sont plus élevés par rapport au notre.
Ainsi cette différence pourrait s’expliquer par une augmentation de la prématurité induite ou médicalement consentie observée dans les pays industrialisés [20].
En revanche Gazquez (32.4%) et Mecer (14.8%) ont obtenu des taux plus bas [15][24].
Morbidité et mortalité des nouveau-nés proches du terme ou « late preterms » comparées à la population de nouveau-nés à terme.
La détresse respiratoire était une complication retrouvée chez 14.7% de nos prématurés tardifs sans distinction étiologique.
Ce résultat est comparable à celui obtenu par Baron aux états unis (12.2%) [3].
D’autres études ont rapportés des taux plus élevés [11] [15].
La détresse respiratoire est une complication couramment rencontrée au cours de la prématurité, elle est proportionnellement liée à l’âge gestationnel (p=0.022).
A propos de l’asphyxie, Le pourcentage était de 2.6%, ce taux est comparable à celui retrouvé par Teune (2.7%) [39].
Par ailleurs l’asphyxie était plus retrouvé chez les nouveau-nés à terme (8.2%) avec une différence statistiquement significative.
Neuf virgule huit pourcent (9,8%) des prématurés tardifs avaient une infection néonatale, cette complication n’était pas liée à l’âge gestationnel (p=0.73)
Par ailleurs le taux d’infection néonatale a été plus important dans d’autres études notamment celle de Teune (19.7%) ainsi que celle de Baron (18.9%) [3][39].
Concernant le retard de croissance intra utérin, il a été retrouvé chez 101 prématurés (22.1%) et était statistiquement lié à la prématurité.
Nos résultats sont similaires à ceux obtenus par gasquez (21.9%)[15].
Cependant ils sont plus conséquents par rapport à celui obtenu par Dimitriou (4.4%) [11].
Parmi la population des nouveau-nés proches du terme, 7.7 % avaient présenté un ictère néonatal contre 4.1% chez les nouveau-nés à terme.
Ce pourcentage de prématurés ayant présenté un ictère néonatale était très faible comparé à celui obtenu dans d’autres études : Tsai ming luen(14.4%), gasquez(50.6%) et baron (40%)[3][15][40]. Cependant notre résultat est proche de celui obtenu par Teune (4.7%) [39].
L’ictère est une complication associée à la prématurité, comme l’a démontré notre étude (P=0.02) Concernant les complications digestives, elles concernaient 2,2% des prématurés proches du terme.
Ce pourcentage est moins important que celui retrouvé dans la littérature [11][15][39].
Par ailleurs le lien entre la survenue des complications digestives au cours de la prématurité tardive a été statistiquement établi dans notre étude (P=0.03)
Le taux de mortalité était deux fois plus important chez les nouveau-nés proches du terme que chez les nouveau-nés à terme.
Cependant, cette dernière est beaucoup plus faible dans les pays développés où les soins sont mieux organisés : Dimitriou en Grèce (0.18%) et Teune en Australie (0.38%) [11][39].
Par ailleurs, cette mortalité est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Définition et classification de la prématurité
1. Définition
2. classification
2.1. En fonction du terme
2.2. En fonction de la trophicité
II- Définition de la prématurité tardive ou late preterm
III- Diagnostic positif de la prématurité tardive
1. Date des dernières règles :
2. Echographie du premier trimestre
3. Scores de maturation
4. Examen électrophysiologique
IV- Complications liées à la prématurité tardive
1. Complications respiratoires
1.1. Maladie des membranes hyalines (MMH)
1.2. Apnées centrales du prématuré
1.3. Dysplasie bronchopulmonaire
2. Complications cardio-vasculaires
2.1. Persistance du canal artériel (PCA)
2.2. Hypotension artérielle du prématuré
3. Complications infectieuses
4. Complications digestives
4.1. Entérocolite ulcéronécrosante
4.2. Autres complications digestives
5. Complications neurologiques
6. La rétinopathie du prématuré
7. Complications métaboliques
7.1. Hypothermie
7.2. Hypoglycémie
7.3. Hypocalcémie
8. Ictère du prématuré
9. Anémie du prématuré
V- Prévention de la prématurité
1. Prévention primaire
1.1. Package préconceptionnel
1.2. Package pergestationnel et perinatal
2. Prévention secondaire : Prise en charge correcte de la menace d’accouchement prématuré
3. Prévention tertiaire : Prévention de la survenue du décès
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. Matériel et méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Méthodologie
2.1. Type et période de l’étude
2.2. Population de l’étude
2.3. Méthodologie de collecte des données
2.4. Les paramètres étudiés
3. Mode d’analyse des données
II. Résultats
1. Description de la population d’étude
2. Répartition selon la prévalence annuelle des admissions des nouveaux nés proche du terme
3. Répartition selon la provenance
4. Réparation selon le sexe
5. Répartition des nouveaux nés proche du terme selon le poids de naissance
6. Paramètres sociodémographique et obstétricaux des mères
6.1. Répartition selon l’âge maternel
6.2. Répartition selon les pathologies identifiées au cours de la grossesse
6.3. Répartition selon l’existence d’une rupture prématurée des membranes
6.4. Répartition selon le type de présentation
6.5. Répartition selon l’aspect du liquide amniotique
6.6. Répartition selon le mode d’accouchement
7. Etude analytique des paramètres sociodémographique et obstétricaux en comparant notre population (prématurés proche du terme) à la population de référence (nouveau-nés à terme)
8. Analyse des Complications liées à la prématurité tardive comparé à la population des nouveau-nés à terme
8.1. Asphyxie
8.2. Détresse respiratoire
8.3. Infection néonatale
8.4. Ictère
8.5. Retard de croissance intra utérin
8.6. Difficultés alimentaires
9. Evolution des nouveaux- nes proches du terme comparée à la population des nouveau- nes à terme
III. DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. La fréquence des hospitalisations
1.2. Le sexe
1.3. Le poids de naissance
2. Paramètres socio démographiques et obstétricaux maternels
2.1.1’âge maternel
2.2. Pathologies maternelles identifiées au cours de la grossesse
2.3. Le lieu d’accouchement
2.4. La parité
2.5. La présentation
2.6. La rupture prématurée des membranes
2.7. Le liquide amniotique
2.8. Le mode d’accouchement
3. Morbidité et mortalité des nouveau-nés proches du terme ou « late preterms » comparées à la population de nouveau-nés à terme.
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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