Evolution de la fréquence de demande des bilans thyroïdiens

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Anatomie, histologie, embryologie: [4, 5, 6].

La thyroïde est située dans la région cervicale médiane basse, formée de deux lobes reliés par un isthme, pesant entre 15 et 30 g.
Elle est organisée en follicules d’un diamètre moyen de l’ordre de 200 micromètres (50 à 500). Les follicules sont formés par un épithélium simple de cellules folliculaires (thyréocytes) délimitant une cavité – l’espace folliculaire – contenant la substance colloïde. Les thyréocytes, responsables de la synthèse des hormones thyroïdiennes, représentent plus de 99 % des cellules de la glande. Il s’agit de cellules bipolaires (pôle basal et pôle apical) à double fonctionnement : exocrine vers la cavité folliculaire et endocrine vers la circulation sanguine. La thyroïde comporte par ailleurs des cellules claires ou para folliculaires responsables de la synthèse de thyrocalcitonine.
Le développement embryonnaire se fait à partir de la 12e semaine d’aménorrhée. La sécrétion d’hormones thyroïdiennes par le foetus débute à partir de la 20e semaine d’aménorrhée. Les hormones thyroïdiennes de la mère passent la barrière placentaire et sont la source unique d’hormones du foetus avant la 20e SA.

Biosynthèse des hormones thyroïdiennes [7].

Les hormones thyroïdiennes, tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4), contiennent respectivement trois et quatre atomes d’iode par molécule. Ces atomes d’iode sont fixés sur la thyronine qui résulte de la condensation de deux molécules de tyrosine. I.2.1. Métabolisme de l’iode L’iode est indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes. Il est apporté par l’alimentation sous forme d’iodure, I– ou d’iodate IO3– qui sont absorbés par le tube digestif. Un apport d’iode en quantité suffisante dans l’alimentation est nécessaire pour éviter les hypothyroïdies chez l’enfant.

Synthèse des hormones thyroïdiennes

La synthèse des hormones thyroïdiennes comporte plusieurs étapes :

Captation de l’iode

L’iode sous forme d’iodure est capté préférentiellement par la thyroïde.

Fixation de l’iode sur les groupes tyrosyl de la thyroglobuline

L’iodure, qui arrive dans la colloïde, partie centrale du follicule thyroïdien est activé par la peroxydase thyroïdienne ou thyroperoxydase, enzyme à sélénium, en I° ou I+ . L’iode oxydé se lie aux résidus tyrosyl de la thyroglobuline (Tg), pour donner naissance aux précurseurs des hormones thyroïdiennes : monoiodo-tyrosine (MIT) et des di-iodo-tyrosine (DIT). c. Couplage Un résidu de monoiodotyrosine et un résidu de diiodotyrosine se combinent pour former la triiodothyronine, T3. Deux résidus de diiodotyrosine se combinent pour former la tétraiodothyronine ou thyroxine, T4. T3 et T4 sont fixées à la thyroglobuline. En cas de déficience en iode il y a augmentation relative de la synthèse de T3 par rapport à T4. d. Stockage L’ensemble thyroglobuline avec ses molécules T3, T4, MIT et DIT, est stocké dans la colloïde. e. Libération Après son passage par micro-endocytose de la colloïde dans la cellule épithéliale, la thyroglobuline est hydrolysée par des enzymes protéolytiques. Elle libère ainsi les hormones thyroïdiennes T3 et T4 qui sont ensuite sécrétées dans le plasma. La DIT et la MIT, ainsi libérées par hydrolyse de la thyroglobuline sont en grande partie désiodées dans la cellule épithéliale. L’iodure est récupéré pour une nouvelle synthèse hormonale. Une partie de la T3 libérée par les thyrocytes provient de la transformation de T4 en T3 sous l’influence de la 5′-désiodase.

Effets des hormones thyroïdiennes

Les effets des hormones thyroïdiennes sont très complexes et sont surtout connus par les conséquences de leur déficience. Ces effets se manifestent à plusieurs niveaux :
➢ La croissance staturopondérale :
Une déficience avant la naissance donne un défaut d’ossification mais l’enfant naît avec une taille normale. Une déficience après la naissance entraîne un défaut de développement staturopondéral.
➢ La maturation du système nerveux central :
Le rôle des hormones thyroïdiennes est particulièrement important chez l’enfant avant la naissance et dans les 45 premiers jours suivants. Leur déficience est à l’origine du crétinisme. Une hypothyroïdie apparaissant après l’âge de deux ans a moins de conséquences sur le développement mental et les manifestations d’hypothyroïdisme sont réversibles par le traitement substitutif.
➢ Le Métabolisme basal et la thermogenèse :
Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme basal et la consommation d’oxygène au niveau du coeur, des muscles squelettiques, du foie, des reins, mais pas au niveau du cerveau. ➢ Le Coeur : Les hormones thyroïdiennes agissent directement sur le coeur et le système circulatoire, ceci par une majoration de l’effet inotrope myocardique, du rythme cardiaque et une vasodilatation périphérique. De nombreuses anomalies électriques ont été rapportées dans l’hyperthyroïdie englobant une tachycardie sinusale ou atriale, des extrasystoles ventriculaires et des anomalies de la repolarisation ventriculaire.
La fibrillation auriculaire est fréquente dans l’hyperthyroïdie prédisposant à un risque emboligène. Dans l’hyperthyroïdie infraclinique, il est retrouvé une accélération du rythme cardiaque, des arythmies supraventriculaires, une augmentation de l’index de masse ventriculaire gauche, une altération du temps de relaxation ventriculaire et de la performance à l’effort. L’hypothyroïdie déclarée est susceptible d’entraîner une insuffisance coronarienne, un épanchement péricardique, une hypertension artérielle diastolique, une myocardiopathie et une insuffisance cardiaque. L’hypothyroïdie infraclinique peut être associée à une dysfonction ventriculaire gauche diastolique au repos et systolique à l’effort. Le risque d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde est majoré.

Le contrôle de la fonction thyroïdienne [4]. :

La production d’hormones par la thyroïde est coordonnée par une glande du cerveau, l’hypophyse. L’hypophyse produit sa propre hormone, la thyréostimuline ou TSH. Cette hormone circule dans le sang et agit sur les cellules de la thyroïde provoquant une augmentation de la production de T3 et T4. Une partie de cette production, libérée dans le sang, retourne vers l’hypophyse. Cette dernière est informée en temps réel de la quantité d’hormones thyroïdiennes qui circulent dans le corps. L’hypophyse ajuste alors son action en augmentant ou diminuant la production de TSH. La régulation de l’activité de la thyroïde fonctionne ainsi selon une boucle entre la thyroïde et l’hypophyse qui interagissent en fonction des besoins du corps. Pour cette raison, la TSH est souvent mesurée, par une prise de sang, comme un indicateur de l’activité de la thyroïde.

Les examens complémentaires

Ce sont ceux que l’on réalise lors d’un dépistage néonatal lorsque le nouveau-né arrive à l’hôpital vers le 6 ème jour de vie environ.
-Radiologiques : Le retard de la maturation osseuse est pratiquement constant et intense
-Biologiques : on réalise le dosage de T3 libre, T4 libre, TSH ultrasensible.
Le dépistage néonatal systématique
Le dépistage est réalisé, en France depuis 1974 de manière systématique de la manière suivante :
– prélèvement au 3ème jour de vie par microponction au talon du nouveau-né de quelques gouttes de sang déposées sur un papier buvard.
– envoi par la poste, du papier buvard, au centre régional de dépistage. Il existe en France 23 centres de dépistage permettant une couverture complète du territoire.
– dosage de la TSH par élution du sang sur le papier buvard
– convocation du nouveau-né si le taux de TSH est supérieur à 20 μU/ml et examens complémentaires
Ce dépistage est gratuit et a permis une couverture totale à 100 % de toutes les naissances en France.
– L’imagerie : L’échographie thyroïdienne qui précise la présence ou absence de glande en position normale cervicale.
La scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 permet à la fois d’obtenir une imagerie et une fonctionnalité de la glande. C’est le seul examen qui permet de diagnostiquer les ectopies thyroïdiennes.
– Autres examens: Iodémie, si l’on pense à un excès ou une carence en iode. Dosage des anticorps si l’on pense à une pathologie immunitaire maternelle
– Thyroglobuline en présence d’un goitre important.

Les Hypothyroïdies congénitales permanentes

En fonction de l’organe atteint, on distingue :
✓ l’hypothyroïdie primaire lorsqu’elle résulte d’une atteinte primitive de la glande thyroïde ;
✓ l’hypothyroïdie secondaire (ou centrale ou hypophysaire) lorsqu’elle est consécutive à une atteinte de l’hypophyse (défaut de sécrétion de la TSH) ;
✓ l’hypothyroïdie tertiaire lorsqu’elle est consécutive à une atteinte de l’hypothalamus (défaut de sécrétion de la TRH).

Les Hypothyroïdies congénitales transitoires

Elles sont dues à une carence sévère en iode. Une hypothyroïdie même légère chez une femme enceinte résultera en une atteinte du potentiel psycho-intellectuel de son enfant et ce en l’absence chez celui-ci d’un dysfonctionnement thyroïdien.

Le nodule thyroïdien [14].

Le dosage de la TSH est le premier examen à réaliser. Une valeur basse oriente vers un Nodule hyperfonctionnel : « chaud » pré toxique ou toxique. La scintigraphie thyroïdienne est alors l’examen recommandé.
Une valeur élevée de TSH est suggestive d’une thyroïdite lymphocytaire chronique. Cette entité est souvent caractérisée par un goitre. Une valeur normale de TSH est en faveur de l’euthyroïdie. Ce sont alors, l’échographie et la ponction à l’aiguille fine pour l’étude cytologique qui sont à préférer pour orienter le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. Notons que la très grande majorité des nodules ne sont pas cancéreux.

Les thyroïdites [10]

Dans ces pathologies, on peut apprécier le degré de participation auto-immune par la mesure des titres d’anti-TPO qui sont en général élevés de manière persistante. Tandis que l’évolution naturelle de la thyroïdite de Hashimoto est l’hypothyroïdie, les autres formes de thyroïdites auto-immunes, qui sont les plus fréquentes, évoluent en trois phases : hyperthyroïdie _hypothyroïdie _puis retour à l’euthyroïdie.
Il existe également diverses formes de thyroïdites non auto-immunes. Dans ces thyroïdites non auto-immunes, les titres d’anti- TPO ou d’anti-TG sont en général modérés et transitoires.

Le goitre simple [15]

La thyroïdite auto-immune, le goitre colloïde simple et le goitre par carence en iode selon la région en sont les causes les plus fréquentes, surtout à la puberté. Attention à ne pas tomber dans le piège de la glande thyroïde trop visible et mobile chez l’adolescente amaigrie. Les autres causes de goitre diffus sont : la maladie de Basedow, le goitre diffus néonatal secondaire à une hyperthyroïdie maternelle ou de son traitement, le goitre par trouble de l’hormonogenèse. Le bilan hormonal comprend les dosages de TSH, T4 libre et des anticorps anti thyroglobuline et anti microsomiaux (TPO), éventuellement des anticorps anti-TSH-R lorsque la clinique évoque une hyperthyroïdie.

Le goitre multi nodulaire [15]

Ces nodules semblent résulter de la croissance et de la fusion de follicules colloïdes ou d’adénomes séparés ou de kystes. L’étiologie du goitre multi nodulaire (tableau 2) semble être multifactorielle, à la fois génétique, endogène et environnementale (apport d’iode, substances goitrigènes, etc.). Quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l’iode) et autonomes vis-à-vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante), leur activité s’additionne au fur et à mesure des années et peut devenir thyrotoxique (goitre multinodulaire toxique).

Le cancer différencié de la thyroïde [16]

Le cancer du thyroïde différencié de l’enfant est rare (0,3 à trois cas par an et par million d’enfants de moins de 16 ans). Il est exceptionnel avant l’âge de dix ans et son incidence augmente avec l’âge. Au-delà de l’âge de 14 à 16 ans, le cancer de la thyroïde a les mêmes caractéristiques que chez le jeune adulte. Leur forme histologique est le plus souvent papillaire. Après le traitement initial, un traitement par L-thyroxine est institué. La posologie est adaptée trois mois plus tard en fonction du taux de la TSH. Le but est d’obtenir un taux de TSH bas en l’absence de thyrotoxicose.

Les situations d’interprétation difficile du bilan thyroïdien [10]

Certaines situations cliniques s’accompagnent de modifications bénignes du bilan thyroïdien. Ce sont : la dénutrition, le sepsis, le polytraumatisme, la période post-chirurgicale et post-infarctus du myocarde, la greffe de moelle osseuse, la réanimation de longue durée. Elles sont regroupées sous le terme de non thyroidal illness (NTI) . De plus, dans les situations de maladies sévères auxquelles se rajoute une polymédication importante, les dosages de TSH et de T4L ne peuvent refléter fidèlement l’état du fonctionnement de la glande thyroïde.

Méthodes relatives – Immunodosages de routine [17]

Les méthodes relatives ont en commun une réaction directe du sérum avec un anticorps monoclonal ou polyclonal antihormone. Cet anticorps séquestre une fraction de l’hormone. Ces techniques de dosage mettent en jeu un ligand qui entre en compétition avec l’hormone pour la fixation sur les sites anticorps. Un marqueur radioactif (RIA), enzymatique (EIA) ou luminescent (LIA) est fixé sur le ligand ou l’anticorps.
Ces techniques utilisées par les laboratoires d’analyses médicales sont facilement automatisables. Elles se différencient par la façon de quantifier l’occupation des sites anticorps.

Méthodes absolues – Méthodes de référence

Ces méthodes nécessitent la séparation physique de l’hormone libre par dialyse à l’équilibre ou ultrafiltration. Dans le dialysat ou l’ultrafiltrat, la T4 ou la T3 est dosée directement par une méthode radioimmunologique (RIA) très sensible

Contrôle de qualité

➢ Le contrôle de qualité dans un laboratoire d’analyses médicales est le processus statistique utilisé pour contrôler et évaluer le processus analytique qui produit les résultats de patients.
➢ Le processus statistique exige :
– des dosages réguliers de contrôle en même temps que d’échantillons de patients.
– la comparaison des résultats de contrôle aux limites statistiques spécifiques (intervalles).
➢ Un dosage régulier des contrôles permet l’élaboration d’une base de données de CQ que le laboratoire utilise afin de valider les résultats de patients. Valider consiste à comparer les résultats de CQ quotidiens aux limites d’acceptabilité des valeurs de CQ définies par le laboratoire. Cet intervalle est calculé à partir des données de CQ recueillies pour les contrôles normaux ou anormaux
➢ Calculs et utilisation des statistiques de contrôle de qualité
Les statistiques les plus fondamentales utilisées par le laboratoire sont :
❖ la moyenne
La moyenne correspond à la meilleure estimation par le laboratoire de la valeur vraie d’un analyte pour un niveau de contrôle spécifique. Pour calculer la moyenne d’un niveau de contrôle spécifique, faire la somme de toutes les valeurs recueillies pour ce contrôle. Ensuite, diviser la somme de ces valeurs par le nombre total des valeurs
❖ l’écart-type
L’écart-type est un paramètre qui quantifie la dispersion des valeurs entre elles (c’est-à-dire les valeurs de CQ). Le terme précision est souvent utilisé. Un autre terme, l’imprécision, est aussi utilisé pour exprimer la dispersion des valeurs numériques. La répétabilité d’un test peut être bonne (écart-type faible, imprécision faible) ou mauvaise (écart-type élevé, imprécision élevée).
➢ Tableau de Levey-Jennings
L’écart-type est communément utilisé pour préparer des tableaux de Levey-Jennings (L-J ou LJ). Le tableau de Levey-Jennings présente les valeurs de contrôle de qualité (série par série ou jour après jour) chronologiquement sous forme de graphique. Chaque test et chaque niveau de contrôle possèdent son tableau. La première étape est de calculer les limites de décision. Ces limites sont de plus ou moins 1, 2 ou 3ET par rapport à la moyenne.
➢ Règles de Westgard
Le système de Westgard comporte six règles élémentaires. Ces règles sont utilisées individuellement ou en combinaison afin d’évaluer la qualité des séries analytiques.

Echantillons et réactifs

• Préparations des échantillons Les prélèvements sanguins sont effectués au laboratoire de Biophysique Médecine nucléaire de l’UCAD sur tubes secs avec gel séparateur. Apres recueil du sang, le sérum est séparé par centrifugation et récupéré dans un tube à hémolyse de 5ml.
Le sérum peut être utilisé immédiatement pour le test ou conservé pendant 24heures au maximum entre +2 et +8°C.
Pour une conservation plus longue, une température de -20°c est recommandée. Apres décongélation, bien agiter les échantillons.
• Réactifs d’immunodosage
Les réactifs utilisés sont le contenu des trousses de dosage RIA-gnost® de CIS BIO Bioassays.
La trousse RIA-gnost®FT4 comprend :
− un flacon de 105 ml, solution tampon de traceur 125l-FT4, violette; la radioactivité est inférieure à 150 kBq ;
− cent tubes revêtus d’anticorps anti-FT4 de mouton ;
− sept flacons de calibrateurs (0 – 6) de FT4, contenant chacun 0,5ml de sérum humain et de l’azoture de sodium, de concentrations 0 à 70pg/ml ;
− un flacon de sérum de contrôle de FT4, contenant 0,5ml de sérum humain et de l’azoture de sodium, de concentration indiquée dur l’étiquette;
− un flacon de tampon d’incubation, 103ml, vert ;
− un sachet plastique.
− un mode d’emploi ;
La trousse RIA-gnost®FT3 comprend :
− un flacon de 105 ml, solution tampon de traceur 125l-FT3, rouge; la radioactivité est inférieure à 150 kBq ;
− cent tubes revêtus d’anticorps anti-FT3 de lapin ;
− sept flacons de (0 – 6) de FT3, contenant chacun 0,5ml de sérum humain et de l’azoture de sodium, de concentrations 0 à 55pg/ml ;
− un flacon de sérum de contrôle de FT3, contenant 0,5ml de sérum humain et de l’azoture de sodium, de concentration indiquée dur l’étiquette ;
− un sachet plastique.
− un mode d’emploi ;
La trousse RIA-gnost®hTSH comprend :
− un flacon de 11,5 ml, solution tampon de traceur 125l-hTSH, rouge; la radioactivité est inférieure à 300 kBq ;
− cent tubes revêtus d’anticorps anti-hTSH de souris ;
− sept flacons de calibrateurs de hTSH, contenant chacun 1ml de sérum humain et de l’azoture de sodium, de concentrations 0 à 56 μUI/ml;
− un flacon de sérum de contrôle de hTSH, contenant 0,5ml de sérum humain et de l’azoture de sodium, de concentration indiquée dur l’étiquette ;
− un tampon de lavage sous forme de 3 comprimés sous blister
− un sachet plastique.
− un mode d’emploi ;

Mode opératoire du dosage RIA de la FT4

❖ Les différentes étapes sont les suivantes :
1. Numéroter un nombre suffisant de tubes revêtus d’anticorps,
2. Traiter rapidement tous les tubes d’une même série d’analyses.
3. Etablir une nouvelle courbe d’étalonnage pour chaque série. Il est conseillé d’effectuer les essais en double pour les calibrateurs, le contrôle et les échantillons.
4. Distribuer 100 μL de calibrateurs ou d’échantillons au fond des tubes revêtus d’anticorps.
5. Utiliser un nouvel embout pour chaque échantillon.
6. Distribuer dans chaque tube 1000 μL de tampon d’incubation (pipette ou distributeur).
7. Agiter ensuite les tubes sur un agitateur horizontal pendant 30 minutes à température ambiante (18 à 25°C) à une vitesse comprise entre 200 et 350 tr/min (de préférence 300 tr/min).
8. Décanter puis éliminer les restes de liquide adhérant au bord des tubes en les tapotant sur du papier absorbant. On peut également procéder par aspiration.
9. Distribuer ensuite dans chaque tube 1000 μL de la solution de traceur pour 125l-FT4.
10. Agiter les tubes pendant 1 heure (+/- 10 min.)
11. Décanter puis poser les tubes retournés sur du papier absorbant pendant 2 à 5 minutes.
12. Eliminer les restes de liquide pouvant adhérer au bord des tubes en les tapotant. On peut également procéder par aspiration.
13. Mesurer la radioactivité des tubes pendant 1 minute à l’aide d’un compteur gamma réglé par la mesure de l’125I.

Mode opératoire du dosage RIA de la FT3

1. Numéroter un nombre suffisant de tubes revêtus d’anticorps (7 calibrateurs, sérum de contrôle, échantillons).
2. Traiter de la même manière tous les tubes d’une même série d’analyses.
3. Etablir une nouvelle courbe d’étalonnage pour chaque série. Il est conseillé d’effectuer les essais en double pour les calibrateurs, le contrôle et les échantillons.
4. Distribuer 50 μL de calibrateurs ou d’échantillons au fond des tubes revêtus d’anticorps. Utiliser un nouvel embout pour chaque échantillon.
5. Distribuer dans chaque tube 1000 μL de la solution de traceur 125l-FT3.
6. Agiter ensuite les tubes sur un agitateur horizontal pendant 120 min ( 5 min) à la température ambiante (18 à 25°C) et à une vitesse comprise entre 200 et 350 tr/min.
7. Retirer ensuite la solution par décantation, puis placer les tubes, retournés, sur du papier absorbant pendant 2 à 5 minutes.
8. Eliminer les restes de liquide adhérant au bord des tubes en les tapotant. On peut également procéder par aspiration.
9. Mesurer la radioactivité des tubes pendant 1 minute à l’aide d’un compteur gamma.
II.2.2.3. Protocole de dosage IRMA de la TSH us
❖ Les différentes étapes sont les suivantes :
1. Numéroter un nombre suffisant de tubes revêtus d’anticorps
2. Distribuer 200 μL de calibrateurs ou d’échantillon à doser au fond des tubes. Utiliser un nouvel embout pour chaque échantillon.
3. Distribuer 100 μL de 125I- anti-hTSH dans chaque tube.
4. Agiter les tubes sur un agitateur horizontal pendant 2 h à une température comprise entre 18 et 25°C.
5. Distribuer dans chaque tube 1 mL de tampon de lavage, décanter (aspirer) et rincer avec 1 mL.
6. Mesurer la radioactivité des tubes pendant 1 minute à l’aide d’un compteur gamma.

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Table des matières

PARTIE I : Généralités
I. Rappels
I.1. Anatomie, histologie, embryologie
I.2. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
I.2.1. Métabolisme de l’iode
I.2.2. Synthèse des hormones thyroïdiennes
I.2.3. Distribution
I.2.4. Effets
I.3. Le contrôle de la fonction thyroïdienne
II. Exploration biologique de la thyroïde
II.1. Buts du dosage hormonal
II.2. Paramètres biologiques utiles en pratique
II.3. Indications du bilan hormonal
II.3.1. L’hyperthyroïdie
II.3.2. L’hypothyroïdie
II.3.3. Le nodule thyroïdien
II.3.4 Les thyroïdites
II.3.5. Le goitre simple
II.3.6. Le goitre multinodulaire
II.3.7. Le cancer différencié de la thyroïde
II.3.8. Les situations d’interprétation difficile du bilan thyroïdien….
III. Méthodes de dosage des hormones thyroïdiennes
III.1. Méthodes relatives – Immunodosages de routine
III.2. Méthodes absolues – Méthodes de référence
III.2.1. Principes généraux
III.3. Règles de base de radioprotection
III.4. Contrôle de qualité
PARTIE II : TRAVAUX PERSONNELS
I. Notre étude
II. Matériels et méthodes
III. Résultats
III.1 Résultats généraux
III.1.1. Evolution de la fréquence de demande des bilans thyroïdiens
III.1.2 Indications
III.2. Les Hypothyroïdies
III.2.1. Sexe
III.2.2. Age au début du suivi
III.2.3. Durée moyenne de suivi
III.2.4. Résultats du bilan initial
III.2.4.1. Corrélation suspicion clinique et profil biologique
III.2.4.2. Proportion de résultats discordants
III.2.5. Suivi biologique à 3 mois et 6 mois
III.2.6. Evolution après 12 mois de suivi biologique
III.3. Les Hyperthyroïdies
III.3.1. Sexe
III.3.2. Age au début du suivi
III.3.3. Durée moyenne de suivi
III.3.4. Résultats du bilan initial
III.3.4.1. Corrélation suspicion clinique et profil biologique
III.3.4.2. Proportion de résultats discordants
III.3.5. Suivi biologique à 3 mois et 6 mois
III.3.6. Evolution après 12 mois de suivi biologique
IV. Discussion
IV.1. Résultats généraux
IV.2. Hypothyroïdie
IV.3. Hyperthyroïdie
Recommandations
Conclusion
Références bibliographiques

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