Evaluation préopératoire pour chirurgie pulmonaire

Diagnostic différentiel

L’obtention d’une histologie est un impératif absolu. Le diagnostic histologique établi, la question peut se poser du caractère primitif ou secondaire de la lésion pulmonaire surtout si elle est unique en l’absence de lésions endobronchiques.
L’aspect tomodensitométrique des métastases est typiquement nodulaire et multiple.
En cas d’histologie épidermoïde, le diagnostic différentiel pose en pratique peu de problèmes.
On élimine assez rapidement et facilement une tumeur de la sphère ORL, de l’oesophage, du col utérin ou du canal anal sur l’examen clinique et les symptômes.
En cas d’adénocarcinome, le marqueur histologique TTF1 positif est une forte présomption d’origine primitive pulmonaire même en l’absence de signe endobronchique. En cas de négativité du TTF1, ou de carcinome indifférencié à grandes cellules, c’est l’absence de tumeur primitive ailleurs (seins, reins, rectum, pancréas, exceptionnellement colon, prostate, thyroïde, estomac) qui fait retenir le caractère primitif de la lésion. Dans la majorité des cas un bilan exhaustif à la recherche d’une tumeur primitive n’est pas nécessaire. L’examen clinique suffit (seins, rectum, prostate, thyroïde), les autres organes profonds (reins++, pancréas) sont vus sur les coupes abdominales du bilan d’extension, les cancers du côlon donnent exceptionnellement des métastases pulmonaires sans atteinte concomitante du foie.

Bilan d’extension pré thérapeutique

Il a pour but de définir le stade selon la classification TNM dont l’intérêt est double :
– valeur pronostique
– aide à la décision thérapeutique
II est indispensable car il guide la conduite thérapeutique :
– Le bilan est dit « d’opérabilité et de résécabilité » en vue d’une intervention
chirurgicale à visée curative sur le plan carcinologique
– Il servira de référence en cas de traitement médical.

Bilan locorégional

L’évaluation de l’extension thoracique inclut une fibroscopie bronchique, un scanner thoracique, parfois médiastinoscopie (pour avoir une stadification ganglionnaire précise). On a plus rarement recours à l’oesophagoscopie, l’échoendoscopie oesophagienne en cas d’atteinte oesophagienne, la radioscopie pour confirmer une paralysie diaphragmatique (nerf phrénique), la phlébographie en cas de syndrome cave supérieur, l’IRM pour l’extensionpariétale, cardiovasculaire ou vertébrale en cas de possibilité chirurgicale.
L’évaluation de l’extension pleurale peut se faire par cytologie, rarement contributive, surtout par ponction-biopsie pleurale, parfois par thoracoscopie avec biopsies.

Bilan à distance

L’évaluation de l’extension métastatique exhaustive n’est pas utile chez les patients pour lesquels il existe un site métastatique connu d’emblée ou révélateur.
La réalisation d’une scintigraphie osseuse ou d’un scanner/IRM cérébral est le plus souvent réservée aux malades symptomatiques.
En l’absence de diffusion métastatique clinique, si un traitement curateur, a fortiori chirurgical est envisagé un bilan d’extension métastatique complet se justifie.
La pratique d’une Tomographie à Emission de Positons (TEP) n’est pas généralisée mais permettrait d’améliorer à la fois le bilan locorégional (étude du médiastin) et général (foie, poumon, surrénales). Elle pourrait être d’un intérêt particulier dans les formes a priori résécables.

Bilan biologique

Certains éléments du bilan biologique ont une valeur pronostique péjorative : syndrome inflammatoire, anémie, hypercalcémie, hyponatrémie. Les marqueurs tumoraux (ACE,CYFRA 21, SCC, NSE) ne sont pas réalisés en routine.

Etat général

Outre l’amaigrissement chiffré en % dans les 3 à 6 derniers mois, l’index de Karnofsky (IK) ou le « Performance Status » (PS) décrit les capacités générales du patient, fera partie du bilan préthérapeutique ; il oriente aussi l’intensité de la thérapeutique non chirurgicale.

Bilan d’opérabilité et de résécabilité

Le bilan d’opérabilité a pour but d’apprécier la faisabilité de l’exérèse prévue en fonction du terrain; il est basé sur les explorations fonctionnelles respiratoires et éventuellement cardiovasculaires, l’âge du patient, l’état général et les tares associées.
Le bilan de résécabilité est lié à l’extension locorégionale et à la possibilité pour le chirurgien en fonction des rapports anatomiques de la tumeur de réaliser une résection complète, carcinologiquement satisfaisante.

Formes opérables et résécables

La chirurgie est le seul traitement susceptible d’assurer une survie prolongée (> 5 ans), mais 20 % des patients seulement sont candidats à une chirurgie d’exérèse dont la moitié aura une survie prolongée.
Indications : Tous les stades I-II., certains stades III (20 %) avec chirurgie dite élargie, exceptionnellement certains stades IV avec métastase unique extirpable.
La chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire) est souvent proposée dans les stades I, II, la chimioradiothérapie préopératoire est discutée pour les stades III, la radiothérapie postopératoire est proposée en cas d’atteinte pleuro-pariétale, si la tranche de section bronchique est envahie et discutée pour les envahissements ganglionnaires de type N2.

Formes inopérables

Elles représentent la majorité des patients (80 %).
Dans les stades IIIB (localement avancés, non métastatiques):la chimioradiothérapie est indiquée, avec une médiane de survie est de 10 à 15 mois. Les modalités précises de l’association (séquentielle ou concomitante) sont encore l’objet d’étude clinique.
Dans les stades IV le traitement est palliatif. Plusieurs études randomisées ont démontré l’intérêt d’une chimiothérapie sur la durée de survie et la qualité de vie par rapport à un traitement symptomatique seul et son rôle n’est plus discutée. Elle repose en règle générale sur une bithérapie à base de cisplatine associé le plus souvent à un taxane, la vinorelbine, la gemcitabine, plus rarement l’étoposide.
L’indication de chimiothérapie doit tenir compte du terrain. Les patients à l’état général altéré (PS=2) bénéficient rarement de ces chimiothérapies et pourraient éventuellement recevoir une monothérapie sans cisplatine.
Les patients PS >2 en règle ne relèvent pas de chimiothérapie.
Le pronostic des CBNPC de stade IV traités par chimiothérapie reste sombre avec une médiane de survie de 7 à 9 mois. Certains patients cependant ont des survies prolongées et peuvent bénéficier de plusieurs lignes de chimiothérapie. Globalement le taux de survie à 1 an est de 35-40%.

Autres traitements

Les traitements symptomatiques sont essentiels : traitement antalgique basé sur les morphiniques, corticothérapie à forte dose, antibiothérapie, oxygénothérapie…
Des traitements locaux ont une place à visée palliative : laser et cryothérapie.
La curiethérapie endobronchique est en cours d’évaluation dans les formes limitées endobronchiques.

Particularités cliniques et thérapeutiques des cancers à petites cellules

Caractéristiques générales

Les cancers bronchiques à petites cellules (CPC) représentent 20 % de l’ensemble des cancers bronchiques, ils ont une origine neuro-endocrine, leur temps de doublement est rapide, l’évolution spontanée rapide de type systémique.
Ils se caractérisent par une présentation souvent médiastinale (fréquence du syndrôme cave supérieur), une évolutivité importante avec envahissement ganglionnaire et métastases précoces, des syndromes paranéoplasiques fréquents (syndrome de Schwartz-Bartter), une grande sensibilité à la radiothérapie et à la chimiothérapie.
Il existe un plafonnement des résultats à long terme (5 à 10 % de longues survies à 5 ans) ىmalgré la bonne réponse initiale à la chimioradiothérapie, ce qui les fait qualifier de chimioradiosensibles, non chimioradiocurables.

Circonstances de découverte

La symptomatologie pulmonaire est similaire à celle des autres types de cancer bronchique.On note cependant la plus grande fréquence de l’altération de l’état général, la fréquence de syndromes de compression médiastinale, syndrome cave supérieur en particulier, dysphonie, voix bitonale, dysphagie.
Les métastases révélatrices sont fréquentes, osseuses, hépatiques, cérébrales, ganglionnaires, sous-cutanés, surrénaliennes.
Les syndromes paranéoplasiques : syndrome de Schwartz-Bartter (sécrétion inappropriée d’ADH), le plus fréquent, rarement syndrome de Cushing, syndromes neurologiques (neuropathie sensitive de Denny-Brown, syndrome pseudo-myasthénique de Lambert-Eaton), thromboses veineuses récidivantes, manifestations cutanées.

Diagnostic

Il n’y pas de signe clinique pathognomonique. La radiographie thoracique montre plus souvent un élargissement médiastinal.

Bilan préthérapeutique

La classification TNM n’est que très peu utilisée, on sépare les tumeurs en « maladie localisée » ou « maladie diffuse », on doit considérer la maladie comme étant a priori systémique, donc diffuse.
Le bilan d’extension est systématique (échographie abdominale, scanner cérébral, scintigraphie osseuse). La recherche d’un envahissement médullaire par myélogramme, biopsie osseuse voire IRM n’est pas systématique.
Le dosage des marqueurs tumoraux (NSE, LDH) n’est pas réalisé en routine. Le taux de NSE(Neurone SpecificEnolase) et de LDH sont un facteur pronostique mais ne modifient pas la prise en charge des CPC.

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Table des matières

INTRODUCTION 
MATÉRIELS ET MÉTHODES 
I. Matériels 
1. Le cadre de l’étude
2. Nombre total des cas
II. Méthodes 
1. Type d’étude
2. Durée de l’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères d’exclusion
5. L’enquête
RÉSULTATS
I. Données épidémiologiques 
1. Age
2. Sexe
3. Antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaire
II. Données relatives à la période préopératoire 
1. Données cliniques
2. Données paracliniques
3. Caractéristiques préopératoires en fonction de la pathologie
III. Données relatives à la période per opératoire
1. Type d’intervention
2. Données de la prise en charge anesthésique per opératoire
IV. Données relatives à la période postopératoire
1. Les suites opératoires
2. Les complications post opératoires
DISCUSSION 
I. Rappel
1. Histoire de la chirurgie thoracique
2. Généralités sur le cancer broncho-pulmonaire
3. Généralité sur la dilatation de bronches
4. Généralité sur la tuberculose
5. Généralité sur l’aspergillose pulmonaire
6. Généralité sur le pneumothorax
7. Evaluation préopératoire de la fonction cardio-respiratoire
II. Données épidémiologiques
1. Cancers broncho-pulmonaire
2. Dilatation de bronches
3. Tuberculose pulmonaire
4. Aspergillome pulmonaire
5. Pneumothorax
III. Données relatives à la période préopératoire
1. Evaluation de la fonction cardio- respiratoire
2. Préparation à l’intervention
IV. Données relatives à la période per opératoire 
1. Type d’anesthésie
2. L’intubation
3. Geste chirurgical
4. Incidents et accidents peropératoire
V. Données relatives à la période postopératoire 
1. Les complications respiratoires
2. Complications cardiovasculaires
3. La mortalité postopératoire
VI. Evaluation préopératoire pour chirurgie pulmonaire à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech 
CONCLUSION 
ANNEXES 
RÉSUMÉS 
BIBLIOGRAPHIE

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