Evaluation post-opératoire à distance :court et moyen terme ; long terme

Evaluation post-opératoire à distance :court et moyen terme ; long terme

Descriptions des voies d’abords minimales utilisées

Elle est fondamentale. Le patient est installé en décubitus latérale strict. La position du bassin détermine en partie le bon jugement de l’orientation de la cotyle. Les deux épines iliaques antéro-supérieure doivent être situées sur une ligne verticale à la table. La table elle-même doit être horizontale par rapport au sol et perpendiculaire au mur qui lui fait face .C’est en effet non seulement les repères anatomiques osseux visibles de l’acétabulum, mais également la position du malade par rapport à la salle qui permettront de bien orienter la cupule prothétique, notamment son antéversion. La longueur relative des membres inférieurs genoux fléchis sera également vérifiée.

Le patient est fermement maintenu par deux appuis thoraciques (un antérieur et un postérieur), un appui pubien et un appui sacré. La stabilisation du malade sur la table est primordiale pour préserver tout au long de l’opération la position choisie. Par voie postérieure, la luxation de hanche se fait en flexion adduction rotation interne du membre in inférieure .Par voie de Hardinge la luxation de la hanche est antérieure .Par conséquent pour éviter un déplacement du bassin vers l’avant qui pourrait être néfaste au bon positionnement de la cotyle, il faut positionner l’appui avant bien au contact de l’os du pubis au-dessus de la jonction pubienne mais au dessous des vaisseaux fémoraux. l’appui postérieur doit être quant à lui positionner le plus bas possible au contact des ischions laissant libre la totalité de la région fessière à opérer .

Plans profonds successifs

La peau et le tissu sous-cutané sont décollés sur quelques centimètres de l’aponévrose sous-jacente. La bandelette de Maissiat est incisée sous le grand trochanter suivie de l’aponévrose du M. Gluteus Medius dans l’axe de ses fibres. La bourse séreuse pré-trochantérienne est ouverte ou excisée .La mise en place d’un écarteur en cadre permet une bonne visualisation .Les insertions tendineuses du M.Gluteus Medius sont fendues dans le sens de leurs fibres dans sa partie moyenne sans dépasser vers le haut le sommet du grand trochanter de 4 cm .L’incision se fait en un seul plan jusqu’au contact osseux du grand trochanter de manière curviligne et se poursuit vers le bas à travers les fibres du M.Vastus Lateralis à la face antèro-externe du fémur sur 5 à 6 cm .

A ce niveau, une branche transversale de l’artère circonflexe latérale doit être coagulée. La partie antérieure des insertions tendineuses du M.Gluteus Medius est détachée en un seul plan en regard du grand trochanter en continuité avec la partie antérieure du M.Vastus lateralis , soit au bistouri froid , soit au bistouri électrique , soit au ciseau à frapper en détachant un médaillon osseux .Cette masse musculaire est alors dessinée du massif trochantérien en réalisant un lambeau tendino-musculaire digastrique qui est déplacé en avant par la mise de la hanche en flexion-adduction .Il existe des variantes dans la réalisation de ce lambeau et la désinsertion des fibres du M.Gluteus Medius . La capsule articulaire est libérée progressivement puis visualisée.

Saignement allo-transfusion, auto-transfusion

La réalisation d’une arthroplastie totale de hanche est à l’origine d’un saignement plus au moins important en fonction de la voie d’abord, de la qualité des hémostases et du terrain. Ce saignement peut être responsable d’un hoc hypovolémique qu’il faut compenser en per-opératoire et d’une anémie post-operatoire qui ralentit la récupération. Différentes méthodes permettent aujourd’hui de limiter le risque de transfusion sanguine : dons de sang pré-operatoire pour auto-transfusion, récupération per-opératoire des cellules sanguines, récupération du sang dans les redons, utilisation d’érythropoïétine recombinante humaine …

Cependant ces différentes techniques ont un cout et ne sont pas dénuées de risques. Dans la littérature , les valeurs rapportées en terme de saignement opératoire et en nombre d’unités globulaires transfusées sont faibles pour des interventions telles qu’une arthroplastie totale de hanche .Il faut regretter l’absence de calcul des pertes globulaires totales théoriques à partir des données biologiques pour comparer le saignement opératoire global de la manière la plus objective possible entre les différentes techniques . En effet la simple quantification du saignement per-opératoire et post-operatoire est soumise à la subjectivité de celui qui la rapporte et ne reflète pas la réalité

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Table des matières

INTRODUCTION
PTH : Historique, éléments de choix d’un modèle et critères techniques, rappel anatomique
I.Historique
II.Eléments de choix d’un modèle
III.Critères techniques autour d’une PTH
IV.Rappel anatomique, voies d’abord , score fonctionnels
MATERIELS ET METHODES
I.Type d’étude : échantillonnage ,méthodologie, critères d’inclusion et d’exclusion
II.Evaluation pré-opératoire
III.Intervention chirurgicale
IV.Evaluation des résultats de la chirurgie
1- La chirurgie
2- La douleur
3- la déglobulinisation
4- Complications post-opératoire précoces
5- Durée d’hospitalisation
V.Evaluation post-opératoire à distance :court et moyen terme ; long terme
RESULTATS
I.Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- Etiologie et antécédents
II.Co morbidité
III.Evaluation clinique pré-opératoire
IV.La chirurgie
1-Taille de l’incision
2- Durée opératoire
3-Types d’implants mis en place
4- Complications per-opératoires
5- Positionnement des implants
V.Evaluation post-opératoire immédiate
1- La douleur
2- La déglobulisation
3- Pertes sanguines per-opératoires et post-opératoires
4- Complications précoces au cours de l’hospitalisation
VI.Durée d’hospitalisation
VII.Evaluation post-opératoire à distance
1- Suivi et complications post-opératoires à distance de la sortie
2- Evaluation de la douleur « globale » à distance de l’intervention
3- Satisfaction globale
4- Evolution du score fonctionnel
DISCUSSION
I.Commentaire sur notre série et notre étude
II.Bibliographie : étude des voies minimales
1- Recrutement des patients
2- Chirurgie : incision, techniques et instrumentation
3- Agression chirurgicale
4- La durée opératoire
5- La douleur post-opératoire
6- Saignement et transfusion post-opératoire
7- Récupération fonctionnelle
8- Critères de sorties
9- Positionnement des implants
10- Complications post-opératoires
11- Les autres séries de voies minimales
III.Synthèse bibliographique
CONCLUSION
ANNEXES
I.Cahiers des charges
II.Bilan musculaire
III.Saignement : allo-transfusion, hétéro-transfusion
IV.Fiche d’exploitation et questionnaire
RESUMES
Références bibliographiques et iconographiques