Soutenance mémoire
Pour les 71 médecins interrogés, la gynéco-obstétrique représentait moins de 10% de leur activité globale. Parmi ces actes de GO, le nombre de suivi de grossesses par an était principalement entre 5 et 15.
La grande majorité des médecins ont été sensibilisés à la CIHG dans leur pratique professionnelle. 77,4% des médecins pensent ne pas être suffisamment informé sur le dépistage et la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces médecins, ils ne sont que 32,4% à avoir essayé d’élargir leurs connaissances.
La majorité des médecins généralistes interrogés pensent que le bilan hépatique (BH) perturbé est le principal critère faisant évoquer cette pathologie. 75% des médecins ne recherchent pas systématiquement un prurit lors des consultations de suivi de grossesse.
S’ils suspectent une CIHG, 72% des médecins adressent en priorité la patiente à un gynécoobstétricien. 17% d’entre eux réalisent en priorité un bilan biologique.
Plus de 50% des médecins ne prescrivent aucun traitement à ces patientes. L’information sur le risque de prématurité est la plus fréquemment donnée. Le risque de mort fœtale in utero est peu abordé.
15% des médecins ne donnent pas d’informations particulières sur les risques de cette pathologie. 64,7% prescrivent un BH de contrôle 2 mois après la prise d’une contraception par œstroprogestatifs. Et 92,9% des médecins prescrivent un BH en cas de récidive des symptômes sous œstroprogestatifs.
Les modes de formation sur cette pathologie choisis majoritairement par les médecins sont tout d’abord la lettre d’information par voie postale ou internet puis les journées de formation. Cette étude a été menée dans le Maine et Loire, la Sarthe et la Mayenne et aucune étude de ce type n’y avait encore été réalisée. Les médecins sélectionnés étaient tous des maîtres de stage universitaires. Ces derniers sont plus souvent sollicités par les étudiants et parfois lassés de répondre aux questionnaires mais malgré cela nous avons eu un taux de réponse de 22,4%. Par ailleurs, les médecins étaient principalement des hommes âgés de 55 ans et plus, exerçant en cabinet de groupe, ce qui est représentatif de la population générale des médecins dans ces 3 départements. Au 1er janvier 2017, l’âge moyen des généralistes au niveau national était de 51,2 ans. 53% sont représentés par des hommes et 47% par des femmes. 28% sont âgés de 60 ans et plus et les moins de 40 ans représentent 17% des effectifs (3).
La majorité des médecins ayant répondus au questionnaire étaient des hommes de plus de 55 ans donc nous avons eu peu d’information sur l’activité des jeunes femmes médecins qui sont moins nombreuses que ces derniers mais souvent plus sollicitées par les femmes pour la gynécologie.
Les connaissances des médecins généralistes sur la CIHG
77,4% des médecins pensent ne pas être suffisamment informés sur le dépistage et la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces médecins, ils ne sont que 32,4% à avoir essayé d’élargir leurs connaissances. Ainsi cette pathologie est peu connue des maîtres de stages universitaires interrogés ce qui est probablement le cas des autres médecins des 3 départements. D’autre part, ils ont principalement été sensibilisé à cette pathologie dans leur pratique professionnelle et non lors de leur cursus universitaire.
Selon une enquête réalisée par la DREES au niveau national en 2014 et 2015, les étudiants en médecine peuvent être conduits à effectuer des stages hospitaliers dans des services de gynécologie-obstétrique à deux occasions : lors du 2e cycle des études médicales (stage d’externat), puis lors du 3e cycle (stage d’internat). Près de trois médecins généralistes sur quatre déclarent avoir effectué un stage de gynécologie- obstétrique au cours de leur cursus universitaire : 42 % lors de leur 2e cycle uniquement, 19 % au cours de leur 3e cycle uniquement, et 12 % à chacun de ces deux cycles (4). Ainsi, le nombre de médecins ayant réalisés 2 stages en gynécologie-obstétrique lors de leur cursus universitaire reste minoritaire puisque actuellement les étudiants doivent choisir entre un stage en pédiatrie ou gynécologie-obstétrique. Ils sont très peu nombreux à pouvoir réaliser un trimestre de chaque.
Le dépistage et la prise en charge de cette pathologie pourrait être amélioré avec par exemple :
• un stage obligatoire de gynécologie pendant l‘internat en plus de celui de pédiatrie.
• des journées de formations
• une lettre d’information par voie postale ou internet .
Les signes d’appels de la CIHG
Selon notre étude, le bilan hépatique perturbé est le principal critère faisant évoquer cette pathologie et non pas le prurit. Hors, ce dernier est le signe pathognomonique.
La cholestase gravidique doit être évoquée devant un prurit apparaissant typiquement au 3e trimestre de la grossesse (80% des cas surviennent après la 30e semaine de gestation), plus rarement au 2e trimestre et exceptionnellement au premier. L’augmentation de l’activité sérique des transaminases est observée dans la majorité des cas, mais peut être absente, si bien qu’un prurit isolé au cours de la grossesse sans élévation des transaminases ne permet pas d’exclure le diagnostic en l’absence d’un dosage concomitant des acides biliaires sériques. La concentration sérique des acides biliaires totaux constitue le marqueur diagnostic le plus sensible et le plus spécifique de la maladie (5). Une des hypothèses pour expliquer la méconnaissance de ce signe clinique peut être le fait que le prurit se rencontre principalement en dermatologie. Les dermatoses spécifiques représentant plus de 80% des causes de prurit au cours de la grossesse, près d’une femme enceinte sur cinq consultera pour un prurit d’autre cause. La démarche étiologique doit rester aussi rigoureuse qu’en dehors de la grossesse, et éliminer les causes intercurrentes de prurit. Le bilan biologique comportera systématiquement des tests hépatiques à la recherche d’une CIHG (6) .
Ainsi, cette pathologie est peu dépistée en médecine générale car les médecins ne recherchent pas l’existence d’un éventuel prurit et connaissent minoritairement qu’il faut évoquer le diagnostic s’il y a un prurit.
Attitude des médecins généralistes lorsqu’ils suspectent une CIHG
72% des médecins adressent en priorité la patiente à un gynéco-obstétricien. 17% d’entre eux réalisent d’abord un bilan biologique avec un bilan hépatique qui fait partie du bilan de gravité. Cependant, nous avons vu précédemment qu’ un bilan hépatique normal ne permet pas d’exclure la maladie sans dosage des acides biliaires. Dans notre étude, seulement 6% des médecins qui suspectent une cholestase gravidique prescrivent une cholalémie. Cette absence de dosage peut être expliquée par la non réalisation de cet examen dans la majorité les laboratoires extra hospitaliers. De plus, les sels biliaires ne sont pas inscrits à la nomenclature en France et restent donc à la charge des patientes en dehors de l’éventualité d’une hospitalisation (7).
Ainsi, si les médecins généralistes suspectent une CIHG, c’est le dosage des acides biliaires qui permettra de confirmer le diagnostic. Si la cholalémie peut être réalisée en laboratoire extra hospitalier, la cholestase sera confirmée au cabinet. Si elle ne l’est pas, la patiente devra être adressée aux urgences gynécologiques afin de confirmer le diagnostic. Le bilan étiologique comportant la recherche d’une prise de médicaments hépatotoxiques, d’un BHC avec TP et FV, de sérologies hépatites A,B,C,E, CMV, HSV, EBV, VIH, d’une échographie hépatique et des voies biliaires et la recherche de signes de gravité ( diminution des mouvements actifs fœtaux, Score de Manning, Taux des acides biliaires > 40 micromoles par litre, restriction de la croissance, anomalie du rythme cardiaque fœtal) sera ensuite réalisé en milieu hospitalier (5). Le traitement par acide urso-désoxycholique est institué dès que le diagnostic de cholestase est confirmé et après avoir éliminé les autres causes de cholestase. Le traitement est efficace rapidement avec une amélioration des tests hépatiques en 7 à 15 jours. La posologie est de 1 g par jour en deux prises de 500mg. La surveillance du traitement se fait en hospitalisation à partir de 36 SA en raison du risque fœtal (8).
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Table des matières
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Caractéristiques des médecins généralistes
1.1. Répartition des médecins par département, sexe, âge et lieu d’exercice
1.2. Nombre de suivi de grossesses selon l’âge et le sexe
1.3. Acte de gynéco-obstétrique
2. Evaluation globale de la connaissance des médecins sur la pathologie
2.1. Sensibilisation des médecins à la cholestase intra hépatique gravidique
2.2. Autoévaluation de leurs connaissances
3. Dépistage et prévention de la cholestase intra hépatique gravidique en médecine générale
3.1. Les critères diagnostics évoquant une CIHG
3.2. Les difficultés rencontrées par les médecins pour le dépistage de la CIHG
3.3. Le nombre de médecins recherchant systématiquement un prurit
3.4. Attitude des médecins généralistes s’ils suspectent une CIHG
3.5. Biologies réalisées par les médecins qui suspectent une CIHG
3.6. Traitements prescrits a ces patientes
3.7. Informations données aux patientes sur les risques de cette pathologie
4. Le post-partum
4.1. Attitude des médecins généralistes sur la contraception
5. Information des médecins
5.1. Mode de formation choisi par les médecins
DISCUSSION ET CONCLUSION
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