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RAPPELS ANATOMIQUES
Les synostoses calcanéo-naviculaires sont situées entre le bec de la grande apophyse du calcanéus (à l’extrémité antéro – médiale et supérieure de cet os) et la portion opposée de l’os naviculaire [7]. La synostose est un matériau composite constitué de tissu qui peut être fibreux, cartilagineux ou osseux, existant dès la naissance. Les différentes formes anatomo-radiologiques de la synostose ont été décrites par Minaar. Dans sa classification, il distingue 4 formes de la synostose : type 1 : la forme incomplète, type 2 : la forme complète avec une incisure, type 3 : la forme complète sans incisure et type 4: la forme associée à une autre anomalie du tarse [64]. En fonction de la croissance osseuse, l’ossification va progresser de manière très variable. Les synostoses calcanéo-naviculaires commencent à s’ossifier entre l’âge de 8 et 12 ans [46]. L’ossification évolue donc en parallèle à la croissance osseuse [46,57].
OSTEOLOGIE
Le pied est composé de 26 os organisés en voûte. On distingue trois groupes d’os : l’arrière-pied, le médio-pied et l’avant-pied ( Figure 3) [45].
Le squelette de l’arrière-pied est formé de deux os : le calcanéus et le talus. Le talus est situé au-dessus du calcanéus. En avant, une surface convexe sur le talus correspond à une surface concave sur le calcanéus. En arrière, une surface concave sur le talus correspond à une surface convexe sur le calcanéus. L’articulation de ces deux os porte le nom d’ articulation sous-talienne [37]. Le médio-pied ou tarse antérieur est formé de cinq os : l’os naviculaire, le cuboïde et les trois os cunéiformes. L’avant-pied se présente comme un groupement de cinq colonnes de petits os formant des rayons qui sont composés chacun d’un métatarsien et de phalanges formant le squelette de l’orteil.
On nomme « premier rayon », la colonne des os formant le gros orteil et ainsi de suite pour les suivants. L’arrière-pied est raccordé au médio-pied par l’articulation médio-tarsienne (ou interligne de Chopart). L’articulation tarso-métatarsienne (ou interligne de Lisfranc) unit le médio-pied à l’avant des cunéiformes et du cuboïde avec l’avant-pied à l’arrière des bases métatarsiennes [8,45].
ARTICULATION MEDIO – TARSIENNE
C’est une énarthrose qui est définie par l’interligne de Chopart. Il est constitué en réalité par l’interligne talo-calcanéo-naviculaire. La capsule articulaire est commune aux deux articulations talo-calcanéenne antérieure et talo-naviculaire. La tête talienne s’emboîte dans la cavité formée par la concavité de la face naviculaire postérieure, la facette articulaire antéro-médiale du calcanéus et la face supérieure du ligament glénoïdien (couche profonde du ligament calcanéo-naviculaire).
La stabilité articulaire est assurée par trois ligaments :
Le ligament talo-naviculaire supérieur renforcé en dedans par des expansions du ligament deltoïdien (collatéral médial de la talo-crurale)
Le ligament calcanéo-naviculaire inférieur tendu de la petite apophyse antérieure calcanéenne au bord inférieur médial naviculaire.
L’épais faisceau médial du ligament en Y de Chopart tendu verticalement de la face dorsale de la grande apophyse du calcanéus au bord naviculaire latéral [33].
ARTICULATION CUBOÏDO-NAVICULAIRE
Les deux os sont solidement unis par un système intrinsèque composé de trois ligaments : dorsal latéral, plantaire médial et interosseux, auxquels il faut ajouter le ligament en Y solidarisant le cuboïde et l’os naviculaire au calcanéus.
MYOLOGIE
Les muscles participant aux mouvements du pied peuvent être répartis en muscles longs (extrinsèques) et muscles courts (intrinsèques). Ces derniers sont disposés inégalement sur le versant dorsal (où ils sont peu importants) et plantaire. Ils sont contenus par un fascia pédieux comprenant un feuillet dorsal (fascia dorsal) et un feuillet plantaire (fascia plantaire) renforcé à sa partie moyenne pour former l’aponévrose plantaire [39, 51].
Le fascia plantaire émet des cloisons sagittales qui vont individualiser un groupe musculaire médial dédié à l’hallux, un groupe latéral destiné au cinquième orteil et un groupe intermédiaire, lui-même subdivisé en un compartiment superficiel et un compartiment profond.
MUSCLES DORSAUX
Les muscles dorsaux sont formés de deux chefs principaux (Figure 9).
Le muscle court extenseur des orteils
L’insertion proximale :
Elle est située à la partie antérieure et latérale de la face dorsale de la grande apophyse du calcanéus, en dehors et en avant de l’orifice externe du sinus talo-calcanéen (ou sinus du tarse). L’insertion distale :
Pour les orteils (du 2ème au 4ème), elle est assurée par un tendon s’insérant sur le bord latéral de celui du muscle long extenseur des orteils correspondant, à hauteur des articulations métatarso-phalangiennes.
Pour l’hallux, le tendon s’insère à la face dorsale de la base de la phalange proximale (P1) de l’hallux. L’innervation est assurée par le nerf fibulaire profond. Il est extenseur des orteils et accessoirement rotateur externe du pied.
Le muscle extenseur de l’hallux
Le muscle long extenseur de l’hallux (Extensor Hallucis Longus) ou muscle extenseur propre du gros orteil est un muscle de la loge antérieure de la jambe. Son insertion proximale est sur la partie moyenne de la face médiale de la fibula et de la partie voisine de la membrane interosseuse. Il peut aller même jusqu’au tibia. Il s’insère au niveau distal sur la phalange proximale de l’hallux. La branche du nerf fibulaire profond assure son innervation. Ce dernier est extenseur des deux articulations du premier orteil. Il est légèrement fléchisseur du pied sur la jambe.
MUSCLES PLANTAIRES
Les muscles plantaires sont composés de trois groupes à savoir : groupe médial, latéral et groupe intermédiaire (Figure 10).
Groupe médial
Le muscle court fléchisseur de l’hallux
Le court fléchisseur de l’hallux est originaire du ligament plantaire long et de la face plantaire des os cunéïforme latéral, intermédiaire et le cuboïde. Il s’insère sur le tendon médial du muscle abducteur de l’hallux (sésamoïde médial) et sur le tendon latéral du muscle adducteur de l’hallux (sésamoïde latéral). Il est innervé par le nerf plantaire médial et joue le rôle de fléchisseur du gros orteil.
Le muscle abducteur de l’hallux
C’est un muscle qui prend origine sur le processus médial de la tubérosité du calcanéus, l’aponévrose plantaire et sur le septum plantaire intermusculaire médial. Son insertion distale est sur la phalange proximale de l’hallux et sur le sésamoïde médial. Son innervation est assurée par le nerf plantaire médial. Ses fonctions sont l’abduction et la flexion de l’hallux. c. Le muscle adducteur de l’hallux C’est un muscle profond composé de deux chefs : l’un oblique, l’autre transverse. Le chef oblique naît de la face plantaire de l’os cunéïforme latéral, de la tubérosité du cuboïde, du ligament plantaire long et de la base des métatarsiens III et IV. Le chef transverse, quant à lui, naît de la capsule articulaire des articulations métatarso-phalangiennes du IIIème au Vème orteil. Il s’insère sur le sésamoïde latéral et la première phalange de l’hallux. Son innervation est assurée par le nerf plantaire médial avec comme action, l’adduction du gros orteil.
Groupe latéral
Le groupe latéral est constitué par deux muscles : le muscle court fléchisseur du Vème et le muscle opposant du Vème. a. Le muscle court fléchisseur du Vème orteil
C’est un muscle qui prend naissance à partir de la tubérosité cuboïdienne et la base du cinquième métatarsien. Il s’insère sur la première phalange du cinquième orteil.
Son innervation est assurée par le nerf plantaire latéral. Sa fonction est la flexion du cinquième orteil. b. Le muscle opposant du Vème orteil.
Il est originaire de la tubérosité cuboïde et la base du cinquième orteil. Son insertion est sur le bord latéral du cinquième métatarsien. Le nerf plantaire latéral assure son innervation. Sa fonction est l’adduction du Vème métatarsien.
Groupe intermédiaire
Il est composé de deux compartiments : le compartiment superficiel et le compartiment profond. a. Compartiment superficiel
Le compartiment superficiel est composé du muscle carré plantaire et du muscle court fléchisseur des orteils.
Le muscle carré plantaire
L’origine du muscle carré plantaire est sur la face médio-plantaire du calcanéus et l’aponévrose plantaire. Son insertion se fait sur le tendon du long fléchisseur des orteils. Il est innervé par le nerf plantaire latéral. Sa fonction est de corriger l’orientation du muscle long fléchisseur des orteils et de participer à la flexion des quatre derniers orteils.
Le muscle court fléchisseur des orteils
C’est un muscle qui s’étend de la tubérosité calcanéenne, l’aponévrose plantaire et le septum intermusculaire plantaire médial et latéral. Il s’insère sur la deuxième phalange des quatre orteils latéraux par deux languettes qui laissent passer le tendon du muscle long fléchisseur des orteils. Son innervation est assurée par le nerf plantaire médial. Sa fonction est la flexion des quatre derniers orteils.
Compartiment profond
Il est composé de trois groupes de muscles : Les muscles interosseux dorsaux, les muscles interosseux plantaires et les muscles lombricaux.
Les muscles interosseux dorsaux Ils sont au nombre de quatre et se disposent dans les espaces interosseux entre les faces ventrales de deux métatarsiens adjacents. Leurs origines sont les faces latérales et médiales des métatarsiens limitant l’espace interosseux et sur la face plantaire de la base des métatarsiens. Leur innervation est assurée par le nerf plantaire latéral. Leurs fonctions sont la flexion et l’abduction des IIème, IIIème et IVème orteils.
Les muscles interosseux plantaires
Ils sont au nombre de trois. Ils prennent leur origine sur le bord plantaire et la face médiale des IIIème, IVème et Vème métatarsiens. Ils s’insèrent sur le versant médial de la base de la phalange proximale correspondante. Leurs actions sont la flexion de P1 et l’adduction des trois derniers orteils.
Les muscles lombricaux
Au nombre de quatre, ils sont associés au tendon du muscle long fléchisseur des orteils. Le premier prend origine sur le bord médial du tendon du IIème orteil, les trois autres, par deux chefs, sur le bord de deux tendons voisins. Ils sont innervés par le nerf plantaire médial pour le premier lombrical, le nerf plantaire latéral pour les trois lombricaux latéraux. Leurs fonctions sont la flexion de la phalange proximale et l’extension des phalanges intermédiaires et distales.
ARTICULATION SOUS-TALIENNE
L’articulation sous-talienne combine des mouvements dans les trois plans de l’espace. Le calcanéus tourne par rapport au talus suivant les trois axes anatomiques. Les mouvements de supination (varus) et de pronation (valgus) s’effectuent dans le plan frontal.
Les mouvements de flexion dorsale et plantaire se réalisent dans le plan sagittal. L’abduction et l’adduction sont les mouvements horizontaux [33]. En pratique, les mouvements suivant les trois axes sont interdépendants. En effet, deux mouvements s’observent autour de l’axe de Henké. Ceux-ci sont composés de l’inversion qui combine la supination, l’adduction et la flexion plantaire ; de l’éversion associée à la pronation, l’abduction et la flexion dorsale [52]. Les mouvements isolés du pied dans un seul plan sont impossibles. Les principaux mouvements du pied sont : l’inversion et l’éversion (Figure 11).
TARSE POSTERIEUR
Mécaniquement liées, les articulations sous-talienne (AT) et médio-tarsienne (MT) sont l’équivalent d’une seule articulation à un seul degré de liberté (Figure 13). En inversion (talus fixé), le jambier postérieur (JP) tire sur l’os naviculaire qui entraine le cuboïde puis le calcanéus plonge en avant du talus. Le couple naviculo-cuboïde met le pied en adduction et puis tourne en supination autour du ligament en Y par ascension de l’os naviculaire, abaissement du cuboïde, abaissement de l’arche externe et élévation de l’arche interne. En éversion (l’os naviculaire fixé), le court péronier latéral (CPL) tire sur le cinquième métatarsien (M5) qui entraine le cuboïde en dehors et en arrière, ce qui tire l’os naviculaire en dehors et en arrière puis le calcanéus recule sur le talus à ce niveau.
Le couple naviculo-cuboïde met le pied en abduction puis tourne en pronation autour du ligament en Y par l’abaissement de l’os naviculaire et l’arche interne [35, 30].
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les synostoses sont le résultat d’une anomalie de différenciation et de segmentation du mésenchyme primitif qui surviendrait au cours du premier trimestre de la grossesse. Cette théorie a été apportée par Harris en 1955, qui a pu montrer la présence de synostoses sur les foetus [14,30].
C’est en 1974, lors de l’étude de Léonard [31] que des enquêtes familiales ont été réalisées. Ces enquêtes ont montré que des synostoses ont été observées au sein d’une même famille, et en particulier chez des jumeaux homozygotes. Dans ce cadre, une recherche a révélé une synostose calcanéo-naviculaire sur trois générations successives. Léonard [31], a conclu que les risques de développer cette pathologie, pour les membres d’une famille issue d’un patient porteur d’une synostose, étaient de 33% supérieurs à ceux d’une famille où ce type de pathologie est inexistant. Au sein d’une même fratrie, les risques sont accrus et atteignent 46%.
Pour conclure, cette étude a montré que les synostoses sont beaucoup liées à une mutation génétique, entraînant une anomalie uni-factorielle autosomale dominante à forte expression [21]. Toutefois, en dehors des synostoses congénitales, il faut savoir qu’il existe des formes acquises qui sont la conséquence d’une infection, d’une fracture, d’une intervention chirurgicale en particulier après chirurgie percutanée ou encore d’une bouillie osseuse créée par le fraisage qui est capable de souder deux os entre eux. Cependant, il faut souligner que ces synostoses ne sont pas situées dans les mêmes zones que les synostoses congénitales [52].
Traitement fonctionnel
Ce traitement comporte un repos relatif avec proscription de toutes les activités douloureuses, puisque les synostoses deviennent généralement symptomatiques à l’occasion de ces activités. Un chaussage adapté permet un traitement purement fonctionnel, car une chaussure rigide peut compenser et protéger les articulations adjacentes. Les orthèses plantaires, à effet correctif partiel ou total, en fonction de la réductibilité des déformations peuvent être également prescrites.
Traitement pharmacologique
Selon l’intensité de la douleur, des antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS) sont donnés. Les infiltrations corticoïdes peuvent aussi être réalisées dans le sinus du tarse avec un effet antalgique transitoire même chez l’enfant.
Moyens chirurgicaux
Il n’est indiqué qu’en cas d’échec du traitement médical. Les méthodes chirurgicales sont la résection de la synostose, sans ou avec interposition musculaire adéquate, ou bien l’arthrodèse. La résection de la synostose est menée par une voie latérale et horizontale, qui relève l’extensor brevis (muscle pédieux) et qui permet la résection de la synostose. De manière générale, elle donne la possibilité de récupérer une mobilité bien sûr pendant l’intervention et qui semble se maintenir en post-opératoire.
Lors de cette intervention, un tissu musculaire qui peut être l’extensor brevis lui-même, un lambeau graisseux libre, voire une colle biologique doit être interposé afin d’éviter la ré-ossification [37,2, 29, 12, 32]. Chez les enfants et les adolescents, en cas d’existence d’un pied plat et/ou d’un valgus de l’arrière pied, la résection de la synostose est insuffisante pour corriger les déformations associées surtout si celles-ci sont déjà marquées et peu réductibles [40].
L’ostéotomie calcanéenne d’allongement de l’arche latérale de type Evans ou de translation/médialisation de type Dwyer sera indiquée en plus de la résection de la synostose.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. EMBRYOLOGIE
II. RAPPELS ANATOMIQUES
1. OSTEOLOGIE
1.1. LE CALCANEUS
1.2. L’OS NAVICULAIRE
2. ARTHROLOGIE
2.1. ARTICULATION SOUS-TALIENNE
2.2. ARTICULATION MEDIO – TARSIENNE
2.3. ARTICULATION CUBOÏDO-NAVICULAIRE
3. MYOLOGIE
3.1. MUSCLES DORSAUX
3. 2. MUSCLES PLANTAIRES
III. RAPPEL BIOMECANIQUE
1. ARTICULATION SOUS-TALIENNE
2. TARSE POSTERIEUR
IV. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
IV. TRAITEMENT
1. BUT
2. MOYENS
2.1. Traitement fonctionnel
2.2. Traitement pharmacologique
2.3. Moyens chirurgicaux
3. INDICATIONS
I. MATERIEL ET METHODE
1. MATERIEL
1.1. CADRE D’ETUDE
1.2. TYPE D’ETUDE
1.3. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
1.4.1. L’âge
1.4.2. Le sexe
1.4.3. La profession
1.4.4. Le traitement effectué
2. METHODES
2.1. DESCRIPTION DES FORMES ANATOMO-CLINIQUES
2.2. L’EVALUATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
2.3. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
II. RESULTATS
1. ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES
1.1. Eléments cliniques
1.2. Eléments paracliniques
2. EVALUATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
2.1. Complications
2.2. Résection associée à l’interposition musculaire
2.3. Résection seule
III. DISCUSSION
1. LIMITES ET BIAIS
2. ASPECTS ANATOMO- CLINIQUES
2.1. Aspects cliniques
2.2. Aspects paracliniques
3. EVALUATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
CONCLUSION
REFERENCES
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