Evaluation du degré d’adhésion au traitement ARV

Historique

Les premiers cas, de ce qui sera nommé plus tard «Syndrome d’Immunodéficience Acquise » ou SIDA ont été relatés aux Etats-Unis en juin 1981 par le Center for Disease Control (CDC) à Atlanta. Il fut décrit chez de jeunes homosexuels, l’apparition d’affections jusqu’à présent rares, provoquées par divers agents pathogènes, habituellement peu infectieux, comme la pneumonie à Pneumocystis jiroveci. Des lors, une nouvelle pathologie liée à un déficit de l’immunité est suspectée. En 1982, les premiers cas français de cette infection désignée alors sous le terme de « gay syndrome » sont recensés, on en déduit que ce mal inconnu se transmet par voie sexuelle. Cependant, la même année on recense à travers le monde des cas de personnes contaminées à la fois chez des Haïtiens, des toxicomanes par voie intraveineuse, et des hémophiles ayant reçu des transfusions sanguines. La contamination se ferait donc aussi par voie sanguine et l’agent infectieux responsable serait un virus. [102] En 1983, W. Rozenbaum, chef de clinique à l’hôpital Claude-Bernard à Paris réalise l’exérèse d’un ganglion cervical d’un patient présentant des adénopathies suspectés et demande à l’équipe du professeur L. Montagnier, F. Barre-Sinoussi et J.-C. Chermann, de l’Institut Pasteur, de l’analyser. Au bout de quelques semaines, une activité enzymatique fut détectée : celle de la transcriptase inverse, ainsi qu’un phénomène de mort des lymphocytes CD4. [113] Puis, ces chercheurs isolèrent le virus et le baptisèrent LAV pour Lymphadenopathie Associated Virus. Le 20 mai 1983, ils publièrent leurs résultats dans Science. [1253] En 1984, R. Gallo chercheur américain du National Cancer Institute, ayant décrit les seuls rétrovirus humains connus à cette période (HTVL I et II) met en évidence ce même virus et le nomme HTLV III pour Human T-cell Lymphotropic virus type III. Il revendique ainsi la découverte de cet agent infectieux qui sera rebaptisé plus tard HIV (Human Immunodéficience Virus) par une commission de nomenclature internationale.

Dès lors, une guerre scientifique s’établira entre les deux parties pour s’approprier la découverte du virusvirus [13]. [14] Il s’agit d’un virus à acide ribonucléique (ARN). Il appartient à la famille des rétrovirus appelés ainsi en raison de la présence de la transcriptase inverse qui a la propriété de retrotranscrire le matériel génétique sous forme d’ARN en ADN complémentaire (ADNc) dit proviral. [145] En 1986, un virus proche mais distinct du HIV-1, fut isolé par L. Montagnier et son équipe chez des sujets atteints de sida et ayant séjourné en Guinée-Bissau. Il fut nommé HIV- 2 et semble moins agressif pour l’organisme que le HIV-1. Puis, les progrès de la recherche ont permis de mettre au point les premiers traitements: en 1987 l’AZT est le premier médicament disponible. En 1995, on note l’apparition d’une nouvelle classe d’antirétroviraux : les antiprotéases. [102]

Le 6 octobre 2008, la paternité unique des Pasteuriens dans la découverte du virus fut entérinée définitivement par la communauté scientifique en attribuant le Prix Nobel de médecine à F. Barre-Sinoussi et L. Montagnier. [145] De nos jours, les multitherapies ont permis d’augmenter la survie de près de 85% des patients avec une virémie contrôlée. [102] Mais cependant presque trente ans après la révélation de la maladie, les scientifiques sont toujours à la recherche d’un vaccin ou d’un traitement curatif.

Structure du VIH

Le VIH, observé en microscopie électronique, se présente sous forme de particules sphériques, de 80 à 110 cm de diamètre qui contiennent un nucléoïde de forme conique.

Ces particules sont constituées des éléments suivants :

– L’enveloppe protectrice :
Elle est composée d’une bicouche lipidique dans laquelle sont ancrées les glycoprotéines virales. On retrouve la gp41 en position transmembranaire, qui va permettre l’ancrage du virus à la cellule cible. La gp120 en surface du virus permet la fixation de celui-ci sur les récepteurs des cellules cibles. Ces deux protéines sont formées à partir du même précurseur (gp160). La surface interne de l’enveloppe est bordée par une protéine de matrice (p17).

– La matrice :
L’intérieur d’une particule virale est tapissé de protéines de matrice (gp18).

– La nucléocapside :
C’est une formation dense, en forme de trapèze qui évoque un noyau au centre de la particule virale. Elle est constituée d’une protéine (p24) et renferme le génome viral  associé à la transcriptase inverse, ainsi que d’autres enzymes nécessaires à la réplication comme l’intégrase (P32) et la protéase (P10).

Variabilité génétique 

Il n’existe pas « un seul », mais une multitude de virus VIH très proches les uns des autres. La grande variabilité génétique de ces virus est due au processus même de leur réplication. Elle est le reflet de « l’infidélité » de la transcriptase inverse, enzyme peu fiable commettant de nombreuses erreurs lors de la synthèse d’ADN bicaténaire. Cette variabilité n’est pas seulement limitée au génome mais concerne également les propriétés biologiques du virus : réplication, tropisme, effet cytopathogène. [1952] Ainsi, il apparait chez les patients infectés, des variantes génétiques du virus. Les mutations portent très souvent sur le gène env et en particulier sur une région qui code le domaine V3 de l’enveloppe du virus. Or, les anticorps neutralisants synthétisés chez les individus atteints sont essentiellement élaborés contre cette boucle V3. Ce phénomène de variabilité permet donc au virus d’échapper à la surveillance immunitaire et est un obstacle pour l’élaboration d’un vaccin efficace. Il existe deux types de virus VIH : le VIH-1 présent sur tous les continents et le VIH-2 à localisation plus restreinte notamment en Afrique de l’Ouest. [2018] Le VIH1 est le plus répandu, il est classifié en 3 groupes distincts appelés M, O, N avec des sous-types.

Le groupe M (majoritaire), regroupe jusqu’ à présent 9 sous- types de VIH1 (AD, F H, Jet K). Le sous-type C est largement prédominant et représente 50 % des cas infectés par ce sous-type.
Le groupe O (Outlier) identifié en Afrique centrale précisément au Cameroun et au Gabon est beaucoup plus rare.
Le groupe N (Non M Non O), très rare également a été identifié au Cameroun.

Le VIH-2, qui dérive probablement d’une introduction chez l’homme d’un SIV de mangabé dans le passé, est également classé en sous-types génétiquement distincts. Isolé en 1986 chez des patients originaires d’Afrique de l’Ouest atteints de SIDA mais séronégatifs pour le VIH-1 , il se rencontre essentiellement dans les zones urbaines d’Afrique de l’Ouest, notamment en Guinée-Bissau où sont notés les taux de séroprévalence les plus élevés (6 à 10% de la population de la capitale en est infectée) ; en Guinée Conakry, au Cap Vert, au Sénégal, en Gambie, en Côte d’Ivoire et à moindre niveau au Burkina Faso, Mali, Ghana, Siéra Leone et Libéria ainsi que dans les pays lusophones (Angola, Mozambique) ;mais on observe de plus en plus une tendance à la diminution de la prévalence dans les pays d’Afrique de l’Ouest en faveur d’une augmentation de la prévalence de la double infection VIH1+2. Sa transmissibilité est cinq fois moins importante que celle du VIH1 bien que les modes de transmission soient identiques. Sa période de latence clinique semble plus longue et le taux de progression vers les infections opportunistes est significativement plus faible que pour le VIH-1. En revanche, au stade SIDA, les pathologies rencontrées sont similaires.

Les cellules cibles du VIH

Le VIH est, tout comme les autres virus, un parasite intracellulaire : isolée, la particule virale est inerte. Elle ne nuit que lorsqu’elle pénètre dans la cellule. Les infections virales débutent par la fixation des particules virales sur un récepteur membranaire des cellules cibles : c’est la molécule CD4 des lymphocytes T helper pour le VIH. [221] Bien qu’en faible quantité, le récepteur CD4 est présent à la surface membranaire de nombreuses autres cellules :

➤ Cellules dendritiques
Elles sont présentes dans la peau (cellules de Langerhans), le thymus, ainsi que tous les organes lymphoïdes secondaires. Elles jouent un rôle majeur lors de la reconnaissance d’un antigène au cours d’une réponse immune primaire: elles présentent l’antigène aux lymphocytes T naïfs. Ces cellules semblent permettre la dissémination du virus dans l’organisme.

➤ Cellules de la lignée monocytaire
On les retrouve dans le sang sous forme de monocytes et dans les tissus sous forme de macrophages. Elles capturent et dégradent l’antigène et le présentent aux lymphocytes T, mais dans une moindre mesure. Au niveau du cerveau, les cellules microgliales, d’origine monocytaire, correspondent à la principale population cellulaire infectée par le VIH. Toutes ces cellules constituent des « réservoirs » du virus, dans des sites difficilement accessibles aux traitements.

➤ Lymphocytes CD4+
Les lymphocytes T se divisent en deux sous populations, qui expriment soit la molécule CD8 soit la molécule CD4. Les lymphocytes CD8+ sont cytotoxiques, alors que les lymphocytes CD4+ sont des lymphocytes sécréteurs de lymphokines. Les lymphokines interviennent dans la régulation de la réponse immune, et permettent la prolifération des lymphocytes T. Ces cellules constituent la clé de voute du système immunitaire. L’infection d’un lymphocyte CD4 a plusieurs conséquences: on observe une diminution de ses capacités fonctionnelles, une activation de processus internes entrainant une apoptose et une activation du système immunitaire qui ne reconnait plus cette cellule et va la détruire. La destruction des CD4 conduira progressivement à une immunodépression majeure. [232] Le VIH peut cependant infecter des cellules ne possédant pas la molécule CD4 : astrocytes, cellules hématopoïétiques, myocytes, hépatocytes .

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Table des matières

1) INTRODUCTION
2. GENERALITES
2.1. Rappels
2.1.1. Historique
2.1.2. Structure du VIH
2.1.3. Structure du génome
2.1.4. Variabilité génétique
2.1.5. Physiopathologie de l’infection à VIH
2.1.6. Epidémiologie
2.2. Antirétroviraux (ARV)
2.2.1. Définition des ARV
2.2.2. Historique
2.2.3. Présentation des différentes classes d’antirétroviraux
2.3. Traitement ARV
2.3.1. Objectif
2.3.2. Intérêt
2.3.3. Protocoles thérapeutiques antirétroviraux chez l’adulte et l’adolescent
2.4. Observance
2.4.1. Définition
2.4.2. Les facteurs influençant la bonne observance
2. 4.3. Comment gérer l’observance?
2.4.4. Les risques d’une mauvaise observance
2.4.5. La mesure de l’observance
2.4.6. Les facteurs prédictifs de non adhérence au traitement ARV
2.4.7. Les facteurs prédictifs d’adhérence au traitement ARV
2.4.8. Les stratégies pour optimaliser l’adhérence
3) METHODOLOGIE
3.1. Type et période d’étude
3.2. Lieu d’étude
3.3. Population d’étude
3.3.1. Critères d’inclusion
3.3.2. Critères de non inclusion
3.4. Les variables de l’étude
3.5. Echantillonnage
3.6. Définition des variables
3. 7. Méthodes de collecte des données
3.8. Méthodes d’analyse et de traitement des données
3.9. Aspect éthique
4) RESULTATS
5) Commentaires et Discussion
5.1. Caractéristiques Socio démographiques
5.1.1. Le sexe
5.1.2. L’âge
5.1.3. La situation matrimoniale
5.1.4. L’activité menée
5. 1.5. La charge familiale
5.2. Caractéristiques thérapeutiques
5.2.1. Le niveau d’étude et connaissance du médicament
5.2.2. L’appréciation du personnel soignant
5.2.3. L’appréciation du schéma thérapeutique
5. 2.4. Perception de la maladie
5.2.5. Motifs de saut de prise
5.2.6. Schémas thérapeutiques
5.2.7. Combinaisons thérapeutiques
5.2.8. Observance
6) CONCLUSION

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