EVALUATION DES RISQUES INHERENTS AU MARCHE INFORMEL DE MEDICAMENTS

Aspect galénique et technique

                La galénique est une science exclusive à la pharmacie. Elle est l’art de donner forme au Médicament à partir de ses éléments constitutifs. Par extension, elle attribue à celui qui la maîtrise, en outre le Pharmacien, les connaissances nécessaires au bon usage et à une manipulation adéquate des médicaments pour en optimiser l’utilisation et les différentes manipulations. A partir de cette science, le médicament est composé de 3 éléments (5) qui sont :
– Le principe actif
– Les excipients
– Le conditionnement
Chacun de ces éléments possède les propriétés, les attributions et les nécessités qui lui sont propres. Le principe actif est, du point de vue pharmacologique, le responsable de l’effet thérapeutique attendu, mais également l’origine de la plupart des effets inattendus touchant le Médicament (6). Les excipients, qui servent de véhicule au principe actif, sont nécessaires afin de donner forme au médicament pour permettre son administration au patient. Dans certains cas, un excipient est capable d’influencer la physiologie du patient (7). Le conditionnement fait partie intégrante du médicament. Il participe pleinement à sa structure en optimisant son utilisation et sa conservation, et en servant de support d’information quant à l’origine, la réglementation, l’usage et la manipulation du médicament (8). Une quelconque anomalie touchant ces différents éléments suppose l’éventualité d’un échec thérapeutique et pourrait même aboutir à une pire situation pour le patient.

La logique du monopole pharmaceutique

                 Du point de vue légal, Pharmaciens et médicaments sont inextricables. Par ailleurs, à quelques exceptions près, seuls les Pharmaciens sont habilités à dispenser les médicaments au public. Le livre III du Code de la santé publique a été rédigé à cet effet et décrit le monopole pharmaceutique (1). La mise sur le marché, à la disposition du public, des médicaments est sanctionnée par les listes établies ainsi que les autorisations octroyées par les entités concernées représentées par l’Agence du Médicament de Madagascar. Ces diverses autorisations et listes représentent une garantie concernant l’assurance de la qualité, de l’efficacité, de l’innocuité, de la traçabilité et de la pertinence d’un médicament en adéquation avec la situation pharmaceutique du pays (1)(16)(17). Les différentes mesures légales afférant au Médicament sont mises en œuvre afin d’adhérer à la politique pharmaceutique nationale qui a pour but d’ assurer un approvisionnement suffisant en médicaments essentiels de bonne qualité, sûrs et efficaces, et un usage rationnel de ces médicaments. La politique pharmaceutique nationale est établie dans le souci de cerner et coordonner les différentes activités relatives au secteur pharmaceutique national pour le bien de la santé publique et de la population (16). Toutefois, malgré la mise en œuvre de ces différentes mesures légales, la qualité de tous les médicaments existants sur le circuit légal ne peut être garantie pour chaque produit présent sur le marché (3). Ainsi, la prolifération de la vente illicite ne peut qu’aggraver la situation si l’on considère la qualité des médicaments.

Le marché illicite de médicaments : développement par rapport au contexte socio-économique

                   Le contexte économique du début des années 80 a détérioré l’accès aux traitements à Madagascar (24). Le budget alloué aux médicaments et aux fournitures a baissé à Madagascar. En 1985, seulement 10% des fournitures et produits médicaux prévu ont pu être importés, et le budget correspond à 20% du niveau de 1977. Jusqu’à ce jour, ce contexte économique s’est à peine amélioré et le besoin concernant différents soins ne peut être comblé. Mis à par le fait que les médicaments autorisés à être distribués sur le territoire sont limités, le coût de ces derniers n’est pas accessible à une grande frange de la population. L’accessibilité géographique limitée aux structures de santé agréées, et le manque de personnes qualifiées pour effectuer les dispensations ont abouti à l’apparition de certaines structures, telles que les dépôts de médicaments. Dans ce genre de structure, la vente de médicaments et autres fournitures médicales sont autorisées à des personnes dont la compétence inhérente au domaine de la santé est pratiquement inexistante. En outre, les différents programmes de luttes contre certaines maladies, telles que le paludisme, les infections sexuellement transmissibles, ont concouru à une vulgarisation des produits pharmaceutiques, notamment des antiparasitaires et des antibiotiques en ce qui concerne les deux cas cités.

Interview directe auprès d’un vendeur à domicile

               Il s’agissait d’une interview effectuée au domicile et lieu de travail du vendeur. Les questions posées ont été directes et concernaient surtout l’origine des médicaments qui se trouvaient dans son stock mais également les classes pharmaco-thérapeutiques de ces derniers. Par ailleurs, cela a également permis d’obtenir des informations sur le marché parallèle en général, c’est à dire les autres vendeurs, le circuit des médicaments et les plateformes impliquées. Lors de cette entrevue, les différents types de médicaments et leur mode de stockage ont pu être observés.

Les vendeurs à domicile

              Ils effectuent un commerce de proximité, pour la plupart, et font office de grossistes dans certains cas. Cette proximité ne se traduit pas uniquement par une proximité géographique, elle est également sociale (31)(32). Le client est lié au vendeur par un lien qui dépasse celle liant un prescripteur à son patient. Le désintéressement garantit l’objectivité des soins octroyés aux patients. Le Pharmacien a certainement une influence sur le comportement du patient. Toutefois, le professionnalisme et l’éthique orientent la dispensation vers une prise en charge optimale du patient (33). En principe, pour le cas des officines, le patient est sensé bénéficier du même service qu’il aille dans une officine donnée ou vers un autre confrère. Cette homogénéité concerne tous les services offerts dans les officines, y compris le prix des produits ; qui obéit à un consensus respecté par tous les établissements agréés de vente et dispensation de produits pharmaceutiques. Ce principe évite de transformer la santé en commerce. Ici, aucune justification n’est exigée pour l’achat des médicaments. Le souci de la santé publique est encore une fois laissé pour compte, le profit prend le pas. Parfois, les trafiquants tiennent également ce rôle.

Les pharmaciens

                   En officine, le souci de la santé des patients et la délivrance des médicaments dans un but thérapeutique sont respectés. Les pharmaciens s’efforcent à la pratique de la dispensation et l’adhésion à leur obligation en tant qu’éducateurs sanitaires dans les officines. Les patients ne savent pas différencier dispensation et vente. Les agents de comptoir même encadrés et suivis, se dérobent souvent aux règles établies. Il est possible d’observer, chez ces derniers, des pratiques telles que la délivrance de médicaments réclamant une prescription, sans sollicitation d’ordonnance pour les patients qui leur sont familiers. Leur formation est sous l’entière responsabilité des pharmaciens qui les engage, et vus leur niveau d’instruction et leurs origines cosmopolites en termes d’éducation, un suivi rigoureux de leurs actes est impératif. En outre, au lieu de subir une dépréciation, dans un pays en développement où l’accès à un traitement rationnel est difficile, le titre de pharmacien représente un potentiel sous-exploité en tant qu’acteur de santé (34). Renforcer la place du Pharmacien au sein du système de santé ne constitue pas seulement une mesure pour endiguer le marché illicite, il s’agit d’améliorer l’accessibilité aux soins. Le terme de « soins pharmaceutiques » est souvent évoqué dans la littérature, et pourrait s’avérer être une alternative pour pallier l’inaccessibilité aux soins médicaux.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES MEDICAMENTS ET L’OFFICINE
1. Environnement technico-réglementaire du médicament
1.1. Définition
1.2. Aspect galénique et technique
1.3. Rappels pharmacologiques
1.4. Conservation, stockage et manipulation des médicaments
1.5. Usage rationnel et usage détourné des médicaments
1.6. La logique du monopole pharmaceutique
1.7. Le circuit légal de distribution des médicaments
1.8. Traçabilité et garantie de qualité des produits du circuit légal
2. Pharmacien et officine au service de la santé publique
2.1. Le pharmacien d’officine, chef d’entreprise
2.2. Le médicament : domaine de prédilection du pharmacien d’officine
2.3. La dispensation : pour mieux encadrer le patient
2.4. Homogénéité et objectivité des soins en officine
2.5. Patients et consommateurs
3. La vente illicite de médicaments, état des lieux
3.1. Le marché illicite de médicaments : développement par rapport au contexte socio-économique
3.2. La vente illicite de médicaments à Madagascar : les réalités
3.3. Législation et lutte contre la vente illicite de médicaments
DEUXIEME PARTIE : ETUDE SUR LE MARCHE INFORMEL DE MEDICAMENTS A ANTANANARIVO 
1. Méthodologie
1.1. Type d’étude, durée de l’enquête
1.2. Sites d’enquêtes
1.3. Sujets d’étude
1.4. Paramètres et informations prises en considération
1.5. Méthodes d’enquête
2. Résultats
2.1. Caractéristiques des marchés selon le type de vente
2.2. Les consommateurs
2.3. Profil des agents de comptoir en officine
2.4. Intoxications médicamenteuses en milieu hospitalier
2.5. Comparaison des prix entre vente illicite et structures légales
2.6. Facteurs de blocage lors des collectes de données
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
1. Les origines et les acteurs des médicaments sur le marché illicite
1.1. Les médicaments du marché illicite
1.2. Les acteurs directs et indirects de la vente illicite
2. Catégorisation des risques
2.1. Risques pour la société
2.2. Risques professionnels
2.3. Risques physiques
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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