Soutenance mémoire
Evaluation des prescriptions d’antibiotiques
La Durée Moyenne de Séjour (DMS)
En 2003, la réforme du financement des établissements publics de santé fait passer d’un régime de dotation globale à un régime fondé sur des forfaits de prise en charge pour chaque hospitalisation dite « tarification à l’activité ». Dès lors, les dépenses de fonctionnement des établissements
doivent être équilibrées avec des recettes générées par les forfaits de séjours hospitaliers .
En fonction du diagnostic principal établi, des diagnostics secondaires et des actes réalisés, l’hospitalisation est rattachée à un Groupe Homogène de Séjours (GHS) ou à un Groupe Homogène de Malades (GHM) et un forfait de séjour est ainsi attribué à l’établissement. De ce fait pour un GHS donné, le forfait de séjour sera toujours le même (en dehors des hospitalisations très longues ou très courtes, nécessitant de nombreux examens complémentaires, un traitement très onéreux ou pour des patients avec plusieurs diagnostics principaux). Ainsi, une durée d’hospitalisation allongée entraînera une diminution des bénéfices attendus dans l’hypothèse où un autre patient n’a pas pu être hospitalisé faute de place disponible. Il est donc important d’ajuster au mieux cette 32 durée d’hospitalisation afin d’optimiser les coûts des établissements de santé.
Les examens complémentaires
Il est nécessaire d’utiliser avec parcimonie les examens complémentaires et de ne réaliser que ceux qui sont nécessaires à la gestion de l’épisode actuel. En effet la DMS peut se retrouver allongée inutilement en attente de la réalisation d’un examen complémentaire ou en attente de résultats.
Les examens complémentaires pouvant être réalisés en externe doivent l’être afin de permettre un parcours de soins adapté pour le patient, avec un suivi de ses pathologies sur le long terme.
Le personnel médical
L’intégration des équipes de médecine polyvalente au service des urgences permet à ces effectifs de se sentir tous concernés par les mêmes objectifs. Ils sont ainsi conscients des difficultés rencontrées par le service des urgences et plus à même de faire des efforts en conséquence, dans le but de soulager la surcharge.
Par ailleurs, les hôpitaux sont volontiers confrontés au manque de personnel qualifié dans les services d’urgence, induisant souvent le recrutement d’urgentistes intérimaires moins motivés par le problème et des dépenses inconsidérées . De plus, la coordination, le management et le fonctionnement en équipe dans les structures sont rendus impossibles par l’absence d’investissement institutionnel de ces personnels médicaux, pouvant aussi poser des problématiques de qualité des soins .
Impact des prescriptions antibiotiques inappropriées
Les infections respiratoires basses (IRB) représentent un tiers des prescriptions d’antibiotiques, soit la première cause de prescription d’antibiotiques en ville et dans les hôpitaux.
En mars 2002, la conférence de consensus organisée par la SPILF rapportait que 20 à 50% des prescriptions d’antibiotiques au cours des PAC étaient inappropriées. Une étude réalisée au CHU de Montpellier en 2008 montre que l’antibiothérapie de première intention était jugée conforme aux recommandations dans 52,3% des cas seulement .
Le non-respect des recommandations est responsable d’une surmortalité, et la surconsommation d’antibiotiques entraîne une émergence de 40 bactéries multi-résistantes, l’une des plus grandes menaces sur la santé publique dans le monde .
Aux Etats-Unis, le staphylocoque Aureus Résistant à la Méticilline (SARM) tue plus d’américains annuellement que l’emphysème, le VIH, la maladie de parkinson et les homicides réunis. Les BMR entraînent 900 000 décès, un surcoût de 13 milliards de dollars et plus de huit millions d’hospitalisations supplémentaires.
Evaluation des prescriptions d’antibiotiques
78% des prescriptions d’amoxicilline ont été jugées non conformes aux recommandations. Il s’agit toujours de patients de plus de 65 ans ou avec des comorbidités. Seulement 12% des prescriptions d’Amoxicilline-Acide Clavulanique sont non conformes.
Presque la moitié des prescriptions de fluoroquinolones et un tiers des C3G sont évitables. Elles pouvaient être remplacées par l’association Amoxicilline-Acide Clavulanique, à moindre risque de résistances bactériennes. D’autres études trouvent des taux encore plus importants, dépassant la moitié des prescriptions, y compris pour les C3G .
Ces résultats s’expliquent en partie par le manque de précision des recommandations de l’AFSSAPS sur l’antibiotique à utiliser en première intention dans les PAC hospitalisées en médecine . Les règles de prescriptions doivent donc se fonder non seulement sur les recommandations officielles, mais aussi sur la remise en question régulière des pratiques, fondées sur les variations de l’écologie bactérienne et sur les résultats des différents travaux de recherche menés à l’échelon local.
Perspectives en vue d’une amélioration de la prise en charge
La création de l’unité de Médecine Polyvalente d’Urgence sur l’hôpital d’Ancenis est la piste évoquée pour améliorer la prise en charge. Cette unité a vu le jour en septembre 2016 et se fonde sur les grands principes du service de MPU du CHU de Nantes.
Ce service accueille de préférence les patients pouvant bénéficier d’une prise en charge simplifiée, car atteints d’une pathologie aigüe sans difficulté sociale ou complexité médico-psycho-sociale par ailleurs. Ainsi, le service de médecine polyvalente préexistant retrouve sa place, comme le service de gériatrie et l’offre de soin est alors plus adaptée aux besoins du Service d’Accueil des Urgences.
L’objectif principal de ce service est l’obtention d’une DMS la plus courte possible. Les premiers résultats retrouvés sont encourageants et respectent cet objectif. Ainsi, les bénéfices attendus pourront pallier à certains déficits connus par d’autres services devant prendre en charge des patients ne pouvant pas bénéficier de ces procédures simplifiées et ainsi contribuer à la pérennité du système sur l’hôpital d’Ancenis.
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Table des matières
I-Introduction
I.1 – Articulation du service des urgences avec les services d’aval
I.1.1 – L’augmentation du nombre de passages aux urgences et les difficultés d’hospitalisation
I.1.2 – Des services d’aval de moins en moins en adéquation avec les besoins
I.1.3 – L’unité de médecine polyvalente du CHU de Nantes
I.1.4 – Etat des lieux sur l’hôpital d’Ancenis en 2015
I.2 – Facteurs influençant les coûts de séjour
I.2.1 – La Durée Moyenne de Séjour (DMS)
I.2.2 – Les examens complémentaires
I.2.3 – Le personnel médical
I.3 – Les pneumonies aiguës communautaires (PAC)
I.3.1 – Un diagnostic difficile
I.3.2 – Les traitements antibiotiques
I.3.2.1 – Les recommandations de bonne pratique
I.3.2.2 – Impact des prescriptions antibiotiques inappropriées
II- Matériel et Méthodes
II.1- Type d’étude
II.2 – Déroulement de l’étude
II.3– Sélection de la population
II.3.1 – Patients éligibles
II.3.2 – Nombre d’inclusions
II.3.3 – Critères d’inclusion
II.3.4 – Critères d’exclusion
II.4 – Critères de jugement
II.4.1 – Critère de jugement principal
II.4.2 – Critères de jugement secondaires
II.5 – Recueil des données
III – Résultats
III.1 – Population
III.1.1 – Caractéristiques
III.1.2 – Comorbidités
III.2 – Prise en charge initiale
III.2.1 – Screening infectieux
III.2.2 – Thérapeutique symptomatique aux urgences
III.3 – Evolution en aval des urgences
III.3.1 – Diagnostic microbiologique final
III.3.2 – Orientation des patients
III.4 – Durée Moyenne de Séjour (DMS)
III.5 – Coûts et Valorisation des séjours
III.6 – Evaluation des prescriptions d’antibiothérapie
III.6.1. – Amoxicilline
III.6.2 – Amoxicilline-Acide clavulanique
III.6.3 – C3G
III.6.4 – Fluoroquinolones
III.6.5 – Macrolides
IV – Discussion
IV.1 – Durée moyenne de Séjour
IV.2 – Orientation des patients
IV.3 – Evaluation des prescriptions d’antibiotiques
IV.4 – Perspectives en vue d’une amélioration de la prise en charge
IV.5 – Limites de l’étude
V- Conclusion
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