Soutenance mémoire
Simulateur MENTOR U/S
Le simulateur utilisé est le simulateur MENTOR U/S produit par la société SIMBIONIX. Il s’agit d’un simulateur en santé proposant des cas virtuels 3D, des interfaces pédagogiques et des scénarii cliniques avec reconstruction échographique. Il se compose d’un mannequin réaliste et palpable, d’un écran tactile, d’une unité centrale et de transducteurs moyenne et basse fréquence. Pour ce travail, un module échographique pulmonaire a été installé sur ce simulateur. (cf Annexe 2). L’apprentissage et les évaluations sur simulateur ont été réalisés dans le centre de simulation en santé angevin All Sims (Angers Loire Learning Simulation Santé). Il est composé de deux cas pédagogiques permettant une prise en main de la machine. Le premier est le « step-by-step BLUE Protocol » (Cf Annexe 2) pendant lequel l’interne recherche et enregistre les différentes coupes échographiques de référence du BLUE Protocol tel qu’il est décrit par Daniel A.Lichtenstein (14). L’interne visualise en temps réel où positionner sa sonde pour obtenir la meilleure coupe possible et doit se rapprocher de cette localisation parfaite pour valider l’étape et passer à la suivante. Le second est le « step-by-step F-LUS Protocol », application du FALLS Protocol décrit par Daniel A.Lichenstein (25)(Cf Annexe 2) qui utilise l’échographie pleuropulmonaire dans l’évaluation hémodynamique du choc. Nous n’avons pas utilisé ce protocole qui sort du cadre de cette thèse. Il est également composé de 9 cas cliniques originaux correspondant aux diagnostics ci-dessous :
– Cas 3 : crise d’asthme aiguë
– Cas 4 : Insuffisance ventriculaire gauche
– Cas 5 : Pneumothorax
Première évaluation des internes
L’évaluation des 20 internes a été réalisée pendant 1 mois, du 14/05/2019 au 03/06/2019. Afin d’évaluer tous les internes de façon homogène et comparable, ceux-ci ont tous été évalués sur un cas identique sur simulateur. Le cas choisi pour cette évaluation est le cas clinique 3. Pour s’abstenir du biais technique de maniement du Simulateur MENTOR U/S®, tous les internes ont été au préalable formé à la prise en main de l’appareil de simulation en réalisant le cas 1 « Step-by-Step BLUE-Protocole » (Cf Annexe 2) Une fois cette formation technique réalisée, chaque interne a bénéficié d’une première évaluation. Le cas clinique 3 était celui d’un sujet sain. Après un court briefing des paramètres anamnestiques, cliniques et hémodynamiques, l’interne devait mettre en pratique ses acquis et appliquer le BLUE-Protocole dans ce cas précis. Cette échographie était chronométrée. Un évaluateur remplissait en temps réel une fiche d’évaluation comme présenté en annexe 3 (cf Annexe 3).
Cette fiche s’inspire de la fiche d’évaluation réalisée dans le travail de Balen sur la formation des médecins urgentistes à l’échographie pleuropulmonaire (23). Elle a été nettement revisitée car s’appliquait à l’échographie sur patient sain et manquait de précisions. La validité interne de cette grille d’évaluation que nous avons utilisé dans ce travail repose sur la validation par les deux praticiens référents pédagogiques ECMU du CHU d’Angers (Emergency Medical Clinical Ultrasound Director)(26). Au cours de son évaluation, l’interne pouvait utiliser tous les paramètres d’ajustement de l’image mis à sa disposition : mode 2D, mode TM, profondeur, gain automatique ou manuel, focale et la largeur de section. Les coupes de référence acquises par l’interne étaient archivées à l’aide d’une pédale afin que l’examinateur puisse réévaluer les coupes « a posteriori » si nécessaire.
Description de la population étudiée
Parmi les promotions d’internes en Médecine d’Urgence, 25 internes étaient amenés à prendre en charge quotidiennement des patients admis dans le système de soin pour dyspnée aiguë dans les services d’urgence adulte (7 internes), de médecine adulte avec temps de garde (7 internes) de réanimation (4 internes) et de SAMU/SMUR (7 internes). Cinq internes n’ont pas pu participer à cette étude du fait d’une absence de réponse de leur part, d’un refus ou d’une impossibilité technique. Vingt internes ont été inclus dans l’étude, 10 dans le bras box et 10 dans le bras simulateur. L’ensemble de ces données est résumé dans le Flow Chart présenté en figure 2 (Cf tableau 2, page 17) Les deux bras de notre étude étaient composés pour 30% d’internes actuellement en stage aux urgences adultes et pour 30% au SAMU/SMUR. Une disparité est observée sur les stages de médecine adulte post-urgence entre les bras box et simulateur, avec respectivement 30% et 10% des internes. Il en est de même pour les internes dans des services de réanimation adulte, avec respectivement 10% des internes du bras box et 30% du bras simulateur (Cf tableau 1, page 18) Les internes du bras box sont principalement de jeunes internes en 1ère année de DESMU (40%) ou des internes en fin de cursus (1ère année de DESCMU, 6ème semestre d’internat) (40%). Les internes d’ancienneté intermédiaire (2ème année de DESMU) sont moins représentés (10%). Les internes dans le bras simulateur sont quant à eux des internes de faible ancienneté, avec 50% de ceux-ci en 1ère année de DESMU et 30% en 2ème année de DESMU. Les internes de 6ème semestre (1ère année de DESCMU) sont peu représentés (10%)
Evaluation de la progression « Δ1 » de notes de compétence entre les évaluations 1 et 2 Les vingt internes ont été noté par un évaluateur en fonction de la grille présentée en annexe 3 (cf annexe 3), qu’ils soient inclus dans le bras box ou simulateur. Afin de différencier deux méthodes d’apprentissage différentes, il est nécessaire de caractériser les gains pédagogiques qu’elles apportent. L’analyse du critère de jugement principal « comparaison des delta Δ1 de progression des notes entre les évaluations 1 et 2 » entre les deux bras a donc été réalisée. La progression médiane dans le bras box est de (+3,5 points) tandis que la progression médiane dans le bras simulateur est de (+6) entre les deux premières évaluations. L’analyse univariée par le test de Mann & Whitney montre que ces « Δ1 » sont significativement différentes (p value 0,0480) au risque α de 5% (Cf tableau 2, page 19). L’apprentissage par simulateur permets donc de réaliser des échographies de meilleure qualité que par compagnonnage au contact de médecins séniors dans les box des urgences, et donc un respect des objectifs fixés « a priori ».
Concernant l’évaluation 1 du du bras « box », la note moyenne est de 11,4/20, avec une répartition resserrée des notes, la meilleure étant de 14/20 et la plus basse étant de 9/20. La note la plus représentée est le 10/20 avec 3 internes l’ayant obtenu. Ces notes se sont nettement améliorées lors de l’évaluation 2 avec une note moyenne du bras « box » de 14,7/20, une répartition plus large et des notes extrêmes à 11/20 et 18/20. La note la plus représentée est ici 14/20. Concernant le bras « simulateur », la note moyenne est de 11,7/20 dans l’évaluation 1. Les notes sont dispersées et étendues. Le minimum est de 6/20 et le maximum de 17/20. En ce qui concerne l’évaluation 2, la note moyenne du bras « simulateur » est élevée à 18/20. La répartition des notes est resserrée et haute, la plus faible étant de 15/20 et la plus haute de 20/20. Les deux notes les plus obtenues sont les 19 et 20/20, avec respectivement 3 internes pour chacune d’elles.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
1. Considérations éthiques et réglementaires
2. Étude COMPUS
3. Critères de jugement
4. Population étudiée
5. Nombre de sujets nécessaires
6. Hypothèses diagnostiques
7. Matériel technique
Echographes
8. Déroulé de l’étude
Résumé de l’étude
Phase de formation initiale
Attribution des bras
Première évaluation des internes
Phase d’apprentissage
Deuxième évaluation
Troisième évaluation
9. Analyse statistique
RÉSULTATS
1. Description de la population étudiée
2. Evaluation des notes de compétences, des pourcentages de certitude et des temps de réalisation à 2 mois
Evaluation de la progression « Δ1 » de notes de compétence entre les évaluations 1 et 2
Evaluation des pourcentages de certitude à 2 mois
Evaluation du temps de réalisation échographique à 2 mois
3. Evaluation de l’ancrage à 3 mois de la formation
Evaluation de la progression « Δ » de notes de compétence entre les évaluations 1 et 3 et entre les évaluations 2 et 3.
Evaluation du temps de réalisation de l’échographie et du pourcentage de confiance diagnostique post-échographie lors de l’évaluation 3
4. Courbes d’apprentissage
Courbe d’apprentissage des notes de compétence
Courbe d’apprentissage des pourcentages de certitude diagnostique
Courbe d’apprentissage de la durée de réalisation des échographies
5. Pourcentage de pertinence diagnostique
6. Temps de réalisation des échographies seniorisées
DISCUSSION
1. Résultats principaux
2. Matériel et méthode
3. Limites et apport de l’étude
4. Perspectives et utilisation future
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
ANNEXES
SERMENT D’HIPPOCRATE
RÉSUMÉ/ABSTRACT
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