Soutenance mémoire
Les traumatismes thoraciques représentent un motif de consultation fréquent dans les Services d’Accueil des Urgences traumatologiques (1). Ils sont dus surtout à un accident de la voie publique (AVP) (2, 3). Les lésions thoraciques sont directement responsables de plus de 25 % des décès post traumatiques. Les traumatismes thoraciques constituent la deuxième cause de mortalité après le traumatisme crânien chez les polytraumatisés (1). Dans plus de 80% des traumatismes thoraciques, ils sont associés à d’autres lésions susceptibles d’engager le pronostic vital (4).
La prise en charge doit débuter précocement dès la phase pré-hospitalière et se poursuivre jusqu’à l’hôpital. Certaines études ont montré que 30% des décès par traumatisme thoracique était dus à une mauvaise prise en charge initiale (5). A Madagascar, la difficulté de prise en charge des traumatisés thoraciques graves repose surtout sur : l’inexistence d’une prise en charge pré-hospitalière, la difficulté de la réalisation des examens paracliniques permettant de mettre en évidence les lésions et l’inaccessibilité des patients aux différents médicaments nécessaires. De ce fait, nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive et analytique qui a comme objectif de déterminer les facteurs des mauvais pronostiques à court terme des patients traumatisés thoraciques graves pris en charge au service de Réanimation chirurgicale CHUA-HUJRA pendant une période de 4 ans, allant de Janvier 2009 à Décembre 2012.
RAPPELS ANATOMIQUES
DEFINITION
Les traumatismes thoraciques sont perçus comme une force ou une contrainte exercée sur le thorax entraînant l’apparition des lésions pariétale et/ou viscérale et/ou vasculaire. Le traumatisme est grave quand il est associé à :
– un score de Glasgow ≤ 8,
– un âge supérieur à 60 ans,
– un état de choc,
– la présence de plusieurs fractures costales ou d’un volet thoracique (6)
– l’association à des lésions hépatospléniques ou neurologiques .
Les facteurs prédictifs indépendants de gravité sont :
– un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300, lorsqu’il existe une contusion pulmonaire (8).
– l’existence d’antécédents cardio-pulmonaires, surtout chez des patients plus de 60 ans (9, 10).
– une lésion plus de 20% du volume pulmonaire (facilement quantifié par le TDM).Le risque d’extension au poumon sain avec développement de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est alors majeur .
ANATOMIE DU THORAX
Le thorax représente la partie supérieure du tronc, sur lequel s’attachent les membres supérieurs et le cou. Il est donc situé entre le cou en haut et l’abdomen en bas et séparé de l’abdomen par un vaste muscle plat (le diaphragme). L’étude anatomique du thorax se divise en deux parties :
– le contenant : la cage thoracique et ses muscles.
– le contenu : les deux poumons et le médiastin.
Le contenant
– Paroi antérolatérale du thorax : elle correspond à la région de la poitrine.
– Paroi postérieure du thorax : elle présente à décrire également 3 régions :
● la région vertébrale thoracique
● la région scapulaire
● la région infra-scapulaire.
– Orifice supérieur du thorax : il correspond à la base du cou.
– Orifice inférieur du thorax : cet orifice correspond au diaphragme et il sépare le thorax de l’abdomen.
La cavité thoracique
Le thorax est une cavité qui contient des viscères et des éléments vasculonerveux. Il est entouré par une paroi, la cage thoracique avec ses deux orifices supérieur et inférieur.
Forme de la cavité thoracique
Chez le nouveau né, la cavité thoracique est cylindrique et circulaire à la coupe. Chez l’adulte, elle prend la forme d’un cône creux à sommet tronqué et à base inférieure.
– Le sommet est constitué par l’orifice supérieur : ouverture crâniale du thorax.
– La base correspond au muscle diaphragmatique qui s’insère sur le pourtour de la cage thoracique. La paroi thoracique est plus étendue en arrière et latéralement qu’en avant où elle parait échancrée par le rebord chondro-sternal. La cavité thoracique est ainsi plus haute en arrière et sur les côtés qu’en avant.
Le contenu
La cavité thoracique peut être divisée en trois régions distinctes :
– la région médiastinale (centrale).
– les deux régions pleuro-pulmonaires (périphériques).
La région médiastinale
Le médiastin est une partie du thorax situé entre les deux régions pleuropulmonaires. C’est donc un espace limité dans les trois dimensions et qui contient de nombreux organes entourés d’un tissu conjonctif lâche et adipeux. Ces organes contractent entre eux des rapports étroits et assez constants.
En générale, le médiastin se divise en deux étages :
– etage supérieur.
– etage inférieur.
Étage supérieur (médiastin supérieur)
C’est la partie située au dessus d’un plan horizontal tangentiel à la limite supérieure du péricarde qui passe par l’angle sternal et le disque intervertébral thoracique (T4 T5). Il contient principalement :
– le thymus ou ses vestiges, la moitié supérieure de la veine cave supérieure et les veines brachio-céphaliques (Plan superficiel)
– la crosse de l’aorte et ses branches supra-aortiques, la crosse de la veine azygos, les nerfs phréniques, les nerfs vagues, le nerf laryngé inférieur gauche, les plexus nerveux cardiaques, le ligament artériel et les lympho-nœuds pré vasculaire (Plan moyen)
– l’œsophage, la trachée, le conduit thoracique, les lympho-nœuds para trachéaux et trachéo-bronchiques supérieurs (Plan profond).
Étage inférieur
Il se divise en 3 parties :
● Le médiastin antérieur
C’est l’espace situé entre la face postérieure du sternum (en avant) et la face antérieure du péricarde (en arrière). Il contient les vaisseaux thoraciques internes et les lympho-nœuds para-sternaux et pré-péricardiques.
● Le médiastin moyen
Il est occupé par le cœur enveloppé par son sac péricardique et les pédicules pulmonaires.
● Le médiastin postérieur
Il correspond à l’espace situé en arrière du médiastin moyen. Il est limité par la face postérieure du sac péricardique (en avant) et par la face antérieure du rachis thoracique (en arrière). Il est étalé de T5 à T12. Il contient essentiellement : la partie inférieure de l’œsophage thoracique, le conduit thoracique, le système azygos et l’aorte thoracique descendante. L’espace infra-médiastinal postérieur est la partie la plus déclive du médiastin postérieur, au niveau du sinus vertébro-diaphragmatique. Il contient tous les éléments qui traversent le diaphragme : l’aorte, l’œsophage, le conduit thoracique, les nerfs splanchniques et le tronc sympathique.
La région pleuro-pulmonaire
C’est la région qui est située entre la paroi thoracique en avant, latéralement et en arrière, le médiastin médialement. Elle contient un poumon enveloppé de sa plèvre.
LES MECANISMES DU TRAUMATISME THORACIQUE
La compréhension des mécanismes à l’origine des différentes lésions traumatiques du thorax doit permettre d’améliorer la prise en charge tant diagnostique que thérapeutique des traumatisés graves. L’analyse des circonstances de survenue d’un traumatisme thoracique et du mécanisme de l’accident permet d’orienter la biomécanique des lésions observées. Il faut distinguer les traumatismes fermés et les traumatismes ouverts.
LES TRAUMATISMES FERMES
Parmi les traumatismes fermés, trois mécanismes lésionnels sont en cause seuls ou associés .
Les lésions traumatiques par choc direct ou compression
Lors d’une incarcération ou d’un ensevelissement, l’écrasement peut être à l’origine d’un traumatisme thoracique. Les lésions s’observent en regard du point d’impact. La gravité du traumatisme dépend de l’énergie cinétique de l’agent vulnérant et du siège de son application. Il est principalement responsable des lésions pariétales et des atteintes des organes sous-jacents. L’absorption de l’énergie cinétique variable explique les lésions différentes selon l’âge :
– le volet thoracique est plus fréquent chez le sujet âgé au thorax rigide.
– une contusion pulmonaire ou une rupture diaphragmatique est observée surtout chez le sujet jeune au thorax souple.
– une torsion pulmonaire chez le jeune enfant.
Les lésions traumatiques par décélération.
La plupart des traumatismes non pénétrants sont liés au choc entre deux mobiles en mouvement et un obstacle fixe. Le corps en mouvement est arrêté brutalement par l’obstacle, qu’il s’agisse d’un mouvement de translation horizontale (accident de la circulation) ou verticale (chute d’un lieu élevé). L’impact est alors responsable d’un mécanisme de compression directe et d’un phénomène de décélération. Les caractéristiques de la force appliquée à la zone d’impact ou celles de l’énergie cinétique transférée expliquent la sévérité des lésions. Une décélération presque instantanée produit de ce fait des lésions plus importantes qu’une décélération progressive. Une variation de vitesse inférieure à 20 km·h-1 produit généralement peu de lésions. Au-dessus de 35km·h-1, les lésions sont de gravité moyenne. Au delà de 50km·h-1, le risque de lésions sévères est important (14, 15). La force appliquée à une masse est proportionnelle à l’accélération à laquelle est soumis le centre d’inertie de cet organisme lors d’un déplacement, soit: Force (N) = masse (kg) x accélérations (m·s-2) Donc, plus l’accélération est grande, plus la force appliquée au corps est grande et plus le risque de lésion est élevé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPEL ANATOMIQUE
I-1- DEFINITIONS
I-2- ANATOMIE DU THORAX
I-2-1- Le contenant
I-2-2- Le contenu
II- LES MECANISMES DU TRAUMATISME THORACIQUE
II-1- TRAUMATISMES FERMES
II-1-1- Lésions thoraciques par choc direct
II-1-2- Lésions thoraciques par décélération
II-1-3- Lésions thoraciques par blast
II-2- TRAUMATISMES OUVERTS
II-2-1- Lésions par arme blanche
II-2-2- Lésions par arme à feu
III- LES CONSEQUENCES LESIONNELLES THORACIQUES
III-1- LES LESIONS NON CHIRURGICALES
III-1-1- Fracture de côte
III-1-2- Les lésions pleurales
III-2- LES LESIONS MEDICO-CHIRURGICALES
III-3- LES LESIONS CHIRURGICALES
III-3-1- La rupture de l’aorte thoracique
III-3-2- La rupture trachéobronchique
III-3-3- La rupture œsophagienne
III-3-4- La lésion diaphragmatique
IV- PRISE EN CHARGE
IV-1- Prise en charge pré-hospitalière
IV-2- Prise en charge hospitalière
IV-2-1- Mesures générales
IV-2-2- Prise en charge ventilatoire
IV-2-3- Prise en charge circulatoire
IV-2-4- Prise en charge analgésique
IV-2-5- Drainage thoracique
IV-2-6- Thoracotomie d’hémostase
IV-2-7- Prise en charge spécifique
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODE
I- MATERIELS ET METHODE
I-1- RECRUTEMENT DES PATIENTS
I-2- SELECTION DES DOSSIERS
I-2-1- Critères d’inclusion
I-2-2- Critère d’exclusion
I-3- PARAMETRES D’ETUDES
I-4-ANALYSE STATISTIQUE
II- RESULTATS
II-1- DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET CLINIQUES
II-1-1- Age
II-1-2- Sexe
II-1-3- Circonstances étiologiques
II-1-4- Signes cliniques
II-1-5- Glasgow
II-1-6- Fréquence respiratoire
II-1-7- Fréquence cardiaque
II-1-8- Préssion artérielle systolique
II-1-9- Température
II-1-10- Mesures de réanimation
II.1.11. Comorbidités et prise des toxiques
II-2- DONNEES PARACLINIQUES
II-2-1- Réalisations des examens paracliniques
II-2-2- Lésions thoraciques
II-2-3- Lésions associés
II-3- Données thérapeutiques et évolutives
II-3-1- Prise en charge médicamenteuse
II-3-2- Autres prise en charge
II-3-3- Séjours en réanimation
II-3-4- Evolutions
II-4- DONNEES ANALYTIQUES
II-4-1- Age et évolution
II-4-2- Glasgow et évolution
II-4-3- Inconscience (GCS ≤ 8) et lésion associée
II-4-4- Comorbidités et évolutions
II-4-4- Lésions associées et évolutions
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS
I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II- ASPECTS CLINIQUES
II-1- SCORE DE GLASGOW
II-2- MONITORAGE
III- DONNEES PARACLINIQUES
III-1- Selon la réalisation des examens paracliniques
III-2- Selon la fréquence des lésions associées
IV- TRAITEMENTS
IV-1- TRAITEMENTS MEDICAL
IV-1-1- Analgésie
IV-1-2- Antibiothérapie
IV-2- AUTRES PRISE EN CHARGE
V- EVOLUTION
VI- FACTEURS PRONOSTICS DE MORTALITE A COURT TERME
VI-1- AGE ET COMORBIDITÉ
VI-2- GLASGOW ET LESIONS ASSOCIEES
VII- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
