EVALUATION DES CONNAISSANCES ET DU STATUT VACCINAL DU PERSONNEL SOIGNANT DU CHU GABRIEL TOURE

Histoire de la vaccination

  Le développement des vaccins contre des infections a été l’un des grands succès de l’immunologie. Elle a permis l’éradication intentionnelle de la surface de la Terre de la variole grâce à un programme mondial de vaccination. La poliomyélite sera vraisemblablement la seconde maladie dans ce cas. D’autres maladies ont été en grande partie contrôlées grâce à la vaccination. Dès environ 3000 ans avant Jésus Christ, des écrits rapportent l’utilisation par les égyptiens de croûtes séchées de vaches atteintes de la variole pour prévenir de cette infection.Divers travaux montrent par la suite la reprise de cette pratique. Cependant, ce n’est qu’en 1796 que le médecin anglais Edward Jenner décrit officiellement l’immunisation efficace du jeune James Phipps, âgé de 8 ans, à l’aide du pus prélevé sur la main de Sarah Nelmes, une fermière infectée par la vaccine. Cette pratique s’est répandue progressivement à l’époque dans toute l’Europe. C’est pour cette raison que le mot vaccination vient du latin vacca qui signifie vache. Le principe d’action de la vaccination a été expliqué par Louis Pasteur et ses collaborateurs Emile Roux et Emile Duclaux, à la suite des travaux de Robert Koch ayant établi le lien entre les micro-organismes et les maladies infectieuses. La première vaccination réalisée par Louis Pasteur fut celle d’un troupeau de moutons contre le charbon le 5 mai 1881. Sa première vaccination humaine fut celle d’un enfant contre la rage le 6 juillet 1885. Il faut remarquer que contrairement à la plupart des vaccinations, cette dernière fut effectuée après l’exposition au risque ici, la morsure du jeune Joseph Meister par un chien enragé et non avant. Celle-ci a pu être efficace du fait que le virus de la rage progresse lentement dans le système nerveux.

L’immunité

  L’immunité caractérise une exemption de maladie, un état de résistance vis-à-vis d’agents infectieux déterminés. Il est important de distinguer l’immunité naturelle, disponible d’emblée dès le premier contact avec l’agent infectieux de l’immunité acquise n’existant qu’après une atteinte antérieure ou une vaccination. Cette notion repose sur la relation antigène/anticorps [8].
• L’antigène :Les antigènes sont les substances capables de mobiliser le système immunitaire et de provoquer une réaction immunitaire (élaboration d’anticorps) [9].
• L’anticorps :L’anticorps aussi appelé immunoglobuline ou gammaglobuline est une protéine soluble sécrétée par les cellules de l’immunité ayant la propriété de réagir spécifiquement avec un antigène destiné à le neutraliser

Aspects pratiques de la vaccination

a- Voies d’administration et sites de vaccination La presque totalité des vaccins sont administrés par voie injectable sous-cutanée ou intramusculaire. L’injection ne devant se faire qu’après stricte application des mesures d’asepsie liées aux injections. L’injection sous cutanée se fait dans la région deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et l’index et en introduisant l’aiguille inclinée à 45° à la base du pli cutané formé. La voie sous cutanée est recommandée pour les vaccins viraux (rougeole, fièvre jaune). L’injection intra musculaire se fait au niveau du deltoïde ou de la face antérolatérale de la cuisse, en introduisant l’aiguille perpendiculairement au plan cutané. La voie intradermique est pratiquement réservée au BCG. L’injection intradermique se fait à l’aide d’une aiguille à biseau court. L’injection peut être pratiquée au niveau du bras (face externe) ou de l’avant-bras (face externe ou interne), se faisant, la peau doit être bien tendue, l’aiguille est introduite tangentiellement à la peau, biseau tourné vers le haut [11].
b- Contre-indications générales à la vaccination Les contre-indications générales à la vaccination sont : les infections aiguës fébriles, une forte réaction lors d’une vaccination antérieure, l’allergie à l’un des constituants du vaccin, les encéphalopathies évolutives (notamment pour le vaccin anticoquelucheux), les affections malignes, les états d’immunodéficience et de la grossesse (vis-à-vis des vaccins vivants atténués). Malgré tout, la priorité est accordée à la vaccination à chaque occasion dans les pays en voie de développement ; les contre indications y sont moins strictes car tous les contacts entre agents de santé et femmes et enfants doivent conduire à la vaccination et les affections suivantes ne constituent pas des contre-indications à la vaccination :
-les affections mineures des voies aériennes supérieures ou la diarrhée avec de la fièvre (38,5° C) l’allergie, l’asthme, ou autres manifestations atopiques, la prématurité,l’hypotrophie.
-la malnutrition
-les antécédents familiaux de convulsions
-les affections cutanées localisées, les maladies chroniques cardiaques, rénales, pulmonaires ou hépatiques. les affections neurologiques non évolutives les antécédents d’ictère néonatal [11].
c- Notions d’intervalles entre les doses successives et de rattrapage Les intervalles à respecter entre les différentes doses d’une vaccination à doses multiples ou entre primo vaccination et rappels sont fondées sur l’immunogénicité et l’efficacité des vaccins. Il n’y a pas d’intérêt à raccourcir les intervalles entre les doses, ceci tant à diminuer la réponse immunitaire. Par contre, une dose de vaccination peut être administrée en retard pour compléter un schéma de vaccination. Cette notion s’appuie sur l’existence d’une mémoire immunitaire qui permet à l’organisme dans la plupart des cas de répondre rapidement à une dose de rappel. S’agissant du rattrapage des vaccinations, la règle est de compléter la vaccination d’un enfant (chez qui la vaccination a été commencée) en lui administrant le nombre de doses qu’il devait avoir reçu en fonction de son âge. Toutefois, il ne faut pas administrer plus de doses que n’en recevrait un enfant jamais vacciné. Le rattrapage de vaccin s’effectue aussi dans le strict respect des intervalles entre les doses de vaccins.
d- Associations vaccinales Les progrès accomplis dans l’élaboration de nouveaux vaccins et la nécessité de simplifier les programmes de vaccination ont longtemps conduit à associer entre eux les vaccins usuels. On distingue :
Les associations vaccinales combinées. Les différents vaccins sont mélangés dans un même conditionnement.
+ Le vaccin quintuple Diphtérie- Tétanos-Coqueluche-Hépatite B Haemophylus influenzae type B (Pentavalent ou Penta)
+ Le vaccin quadruple : Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite (DTC-Polio)
Les associations vaccinales simultanées où les différents vaccins sont administrés au même moment à la même personne mais ne sont pas conditionnés ensemble.
+ Association BCG + VPO zéro
+ Association VAA + VAR + Men A
+ Penta + PCV 13 + VPO + Rotatep
e- Règles de stockage, de conservation, de distribution des vaccins et d’élimination des vaccins périmés et des seringues usagées .A la réception du produit, les vaccins et le respect de la chaîne du froid doivent être contrôlés. Il faut vérifier la correspondance entre la commande et la livraison, la validité et le bon état des conditionnements (ampoules, seringues pré remplies) et placer le tout au réfrigérateur. La température de stockage du réfrigérateur doit être comprise entre +2°C et +8°C. Eviter la congélation et l’exposition à la lumière. Un thermomètre doit permettre de vérifier la température intérieure du réfrigérateur de façon quotidienne, voire biquotidienne. Il est recommandé de noter les températures observées. La disposition du stock des vaccins doit se faire de façon à permettre l’utilisation prioritaire des vaccins à date de péremption proche. Les vaccins périmés ou entamés doivent être éliminés dans de bonnes conditions de sécurité dans les boîtes à déchets prévues à cet effet
f- La politique des flacons entamés. Conditions de réutilisation des flacons entamés. Avant l’introduction de l’actuelle politique en matière d’utilisation des flacons entamés, les précédentes directives OMS prévoient que tous les flacons de vaccins entamés qui ont été ouverts au cours d’une séance de vaccination doivent être jetés à la fin de la séance, quel que soit le type de vaccin ou le nombre de doses restant dans le flacon. Depuis 1995, une politique nouvelle est en application. Elle prévoit que :
Les flacons entamés de DTC, VAT, VPO et VHB peuvent être conservés pour une utilisation lors de séances de vaccination ultérieures, à certaines conditions :
– Leur date de péremption ne doit pas être dépassée
– Ils doivent être conservés dans la chaîne de froid comme il convient (+2 à +8° C)
– Les flacons de vaccins qui ont été utilisés en dehors des centres de santé doivent être jetés à la fin de la journée.
Les flacons entamés de BCG, VAA et VAR doivent être jetés six heures après reconstitution.
Tout flacon entamé doit être immédiatement jeté :
– Si les règles d’asepsie n’ont pas été rigoureusement respectées
– Si on suspecte que le flacon a été contaminé
– S’il apparait clairement que le vaccin a été contaminé (modification de l’aspect, particules en suspension, etc.) [11].

Principes généraux du PEV

a. Populations cibles Il s’agit en priorité des nouveaux nés et des nourrissons dans leur première année de vie, mais aussi des enfants plus âgés (la limite supérieure étant fixée par chaque Etat) ; des femmes en âge de procréer (15 à 45 ans) dans une action de prévention du tétanos néonatal.
b. Les stratégies On distingue trois stratégies de vaccination :
-la stratégie fixe suppose qu’une équipe vaccine dans un centre de santé.
-la stratégie avancée consiste pour l’équipe de santé à vacciner en dehors de son propre centre dans un lieu commode pour la population : école, poste de soins
-la stratégie mobile requiert une équipe spécialisée allant vacciner dans les points de rassemblement des régions les moins accessibles. Elle impose des moyens de déplacement lourds ainsi que des possibilités de conservation des vaccins. En complément, lorsque les services de routine ne permettent par une couverture vaccinale élevée, l’OMS recommande de recourir à des campagnes de vaccination de masse. Il peut s’agir des journées nationales ou infra nationales de vaccination, d’opération de « ratissage » dans les zones à haut risque. Signalons aussi la possibilité de vaccination en masse, localisée, organisée en riposte à une flambée épidémique d’une maladie couverte par le PEV ou de méningite à méningocoque ou encore de toute autre maladie menaçant de manière urgente et importante la population.
c. Les antigènes et vaccins utilisables dans le PEV Les antigènes et vaccins utilisés ou utilisables dans le cadre du PEV sont extrêmement variés. On distingue des vaccins inactivés complets (vaccin anticoquelucheux à germe entiers) ou composés de sous-unités vaccinantes (particules virales fractionnées, anatoxines diphtérique et tétanique, antigènes capsulaires polysaccharidiques ou membranaires), des vaccins vivants atténués viraux (rougeole, fièvre jaune, poliomyélite par voie orale) ou bactériens (BCG), des vaccins issus de recombinaison génétique (hépatite B). Les antigènes polysaccharidiques (vaccins anti-pneumococcique, anti-méningococcique A+C, anti-typhoïdique à antigènes Vi, anti Haemophilus influenzae de type b sont en principe inutilisables chez le nourrisson, mais le vaccin anti Haemophilus influenzae de type b retrouve une activité chez le nourrisson après conjugaison à une protéine.
-Le vaccin anti diphtérique : C’est une anatoxine détoxifiée couplée à un adjuvant. Une protection efficace est obtenue après la deuxième dose administrée
-Le vaccin anti tétanique : C’est une anatoxine détoxifiée, l’efficacité est obtenue après la deuxième dose de vaccin.
-Le vaccin anti coquelucheux : il est composé de germes entiers inactivés. L’efficacité est obtenue après la deuxième dose. Il existe des vaccins anti coquelucheux acellulaires mais qui ne sont pas prônés par l’OMS en primo vaccination. Il est à noter que les vaccins antitétanique, anti diphtérique et anti coquelucheux ont étés longtemps associés chez les nourrissons formant ainsi le DTC et utilisés jusqu’à l’introduction récente de vaccin tétra, penta ou hexavalents selon les pays.
Le vaccin antipoliomyélitique : le vaccin vivant oral ou vaccin poliomyélitique oral (VPO) de type SABIN est le plus utilisé. Il est composé des sérotypes viraux 1, 2, et 3 cultivés et atténués. Il assure une immunité intestinale dès la première dose chez 70 à 100 % de nouveaux nés. L’OMS recommande le VPO, de préférence au vaccin inactivé de type SALK-LEPINE ou vaccin poliomyélitique injectable (VPI) pour plusieurs raisons :
-dans les pays en voie de développement, la transmission est essentiellement féco-orale
-le coût du VPO est modeste, son administration est facile
-le virus a un pouvoir infectant secondaire sur les contacts familiaux et communautaires. Le vaccin anti rougeoleux est un vaccin vivant atténué dont l’efficacité clinique est de l’ordre de 95%. L’âge de vaccination est fixé à 9 mois, mais en situation d’urgence (camps de réfugiés, enfants hospitalisés ou infectés par le virus du VIH) on peut vacciner à 6 mois et revacciner à 9 mois. Dans certains programmes nationaux, il est couplé aux vaccins contre les oreillons et la rubéole, formant ainsi le ROR (Rougeole- Oreillons- Rubéole) Le vaccin antituberculeux (Bacille de Calmette et Guérin) : c’est un isolat de Mycobacterium bovis atténué. Son efficacité clinique est de 60 à 80 %. L’OMS recommande d’administrer le BCG le plus tôt possible après la naissance à toutes les populations à risque. Le vaccin anti hépatite B : il est issu de la recombinaison génétique, constituée de protéines recombinantes de l’enveloppe virale (protéines S et pré S de l’antigène HBs). Son efficacité sérologique est supérieure à 90 % un mois environ après la troisième dose. Le vaccin anti amaril : C’est un vaccin vivant, atténué, relativement thermostable. Le vaccin reconstitué perd sa thermostabilité ; il doit être administré dans l’heure qui suit sa réhydratation. Son efficacité clinique est longue, bien supérieure aux 10 ans définis par la législation internationale. Le vaccin anti Haemophilus influenza type b : il est constitué d’un fragment polyosidique de la capsule du type b, le polyribosyl-ribitol-phosphate (PRP). L’efficacité sérologique faible avant 2 ans et l’absence d’effet rappel de ce seul constituant polyosidique ont poussé la recherche à le coupler à des protéines. La forme du PRP la plus utilisée est celle conjuguée à l’anatoxine tétanique (PRP-T).
d. Le calendrier vaccinal L’âge recommandé pour administrer les vaccins dépend de plusieurs facteurs : le risque de maladie lié à l’âge, la réponse immunitaire par les anticorps maternels, le risque de complications de la vaccination lié à l’âge. Il est recommandé de vacciner le plus jeune groupe d’âge susceptible de contracter la maladie sachant qu’il répond de manière satisfaisante à la vaccination, sans réactions indésirables.

La vaccination anti diphtérique

Caractéristiques du vaccin L’anatoxine est produite en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde qui la transforme en anatoxine immunogène, mais sans toxicité. Les seuls vaccins disponibles en France sont des associations :
– à concentration normale (D) :
– InfanrixTetraR, Infanrix QuintaR, InfanrixHexaR, PentavacR, TetravacacellulaireR : une dose de vaccin contient au moins 30 unites internationales d’anatoxine diphtérique adsorbée sur sel d’aluminium,
– DTPolioMerieuxR : une dose vaccinante contient au moins 30 UI, sans adjuvant, non disponible à ce jour ;
– à concentration réduite (d) :
– RevaxisR (dTPolio), RepevaxR, BoostrixtetraR (dTcaPolio) : une dose de vaccin contient, au minimum, deux unités internationales d’anatoxine diphtérique absorbée sur sel d’aluminium.
Mode d’administration, schéma de vaccination, conservation
-La dose est de 0,5 ml à injecter par voie intramusculaire.
-Les vaccins doivent être conserves entre + 2 °C et + 8 °C et ne doivent pas être congelés.
-Vaccination des nourrissons et des personnes âgées de moins de 16 ans
-Le vaccin diphtérique est l’un des composants des vaccins pentavalents DTCa Polio Hib et hexavalent DTCaPolioHib Hépatite B recommandes pour la primovaccination des nourrissons dès l’âge de 2 mois, avec trois doses a au moins un mois d’intervalle entre chaque dose. Cette primovaccination est complétée par un rappel effectue un an après la troisième dose de vaccin, soit à 16-18 mois. Si le schéma a été interrompu, il faut le reprendre la ou il a été arrêté ; il n’est pas utile de tout recommencer. Rappels ultérieurs : une dose de rappel, contenant les anatoxines diphtérique et tétanique et le vaccin poliomyélitique, est recommandée à 6 ans, puis entre 11 et 13 ans (associée à la valence coqueluche acellulaire).
Vaccination des personnes âgées de 16 ans et plus Les vaccinations doivent être effectuées avec une anatoxine à concentration faible (d), moins concentrée que l’anatoxine utilisée chez l’enfant en raison du risque de réactions graves si le sujet est déjà immunise. La primo vaccination comporte deux doses a au moins un mois d’intervalle entre chaque dose, suivies d’une troisième six à douze mois après la deuxième, par voie intramusculaire. Pour le rappel, une seule dose de vaccin faiblement titre en anatoxine est nécessaire. Politique vaccinale : recommandations, législation et conduites à tenir spéciales La vaccination diphtérique est obligatoire depuis la loi du 25 juin 1938, modifiée par les lois du 7 septembre 1948 et du 12 aout 1966 (obligation des trois premières injections et d’un rappel un an après, pratiques avant l’âge de 18 mois). Les rappels ultérieurs a 6 ans, 11-13 ans et 16 18 ans sont recommandes. La recommandation d’un rappel de vaccination contre la diphtérie tous les dix ans (avec la composante ≪ d ≫diphtérie à dose réduite d’anatoxine diphtérique) a été étendue à tous les adultes (avis du CSHPF du 18 mars 2005, calendrier vaccinal 2005). Les personnels de santé sont soumis à l’obligation vaccinale définie par l’article L. 3111-4 du Code de la sante publique. Ils doivent recevoir un rappel tous les dix ans, avec une dose réduite d’anatoxine diphtérique [13]. Un rattrapage vaccinal est recommandé à tous les voyageurs non à jour de leurs vaccinations, à destination de zones d’endémicité.

Vaccination contre l’hépatite A

  L’hépatite A est une infection virale du foie très contagieuse due au virus hépatite A (VHA). Le plus souvent, cette infection est asymptomatique chez les nourrissons et les jeunes enfants. A partir de l’âge de 5 ans, plus de la moitié des sujets infectés développeront une maladie symptomatique. Cette proportion augmente jusqu’à 80-90% pour les adolescents et les adultes infectés. Les symptômes les plus importants sont la fièvre, les nausées, la fatigue et la perte d’appétit. Après quelques jours, les signes cliniques caractéristiques jaunisse, urines sombres et, parfois, selles décolorées apparaîtront. La phase aiguë de la maladie dure environ 2 à 3 semaines. La convalescence peut prendre plusieurs mois. Dans 1% des cas, l’hépatite A peut prendre une forme fulminante accompagnée de décompensation hépatique aiguë et d’un taux de létalité important. Ce risque s’élève à environ 2% au-delà de l’âge de 40 ans. Le décours de l’hépatite A peut-être plus long dans 10% des cas avec la possibilité de rechute après quelques semaines ou quelques mois. L’infection à hépatite A ne passe jamais à chronicité. La période d’incubation est d’environ 30 jours (15 à 50 jours). Le VHA est transmis par la nourriture contaminée (par les déjections), par l’eau bue ou par une contamination féco-orale. Le sujet infecté par le VHA peut être contagieux à partir de 2 à 4 semaines avant l’apparition de l’ictère et jusqu’à la disparition  des symptômes cliniques. L’incidence des cas cliniques d’hépatite A en Belgique a été estimée entre 1982 et 1984 à 72/100.000 habitants par an. Entre 1991 et 1992, l’incidence était estimée à 23/100.000 (estimation par le réseau des médecins vigies). L’enregistrement via un réseau de laboratoires vigies indique la poursuite d’une tendance à la baisse. Cette diminution est attribuée à une amélioration des conditions d’hygiène et du niveau sanitaire et socio-économique. Sur la base d’une enquête séro-épidémiologique de 2002, la prévalence des anticorps anti-hépatite A dans la population adulte au-delà de 50 ans (né avant 1959) a été estimée à plus de 50%. Depuis 1992, il existe en Belgique un vaccin très efficace et sûr contre l’hépatite A (virus inactivé); depuis 1996, un vaccin combiné hépatite A et hépatite B est également disponible [23].
Indications et schéma vaccinal Le vaccin monovalent contre l’hépatite A doit être administré en intramusculaire dans le muscle deltoïde: deux injections à un intervalle de 6 à 12 mois. La notice précise qu’après deux doses, ladurée de la protection est estimée à 10 ans au minimum mais des études scientifiques démontrent que celle-ci est d’au moins 25 ans. Bien que deux doses soient nécessaires pour une protection de longue durée, on obtient une protection de pratiquement 100% pendant un an après la première dose. Il existe plusieurs vaccins contre l’hépatite A avec leurs propres schémas et dosages. Les vaccins contre l’hépatite A, dont certains disposent d’une formulation pédiatrique, peuvent être administrés à partir de l’âge de 1 an (voir les notices et la fiche. Pour les sujets qui sont nés avant 1959, les personnes qui ont passé plus d’un an sous les Tropiques ou dans les régions subtropicales ou qui ont des antécédents de jaunisse, il est raisonnable de pratiquer une sérologie VHA avant de les vacciner. La présence d’anticorps VHA après une infection marque une immunité à vie. Il existe une réglementation spécifique pour le remboursement du vaccin contre l’hépatite A (parfois sous forme du vaccin combiné HA et HB) pour certaines catégories d’employés dans le cadre du Fonds des maladies professionnelles.

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Table des matières

INTRODUCTION
I. OBJECTIFS 
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II. GENERALITES SUR LA VACCINATION
III. METHODOLOGIE
1- Cadre et lieu d’étude
2- Type et période d’enquête
3- Définition de la population d’étude
4- Echantillonnage
4.1. Unités de sondage
4.2. Critères d’inclusion
4-3 Critères de non-inclusion
4-4 Calcul de la taille de l’échantillon
4-5 Définition opérationnelle des variables recueillies
5. Modes de recueil des données
6. Saisie et analyse des données 
7. Considérations éthiques 
8. Ressources humaines, matériels et financières
9. Utilisation et diffusion des résultats
IV. RESULTATS
VI. CONCLUSION
VII. RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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