Soutenance mémoire
L’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est la cause la plus fréquente de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez l’homme et constitue un réel enjeu de santé publique. En France, plus d’un million d’hommes de plus de 50 ans sont concernés. Si le pronostic vital est rarement engagé, la qualité de vie des patients et le système de soins sont impactés de manière non négligeable [1]. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec ou de mauvaise tolérance du traitement médical, ou bien en cas d’HBP compliquée d’emblée .
La photovaporisation prostatique (PVP) par laser GreenLight® pour le traitement chirurgical de l’HBP est une alternative à la résection trans-urétrale de prostate (RTUP) pour les prostates de petit et moyen volume et à l’adénomectomie voie haute (AVH) pour les prostates de gros volume [2, 3]. Le laser GreenLight® a démontré son efficacité et sa sécurité d’utilisation, même sous anticoagulant [4-6]. Il s’agit d’une technique réduisant le risque hémorragique, la durée de sondage et la durée moyenne de séjour sans différence sur l’efficacité par rapport à la RTUP [4, 5, 7, 8] et à l’AVH [9, 10]. Des études ont montré une réduction du taux de rétention postopératoire voire de complication globale [7, 11]. Le coût d’ensemble de la PVP est plus bas que celui de la RTUP dans différents pays, mais aucune étude médico économique française n’a été réalisée [1, 12]. En revanche, une étude française a montré que le coût de la PVP est plus bas que l’AVH (surcoût moyen de 1450 euros pour l’AVH) [13].
Les progrès techniques, chirurgicaux et anesthésiques permettent de développer l’activité de chirurgie ambulatoire avec un rapport coût-bénéfice favorable [14]. En France, la chirurgie ambulatoire correspond à la réalisation d’un acte chirurgical avec entrée et sortie du patient le même jour (soit moins de 12 heures d’hospitalisation) dans une unité d’hospitalisation dédiée, avec une équipe dédiée [15]. Elle repose sur untriptyque fondamental patient-acte-structure s’appuyant sur une sélection rigoureuse des patients et des actes, associée à une organisation et un accompagnement spécifique au sein d’une structure dédiée. Il est recommandé de privilégier le mode d’hospitalisation ambulatoire lorsque les conditions d’éligibilité du patient sont réunies [15, 16]. La PVP est considérée comme une technique mini invasive permettant d’envisager une prise en charge ambulatoire. Il n’existe que deux publications sur le laser GreenLight® en ambulatoire, bien que la technique soit déjà réalisée dans plusieurs centres [17, 18]. A notre connaissance il n’existe pas d’étude spécifique sur les suites opératoires précoces, dans les 24 heures qui suivent l’intervention. L’analyse des évènements médicaux ou des complications chirurgicales au cours des 24 premières heures constitue logiquement la première étape avant de juger de la possibilité de la prise en charge ambulatoire avec retour à domicile dans les heures qui suivent le geste opératoire.
Traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate
Les indications du traitement chirurgical sont une HBP compliquée (rétention aiguë d’urine récidivante ou persistante, calcul ou diverticule vésical, d’hématurie macroscopique persistante en rapport avec l’HBP, d’infections urinaires à répétition, de dilatation du haut appareil urinaire en rapport avec l’HBP, d’insuffisance rénale chronique obstructive…) ou des SBAU modérés/sévères résistants au traitement médical ou une préférence du patient [2, 3].
L’adénomectomie voie haute (AVH)
L’AVH est le traitement le plus ancien de l’HBP. Il permet l’extraction la plus anatomique du tissu adénomateux [2] et réalise l’énucléation de l’adénome prostatique, généralement par voie ouverte ou coelioscopique . Ce traitement est principalement utilisé pour les gros volumes prostatiques supérieurs à 80 mL.
Les résultats fonctionnels sont excellents et durables à long terme, avec un risque de ré-intervention quasi-nul à 5 ans [2, 3]. Néanmoins, elle est associée à une morbidité significative de 17,3%, avec un taux de transfusion élevé pouvant atteindre 25%, et à une mortalité de 0,2% [20, 21]. Le taux de mortalité a diminué durant les 2 dernières décennies [3]. Gratzke et al, ont étudié les complications post-opératoires chez 902 patients et les ont comparé à d’autres études de la littérature [21]. Les complications sont principalement 7,5% (0-24% dans la littérature) de saignement nécessitant une transfusion, 3,7% (0-3,5%) de réintervention précoce pour saignement, 5,1% (2,6%- 12,9%) d’infection urinaire. Les durées de sondage (5 jours) et d’hospitalisation (7 jours post-opératoire) sont longues [2, 22]. La durée d’hospitalisation est de 11,9 jours dans l’étude de Gratzke et al (5,4-12 jours dans la littérature) [21].
La résection trans-urétrale de prostate (RTUP)
La RTUP monopolaire est l’intervention de référence pour des HBP de petit et moyen volumes. C’est une technique endoscopique qui résèque en copeaux l’adénome prostatique et dont le suivi clinique est le plus important [2].
Une amélioration moyenne de 71% des SBAU et de 120% du débit urinaire maximum [2] est retrouvée. Les taux rapportés de retraitement sont de 12 à 15% à huit ans [2]. Les complications aiguës fréquentes de la RTUP sont essentiellement hémorragiques dont 2,9% de transfusions et 4,9% de rétentions aiguës d’urine (RAU) sur caillotage, 5,8% de RAU post-opératoires, 3,6% d’infections urinaires et 1,4% de troubles ioniques liés au syndrome de résorption de Glycocolle [23]. Une ré intervention à court terme est nécessaire dans environ 5% des cas, la mortalité est estimée à 1‰ et la morbidité globale à 11% [23]. Dans l’étude Goliath, il est décrit une durée de sondage de 63,5 heures (soit 2,6 jours), une durée d’hospitalisation de 96,9 heures (soit 4 jours), et les complications sont 14,3% de saignements (dont 6,8% de grade 3 selon la classification de Clavien et Dindo), 9,8% de RAU, 9% d’infections urinaires, 21,8% de douleurs, 19,5% de réinterventions (grade 3) [24].
Rassweiler et al, ont montré que les progrès techniques tels que les microprocesseurs et la vidéo résection, ainsi que la formation ont permis une diminution du taux de complications péri-opératoire (transfusion, TURP syndrome, rétention sur caillot, infection urinaire) et de mortalité [25]. Selon Reich et al, la mortalité et la morbidité augmente avec un volume prostatique supérieur à 60mL [23].
L’irrigation per-opératoire à base de Glycocolle peut être responsable d’un syndrome de résorption (TURP syndrome (TransUrethral Resection of the Prostate syndrom)), complication grave mettant en jeu le pronostic vital du patient en rapport avec une surcharge volémique et une hyponatrémie de dilution. La fréquence d’apparition de ce TURP syndrome est de 2 à 10% [26]. Les facteurs de risques sont le saignement peropératoire abondant et une durée opératoire supérieure à 60 minutes. La prévention du TURP syndrome et des complications hémorragiques repose sur la maîtrise des indications de RTUP : volume prostatique inférieur à 80mL[2].
Le faible pouvoir hémostatique de la résection est problématique, étant donné que jusqu’à 37% des patients opérés par cette technique sont traités en préopératoire par antithrombotiques dont 69% par antiagrégants plaquettaires, 28% par anti-vitamine K, et 3% par HBPM préventive, selon une étude du Comité des Troubles Mictionnels de l’Homme de l’Association Française d’Urologie (CTMH-AFU) [27].
La RTUP bipolaire permet le traitement de patients porteurs de stimulateurs cardiaques, et, réalisée dans du sérum physiologique, n’entraine donc pas de TURP syndrome. Les résultats fonctionnels à court terme sont similaires à ceux de la RTUP monopolaire [2]. La récente méta-analyse de Cornu montre que la RTUP bipolaire a une même efficacité à 12 mois que la RTUP monopolaire, et une durée de sondage plus courte (différence moyenne : 17,14 heures ; p<0,00001) ainsi que la durée d’hospitalisation (différence moyenne : 0,79 jours ; p=0,003), un taux de transfusion moins important (OR=0,49 ; p=0,0009), ainsi que la perte d’hémoglobine (différence moyenne : 0,43 ; p<0,00001), le taux de RAU sur caillotage (OR=0,47 ; p =0,0002), le taux de réintervention précoce (OR=0,43 ; p=0,02), et le taux de RAU post-opératoire (OR=0,68 ; p=0,04) [8].
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Table des matières
I. Introduction
II. Etat de l’art
1. Traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate
1.1. L’adénomectomie voie haute (AVH)
1.2. La résection trans-urétrale de prostate (RTUP)
2. La Photovaporisation laser GreenLight® prostatique
2.1. Qu’est-ce que le laser ?
2.2. Qu’est-ce que la vaporisation laser GreenLight® ?
III. Matériels et Méthodes
1. Population
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critère d’exclusion
1.3. Période d’inclusion
2. Schéma expérimental
3. Technique – Intervention réalisée
3.1. Matériel utilisé
3.3. Management péri-opératoire
4. Paramètres évalués
4.1. Données pré-opératoires
4.1.1. liées au terrain
4.1.2. liées à la pathologie
4.2. Données per-opératoires
4.3. Données post-opératoires dans les 24 heures suivant l’intervention
5. Technique statistique
6. Modalité éthique
IV. Résultats
1. Caractéristiques de la population opérée
1.1. Score ASA (Figure 18)
1.2. Traitement antithrombotique (Figure 19)
1.2.1. Traitement antiagrégant plaquettaire (AAP)
1.2.2. Traitement anticoagulant
1.2.3. Autre trouble de coagulation
1.3. Traitement médical de l’HBP
1.4. Volume prostatique
2. Données per-opératoires
2.1. Durée d’émission du laser et durée opératoire
2.2. Energie délivrée
2.3. Evènements per opératoires
2.3.1. Perforation capsulaire
2.3.2. Conversion en RTU
2.3.3. Autres incidents
2.4. En fin d’intervention
2.4.1. Type de sonde vésicale
2.4.2. Irrigation en sortie de bloc
2.5. Facteur de risque de saignement per-opératoire
2.5.1. Analyse univariée
2.5.2. Analyse multivariée
3. Evolution post-opératoire dans les 24 heures
3.1. Complications hémorragiques
3.1.1. Obstruction de sonde vésicale par caillotage
3.1.2. Irrigation secondaire
3.2. Autres complications post-opératoires
3.2.1. Hypertension artérielle
3.2.2. Douleurs
3.2.3. Nausées / Vomissements
3.2.4. Fièvre
3.2.5. Autres évènements
3.2.6. Avis urologue
3.3. Facteur de risque de saignement secondaire
3.3.1. Analyse univariée
3.3.2. Analyse multivariée
4. Résultats après ablation de la sonde vésicale
4.1. Reprise mictionnelle
4.2. Facteur de risque de rétention aiguë d’urine
5. Devenir des patients avec complication
5.1. Patients avec irrigation en sortie de bloc
5.2. Patients avec un saignement secondaire
5.3. Patients avec rétention aigue d’urine
5.4. Suites globales
6. Complications globales sur 24 heures
V. Discussion
1. Comparaison des résultats de notre étude avec d’autres études sur la
photovaporisation laser GreenLight® prostatique
1.1. Caractéristique de la population
1.2. Données per-opératoires
1.2.1. Caractéristiques des interventions
1.2.2. Complications per-opératoires
1.2.2.1. Perforation capsulaire
1.2.2.2. Autres lésions
1.2.2.3. Saignement per-opératoire
1.2.2.4. Conversion en RTU
1.2.2.5. Irrigation en sortie de bloc
1.3. Résultats post-opératoires
1.3.1. Complications post-opératoires
1.3.1.1. Saignement secondaire
1.3.1.2. Rétention aiguë d’urine
1.3.1.3. Prostatite
1.3.1.4. Douleur et nausée/vomissement
1.3.2. Durée de sondage
1.3.3. Durée d’hospitalisation
1.3.3.1. Prise en charge en ambulatoire
1.3.3.1.1. Faisabilité de la prise en charge de la PVP en ambulatoire
1.3.3.1.2. Satisfaction de la prise en charge de la PVP en ambulatoire
1.3.3.1.3. Bénéfice financier de la prise en charge de la PVP en ambulatoire
2. Comparaison des résultats de la charge en soins après résection transurétrale de prostate et adénomectomie voie haute
3. Analyse des facteurs de risque de complication dans la littérature
3.1. Facteurs de risque de saignement per-opératoire
3.2. Facteurs de risque de saignement secondaire
3.3. Facteurs de risque de rétention aigue d’urine
3.4. Facteurs de risque de complication globale
3.5. Facteurs de risque de complication après RTUP
VI. Conclusion
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