EVALUATION DES ARTERIOPATHIES OBLITERANTES DES MEMBRES INFERIEURS D’ORIGINE ATHEROMATEUSE

Physiopathologie

      L‘AOMI représente un modèle d‘évolution chronique, progressive de la plaque athéromateuse. Elle est le plus fréquemment provoquée par une sténose ou une thrombose des artères des membres inférieurs. Le développement des plaques d‘athérome entraine un rétrécissement progressif de la lumière artérielle circulante avec une réduction du flux sanguin. Il se forme des sténoses qui vont demeurer asymptomatiques en fonction du degré de rétrécissement, de leur topographie et du développement d‘une circulation artérielle collatérale de suppléance qui maintient le débit d‘aval. La lésion athéromateuse devient significative sur le plan hémodynamique lorsqu‘elle atteint plus de 70% du diamètre de l‘artère provoquant ainsi une baisse de la perfusion des membres inférieurs à l‘effort : c‘est le stade de claudication intermittente. L‘obstruction complète de la lumière artérielle conduit à une souffrance tissulaire se traduisant par des douleurs de décubitus et des troubles trophiques : stade d‘ischémie permanente. Cependant, au cours de l‘AOMI évoluée, une décompensation aiguë peut se produire à l‘occasion d‘une rupture de plaque ou d‘un processus embolique faisant entrer le patient en ischémie critique [13,14].

L’artériographie

        L‘artériographie était l‘examen de référence. Son avantage essentiel réside dans la possibilité de réaliser un geste thérapeutique endovasculaire dans le même temps mais est supplantée par l‘angioscanner et l‘angio-IRM. Elle nécessite l‘injection intra-artérielle de produit de contraste iodé, potentiellement néphrotoxique et allergisant [37].

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Indépendamment de la présence d‘une hypertension artérielle, une réduction de 20% du risque de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral a été constatée dans l‘étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) chez des patients à haut risque (dont des artéritiques) traités par des doses progressivement croissantes de ramipril jusqu‘à la dose maximale de 10 mg/j. Une surveillance biologique de la fonction rénale est importante chez les porteurs d‘AOMI car le risque principal dans l‘administration de dose importante d‘un IEC chez ces patients est l‘insuffisance rénale aigue par méconnaissance d‘une sténose athéromateuse des artères rénales [46].

Locaux d’urgences et d’évaluation cardiovasculaire

          L‘organisation des locaux à l‘Institut de cardiologie d‘Abidjan est basée sur les recommandations de la Société Française de Cardiologie et possède un poste de soins d‘urgence. Ce dernier est équipé comme préconisé, afin d‘y accueillir une réanimation cardio-vasculaire si nécessaire, en attendant le transfert en unité de soins intensifs cardiologiques. Les locaux médico-techniques proprement dit, regroupent les salles et le matériel d‘épreuve d‘effort, d‘échographie cardiaque, de mesure de la VO2 max par le test de marche de 6 minutes, d‘électrocardiographie.

Indice de pression systolique (IPS)

       L‘artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) affecte 12-14% de la population générale [69] et jusqu‘à 30% des patients porteurs de facteurs de risques cardiovasculaires [70]. Dans l‘étude de Konin réalisé sur 308 diabétiques consécutifs, la prévalence de l‘AOMI était de 22,07% [57]. Pareil dans l‘étude réalisée à Bamako sur 170 diabétiques, une prévalence de 22,35% de patients avaient un IPS<0,9 [71]. Cette forte prévalence de l‘AOMI est constatée également dans notre étude, soit 65,3% de nos patients dépistés avec un IPS < 0,9. L‘augmentation de la prévalence de l‘AOMI, surtout dans les pays en voie de développement, va nécessiter d‘investir d‘avantage dans la sensibilisation de cette maladie, auprès des populations et du personnel soignant ; et dans la diffusion d‘outils de diagnostic rapide. D‘où l‘utilité de l‘Indice de Pression Systolique (IPS), qui permet le dépistage précoce de la maladie à grande échelle. L‘Indice de Pression Systolique étant l‘élément de diagnostic non invasif de l‘artériopathie. Sa mesure peut augmenter la fiabilité de la prédiction du risque cardiovasculaire au-delà du Score de Framingham [72]. L‘IPS, méthode simple, reproductible, peu onéreuse avec une performance diagnostique intéressante dans le dépistage des sujets asymptomatiques et une sensibilité comparable à l‘écho-Doppler artériel. Cela est mis en évidence dans l‘étude de Baldé et al. En utilisant l‘écho-Doppler comme examen de référence, l‘IPS avait une sensibilité de 84%, une spécificité de 99%, une valeur prédictive positive de 91,30% et une valeur prédictive négative de 98,03% [73].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. LES ARTERIOPATIES OBLITERANTES
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
I.3. Rappels
I.3.1. Anatomie
Haut
Arrière
I.3.2. Athérogenèse
I.3.3. Physiopathologie
I.4. Facteurs étiologiques de l‘AOMI
I.4.1. Les facteurs de risque non modifiables
I.4.1.1. L‘âge
I.4.1.2. Le sexe
I.4.1.3. L‘origine ethnique
I.4.2. Les facteurs de risques modifiables
I.4.2.1. Le tabagisme
I.4.2.2. Le diabète
I.4.2.3. Les dyslipidémies
I.4.2.4. L‘hypertension artérielle
I.4.2.5. La sédentarité
I.4.2.6. Autres facteurs
I.5. Diagnostic
I.5.1. Diagnostic positif
I.5.1.1. Histoire clinique
I.5.1.2. Examen physique
I.5.1.2.1.Examen cardiovasculaire
I.5.1.3. Examens complémentaires
I.5.1.3.1. Test de marche de 6 minutes [34]
I.5.1.3.2 Epreuve de marche sur tapis roulant et test de strandness [35]
I.5.1.3.3. Echo-Doppler artériel
I.5.1.3.4. Angioscanner des artères des membres inférieurs
I.5.1.3.5. L‘angio-IRM
I.5.1.3.6. L‘artériographie
I.5.2. Diagnostic différentiel [38]
I.5.3. Diagnostic étiologique (cf. Facteurs étiologiques)
I.6. Traitement de L‘AOMI
I.6.1. But
I.6.2. Moyens et méthodes
I.6.2.1. Moyens médicaux
I.6.2.1.1.Traitement des facteurs de risques et règles hygiéno-diététiques
I.6.2.1.2. Moyens médicamenteux
Antiagrégants plaquettaire (AAP)
Les statines
Les inhibiteurs de l‘enzyme de conversion (IEC)
I.6.2.2. Moyens instrumentaux
I.6.2.3. Moyens chirurgicaux
Endartériectomie
Les pontages
Les amputations [14 ; 51]
I.6.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 
I. Rappels des objectifs 
II. Cadre de l‘étude 
II.1. Locaux d‘urgences et d‘évaluation cardiovasculaire
II.2. Le personnel
II.3. Matériel et locaux de réadaptation
II.4. Monitoring
III. Patients et méthodes 
III.1. Période et type d‘étude
III.2. Population d‘étude
III.2.1. Critères d‘inclusion
III.2.2. Critères de non inclusion
III.3. Procédure de recueil des données
III.3.1. Déroulement de l‘étude
III.3.2. Paramètres étudiés
III.4. Définitions opérationnelles
III.5. Considérations éthiques
III.6. Traitement et analyse des données
RESULTATS
I. ETUDE DESCRIPTIVE
I.1. Epidémiologie
I.1.1. L‘âge
I.1.2. Le sexe
I.2. Les facteurs de risque cardiovasculaire et les antécédents pathologiques
I.2.1. Les types de facteurs de risque
I.2.2. Nombre de facteurs de risque cardiovasculaire
I.2.3. Les antécédents cardiovasculaires prédominants chez nos patients
I.2.4. Résultats de l‘IPS
I.2.4.1. Interprétation de l‘IPS par patient
I.2.4.2. AOMI et antécédents cardiovasculaires prédominants chez nos patients
I.2.5. Echo-Doppler artériel
I.2.6. Traitement
I.2.6.1. Traitement médical de l‘AOMI
I.2.6.2. Réadaptation cardio-vasculaire
I.2.6.3. Traitement chirurgical et interventionnel
II. ETUDE ANALYTIQUE
II.1. AOMI et caractéristiques épidémiologiques
II.1.1. AOMI et tranche d‘âge
II.1.2. AOMI et sexe
II.2. AOMI et terrain
II.2.1. AOMI et facteurs de risque cardiovasculaire
II.2.2. AOMI et antécédents cardiovasculaires prédominants chez nos patients
I. DISCUSSION
I.1. Limites du travail
I.2. Epidémiologie
I.2.1. L‘âge
I.2.2. Le sexe
I.3. Facteurs de risques
I.4. La clinique
I.5. Indice de pression systolique (IPS)
I.6. L‘écho-Doppler artériel
I.7. Le traitement
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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