Soutenance mémoire
Evaluation de l’équilibre glycémique
Etape peroperatoire
Prémédication
Cent pour cent de nos patients ont reçu une prémédication à base d’hydroxyzine 1,5mg/kg la veille de l’intervention à 20h et le matin à 7h.
Perfusion de sérum glucosé à 5%
Seuls les malades qui sont sous insulinothérapie ont bénéficié d’une perfusion de sérum glucosé à 5% le matin de l’intervention de même que la pratique d’une glycémie capillaire à 7h.
Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie a été administrée selon le type de chirurgie en respectant les recommandations de la société Française D’anesthésie Réanimation (SFAR) en matière d’antibioprophylaxie.
Type de technique anesthésique
L’anesthésie locorégionale a été légèrement prédominante et a été pratiquée chez 56 % contre 44 % pour l’anesthésie générale.
L’ALR pratiquée était la rachianesthésie chez 23% des cas, la anesthésie péri bulbaire chez 20% des cas, le bloc cervical chez 6%, et le bloc axillaire chez 5% des cas.
Chez les patients ayant une neuropathie dysautonomique, 62% ont bénéficié d’une anesthésie locorégionale contre 38 % de l’anesthésie générale.
Tous les patients présentant un signe de la prière positif ont bénéficié d’une ALR quand la chirurgie s’y prête.
Complications per opératoires
Soixante cinq pour cent des patients de notre série ont présenté des complications peropératoires (Tableau XII).
Les complications hémodynamiques étaient présentes chez 75 % des patients ayant une ND.
29 patients des 100 diabétiques ont présenté une hyperglycémie avec une glycémie capillaire supérieure à 2,5 g/l qui nécessité le recours à une insulinothérapie en bolus en IVD.
5 patients ont présenté une hypoglycémie traitée rapidement et dont l’évolution était favorable.
Réveil
Le réveil a été réalisé en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) selon le score d’Aldrete ou d’Aldrete modifié et les patients ont quitté la SSPI après reprise de conscience pour les patients opérés sous anesthésie générale. Les patients opérés sous ALR ont eux aussi quitté la salle de SSPI après levée du bloc moteur (annexe 3 et 4).
Etape postopératoire
Complications métaboliques
L’hyperglycémie était la complication métabolique la plus fréquente et elle a été notée chez 30 patients, soit 30 % (Tableau XV).
Complications infectieuses
4 patients, soit 4% ont présenté une infection superficielle de la plaie opératoire.
Autres complications
10 patients avaient des nausées vomissements postopératoires, probablement en rapport avec des gastroparésies.
Historique
La rareté dans la littérature diabétologique des publications ayant trait à ce sujet, l’absence fréquente de protocoles consacrés à l’anesthésie des diabétiques, l’insuffisance des contacts entre anesthésistes réanimateurs et diabétologues ont conduit le Conseil d’Administration de l’ALFEDIAM à réunir un groupe d’experts en vue de rédiger des recommandations concernant la prise en charge du diabétique adulte en période péri opératoire(4). Ainsi sont respectivement libellés les articles D.712.40 et D.712.41 du décret du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie (5). Il s’agit là d’un texte paru plus de vingt ans après une circulaire datée du 30 avril 1974 et qui stipulait que “Tout malade devant subir une anesthésie doit faire l’objet d’une consultation ayant lieu suffisamment tôt (6). Tout au long de ces deux décennies, à trois reprises, un rapport du Conseil National de l’Ordre des Médecins (21 mars 1980) et deux nouvelles circulaires (30 mai 1982 et 27 juin 1985) avaient rappelé l’importance de cette consultation et de la visite pré anesthésique dans la prévention des incidents et accidents de l’anesthésie, ces derniers ayant fait l’objet de l’enquête nationale menée conjointement par la Société Française d’Anesthésie Réanimation et l’INSERM entre 1978 et 1982 (7). En outre et successivement, la SFAR en 1991 et l’ANDEM en 1992 publiaient des recommandations de bonne pratique concernant la période pré anesthésique (8) et les examens complémentaires préopératoires (9). L’année suivante (17 novembre 1993) paraissait le rapport du Haut Comité de la Santé Publique(HCSP) établi sur saisie du Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire de l’époque. Une large part de ce rapport était réservée à “l’importante de la consultation pré anesthésique” (10). Le rapport concluait : “la consultation d’anesthésie a un caractère obligatoire”. Ainsi, le décret formalisait-il de façon réglementaire forte des dispositions sécuritaires que la majorité des anesthésistes-réanimateurs et leur société savante, la SFAR.
Indiscutablement, les dispositions de tous ordres préconisées par le décret en matière de structures, de matériels, de personnels, d’organisation des programmes opératoires et de surveillance post interventionnelle ont permis des modifications importantes de prise en charge contribuant à l’amélioration de la sécurité du patient pris en charge au bloc opératoire.
Cependant, si nul n’a contesté l’utilité de la consultation d’anesthésie à distance de l’intervention, son caractère systématique obligatoire a pu être ressenti par certains comme une contrainte susceptible de remettre en cause sa justification pour certains patients ou certains
actes (11).
L’enquête INSERM sur les complications de l’anesthésie (2) souligne l’incidence du diabète chez les opérés, qui s’établit à 2,03 %, se répartissant en 0,57 % de diabète insulinodépendant et 1,46 % de diabète non insulinodépendant soit près de trois quarts.
Dans notre série, l’incidence du diabète était de 6 % ; 67% de nos patients étaient diabétiques type II, ce qui est près des deux tiers.
Evaluation pré opératoire
Les complications dues au retentissement du diabète sont plus menaçantes que le diabète lui-même. Ce qui justifie une évaluation préopératoire au cours de la consultation d’anesthésie.
La consultation d’anesthésie permet chez les diabétiques d’évaluer l’équilibre métabolique, d’adapter les traitements, de faire le bilan des lésions dégénératives associées et de demander d’éventuels examens complémentaires nécessaires (1) afin d’adapter la technique anesthésique, et de mieux s’armer en per- et postopératoire contre une éventuelle aggravation ou décompensation (3). L’objectif principal étant de réduire la morbidité et la mortalité péri opératoires. Ceci ne peut être fait qu’à travers une collaboration entre chirurgien-réanimateur et diabétologue et parfois même le nutritionniste.
La consultation d’anesthésie du diabétique pourra être réalisée selon le protocole décrit par GRIMAUD et coll. (3) (Annexe 5). Une fiche de liaison, réalisée par le diabétologue pourra être apportée par le patient à l’anesthésiste-réanimateur lors de cette consultation. Ce document doit permettre à ce dernier de reconstituer plus aisément l’anamnèse et d’établir tous les renseignements lui facilitant la prise en charge anesthésique du diabétique avec moins de risque et de complications per opératoires (3). (Annexe 6).
Reconstitution de l’anamnèse de la maladie diabétique
L’ancienneté éventuelle de la maladie nécessite de recomposer son histoire en précisant notamment son type, la date de sa découverte, les événements qui ont pu marquer son évolution et la succession des traitements. Cependant le patient, n’a bien souvent, qu’une connaissance très partielle et imprécise des faits. Il faut donc systématiquement examiner le carnet de surveillance et recommander la pratique d’une fiche de liaison avec le diabétologue traitant (12).
Dans notre série, 3 cas de diabète ont été découverts fortuitement à la consultation pré anesthésique, à l’occasion d’une glycémie à jeun réalisée systématiquement chez tous les malades. L’hémoglobine glyquée a été dosée chez tous nos patients et revenue à plus de 7% chez 58 des malades. Parmi les patients de notre étude, 51% présentaient déjà lors de la CPA des complications dégénératives de la maladie diabétique. Ceci souligne l’importance du suivi du patient diabétique pour dépister les complications et pour équilibrer la glycémie avant même son arrivée à la CPA et la collaboration entre anesthésiste-réanimateur, diabétologue traitant et parfois le nutritionniste à l’aide du carnet de surveillance détaillant l’histoire de la maladie diabétique, et fiche de liaison renseignant sur l’état actuel du patient et le traitement poursuivi.
C’est ce modèle de prise en charge des malades diabétiques en anesthésiologie et qui est obligatoire en France et aux USA, qui a permis de réduire considérablement le risque anesthésique et les complications péri opératoires chez le diabétique surtout pour la chirurgie en urgence (3).
des lésions dégénératives
Complications cardiovasculaires
HTA
L’hypertension artérielle (définie par une pression artérielle≥ 140/90 mmHg à au moins trois consultations) est d’une grande fréquence au cours du diabète, en particulier dans le type 2, et affecte 40 à 60 % des patients(2). Elle représente un facteur de risque majeur de coronaropathie et un facteur aggravant de la néphropathie, de la rétinopathie et de la cardiopathie diabétique. L’étude UKDPS a montré que le niveau tensionnel optimal pour prévenir les complications micro et macroangiopathiques ou éviter leur progression était une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg (13). La consultation d’anesthésie permet d’évaluer les valeurs de pression artérielle, mais aussi et surtout son retentissement viscéral. Le contrôle de cette hypertension artérielle est indispensable en préopératoire pour éviter, surtout en cas d’association à une neuropathie dysautonomique, une instabilité hémodynamique per opératoire et des complications coronariennes et rénales(14).
Dans notre série, 30 patients soit 30% ont présenté une hypotension artérielle dont 3 cas de collapsus sévère, tandis que 11 patients ont eu une hypertension.
Le traitement de première intention de l’hypertension artérielle du diabétique repose sur les cinq classes thérapeutiques suivantes : b-bloquant cardiosélectif, diurétique thiazidique, IEC, inhibiteur calcique, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). Une association d’antihypertenseurs est le plus souvent nécessaire et tout médicament antihypertenseur efficace et bien toléré peut être utilisé chez l’hypertendu diabétique. Il est recommandé d’inclure un diurétique thiazidique dans les associations (15). Il n’y a pas d’effet délétère des diurétiques thiazidiques sur l’équilibre glycémique des patients diabétiques(2).
Dans notre série, 32% des patients étaient hypertendus, ce taux rejoint les données de la littérature (40 à 60%) (2).
Coronaropathie
Dans l’étude épidémiologique United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) chez les diabétiques de type 2 récemment diagnostiqués et des deux sexes, la maladie coronaire a été identifiée comme cause principale de décès (16). Les facteurs étiologiques sont multiples (hyperglycémie chronique, l’hyperinsulinisme, perturbations lipidiques, l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale) (3). Elle peut être cliniquement silencieuse, dans le cadre d’une neuropathie dysautonomique cardiaque et n’être révélée que par l’ECG préopératoire systématique. De nombreux diabétiques asymptomatiques (15 à 60 % selon les études et les critères d’évaluation) ont une épreuve d’effort ou une scintigraphie de perfusion pathologiques (14). La fréquence, le taux de mortalité et la récidive d’infarctus du myocarde sont plus élevées chez les diabétiques (3).
L’étude Framingham a montré que le risque de maladie coronaire est multiplié par deux chez les diabétiques de sexe masculin (2). L’étude MRFIT a montré que, sur une période de suivi de 12 ans, l’incidence de la maladie coronaire était multipliée par 3,2 chez des hommes diabétiques comparés à des hommes non-diabétiques, strictement appariés. Cette étude a également démontré que le diabète de type 2 était un facteur de risque coronaire majeur et indépendant (1).
Dans notre étude, tous les patients ont bénéficié d’un examen ECG systématique lors de la consultation pré anesthésique, et qui a montré des anomalies chez 36% des patients (10 cas d’allongement de l’espace QT, 8 cas de troubles de repolarisation, 7 cas d’hypertrophie ventriculaire, 6 cas de troubles de rythme et 5 cas de bloc de branche droit probablement d’origine ischémique).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Etude épidémiologique
1. Incidence du diabète
2. Age
3. Sexe
4. Type de chirurgie
5. Type du diabète
6. Ancienneté du diabète
7. Traitement poursuivi
8. Complications dégénératives
II. Etape pré opératoire
1. Equilibre glycémique
2. Etat cardio-respiratoire
2.1. Examen clinique
2.2. Examen para cliniques
3. Evaluation de la neuropathie dysautonomique (ND)
3.1. Incidence
3.2. Caractéristiques des diabétiques avec ND
3.3. Signes cliniques de ND
3.4. Manoeuvres de la ND
3.5. Evaluation de la sévérité de la ND
4. Evaluation du risque d’intubation difficile
III. Etape peropératoire
1. Prémédication
2. Perfusion de sérum glucosé à 5%
3. Antibioprophylaxie
4. Type de technique anesthésique
5. Complications per opératoires
6. Réveil
IV. Etape post opératoire
1. Complications métaboliques
2. Complications infectieuses
3. Autres complications
DISCUSSION
I. Historique sur l’anesthésie du diabétique
II. Evaluation préopératoire
1. Reconstitution de l’anamnèse de la maladie diabétique
2. Bilans des complications dégénératives
2.1. Complications cardiovasculaires
2.2. Neuropathie dysautonomique diabétique
2.3. Anomalies de structure de collagène
2.4. Complications infectieuses
2.5. Complications neurologiques sensitivomotrices
3. Evaluation de l’équilibre glycémique et adaptation du traitement
3.1. Evaluation de l’équilibre glycémique
3.2. Adaptation du traitement
III. Diabétique en période opératoire
1. Prémédication
2. Type de technique anesthésique
2.1. Anesthésie générale
2.2. Anesthésie locorégionale
2.3. Conduite de l’anesthésie en présence d’une neuropathie dysautonomique
3. Contrôle glycémique en per opératoire
3.1. Apport du glucose
3.2. Apport d’insuline
3.3. Modalités de surveillance
3.4. Niveau de glycémie à obtenir en per opératoire
4. Complications per opératoires
4.1. Complications métaboliques
4.2. Complications cardio-vasculaires
4.3. Complications rénales
IV. Diabétique en période post opératoire
1. Réanimation post opératoire
2. Complications post opératoires
2.1. Complications métaboliques
2.2. Complications infectieuses
2.3. Autres complications
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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