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INTRODUCTION
Les kystes mucoïdes intra-osseux (KMIO) sont des lésions osseuses bénignes sans caractère néoplasique, adjacentes aux articulations, en position sous-chondrale, se retrouvant habituellement au niveau de la hanche, du genou, de la cheville, et des os du carpe(1,2). Leurs caractères histologiques sont similaires aux kystes ganglionnaires des tissus mous, ils sont constitués d’une cavité de taille variable, entourés d’une membrane fibreuse, sans revêtement épithélial ou synovial avec un contenu visqueux mucoïde. La nomenclature confuse dans la littérature contribue à une fausse perception de leur rareté, cependant les KMIO comprennent les ganglions intra-osseux, les kystes sous-chondraux, les géodes (lors d’une maladie dégénérative associée) (3). Habituellement asymptomatique, le caractère douloureux du KMIO ne peut donc pas être attribué à sa simple présence. Son caractère actif peut être prouvé par une augmentation de sa taille, un œdème de la moelle osseuse sur l’IRM ou plus rarement lors de la survenue d’une fracture pathologique (4). La douleur est généralement d’origine mécanique, d’intensité croissante et mal calmée par les antalgiques. La prise en charge des KMIO symptomatique est normalement conservatrice (prise d’AINS et diminution des activités physiques) et rarement une prise en charge chirurgicale peut être proposée quand la lésion reste symptomatique ou s’il existe un risque de fracture important (5). L’injection de ciment guidé par l’imagerie est utilisée depuis plus de 30 ans dans le traitement des lésions osseuses bénignes et malignes du squelette axial et appendiculaire. Le ciment phosphocalcique a la particularité d’avoir une biointégration osseuse au fil des années. Plusieurs séries ont été publiées sur les techniques et l’efficacité d’injection de ciment dans les KMIO des complications rares à type de chondrolyse ou de fuite de ciment (6–10). Cette étude a pour but d’évaluer les résultats cliniques à distance de la procédure et d’évaluer la bio-intégration du ciment au fil des années.
Les données cliniques
Avant la procédure, les patients rapportent des douleurs très élevées (environ 8/10) au niveau de la localisation du KMIO avec une répercussion sur les activités de la vie quotidienne, sportive et professionnelle. L’ancienneté des douleurs est variable avec un maximum à 4 ans. Lors de la procédure sous anesthésie locale un patient rapporte une douleur intense à 10/10 lors de l’injection du ciment, un autre une douleur à 7/10, et les trois autres n’ont eu aucune douleur. Aucune complication immédiate, ni de fuite de ciment n’a été rapporté. Deux patients rapportent des douleurs la nuit suivant la procédure et un patient (le n°4) décrit un hématome avec gonflement articulaire dans les jours suivant le geste. A 6 semaines de la procédure, régression totale des douleurs chez 5 patients, et 2 patients rapportent quelques douleurs résiduelles cotées au maximum respectivement à 4/10 et 6/10 lors d’un effort prolongé. Lors du recontrôle en 2021, tous les patients sont satisfaits de la procédure, ils ne présentent plus de douleur résiduelle spontanée, seule une douleur modérée (entre 2 et 3/10) lors d’un effort prolongé est rapportée chez 2 patients (patient n°2 et 4). Tous les patients ont pu reprendre les activités de la vie courantes et une pratique sportive équivalente à celle antérieure aux premières manifestations douloureuses du KMIO. Pas de prise d’antalgiques à distance pour les douleurs du KMIO (facteur confondant chez la patiente n°2 âgée avec chondropathie du genou). Aucun patient n’a eu recours à la chirurgie après traitement par injection de ciment. La douleur maximum ressentie après la procédure varie en fonction des patients, mais elle n’excède la première semaine post-opératoire. L’évolution de la douleur au cours du temps, évaluée par l’EVA avant, pendant, à 6 semaines et lors de la consultation en 2021 montre une diminution significative p<0.0054 (alpha =0.05) (table 2).
DISCUSSION
Les KMIO sont des lésions osseuses non néoplasiques, lytiques, avec un pic d’incidence chez les personnes de 40-50 ans dont leur étiologie reste encore inconnue(11). Deux hypothèses ont été émises sur leur pathogénie notamment par Schajowick et son équipe (12), la première consistant à une inclusion d’un kyste préexistant provenant des tissus mous et la deuxième d’une métaplasie synoviale débutant au sein même de l’os. Dans la deuxième hypothèse, le kyste mucoïde se forme de novo par communication avec le liquide synovial par une brèche articulaire puis il existerait une métaplasie intra-médullaire suivie d’une dégénérescence mucoïde avec la formation d’un kyste intra-osseux. De même, la formation du KMIO pourrait consister à des microtraumatismes répétés (13) près de l’extrémité épiphysaire et sous chondrale de l’os et ainsi entraîner une perturbation vasculaire locale et une ostéonécrose aseptique; lors de la revitalisation de ses zones il existe une prolifération fibroblastique et une dégénérescence mucoïde ultérieure. Le mécanisme privilégié reste l’intrusion de liquide synovial (11), cette hypothèse a été démontré par la communication visible sur l’arthroscanner grâce à la diffusion du produit de contraste intra-articulaire dans le kyste lors d’une acquisition différée (14) . L’I.R.M. montre la nature probablement kystique ou mucoïde de la lésion avec un signal faible en T1 et un signal hyper intense sur les séquences en T2 qui sont sensibles aux fluides (4). Sur le plan histologique, ces lésions sont identiques aux kystes mucoïdes communs des parties molles avec une paroi formée de collagène contenant quelques petits vaisseaux néoformées, concordant avec le rehaussement périphérique vu en IRM (13) , mais ils sont dépourvus de revêtement cellulaire (épithélial ou synovial) . Un œdème de la moelle osseuse en périphérie du kyste peut-être associé, pouvant suggérer une extension locale de la lésion ou éventuellement des micros fractures trabéculaires (13). En effet, une augmentation progressive de l’œdème de la moelle osseuse périphérique, ou une augmentation de taille de la lésion et parfois même une fracture pathologique peut aider au diagnostic de KMIO symptomatique (4). Ces kystes peuvent être responsable de douleurs articulaires aiguës ou chroniques invalidantes. La majorité d’entre eux sont traités de façon symptomatique grâce aux antalgiques, les plus réfractaires et ceux à hauts risques fractuaires peuvent se voir proposer une greffe osseuse, standard de référence actuel pour la prise en charge de ces lésions osseuses. Cette chirurgie offre un soulagement satisfaisant de la douleur et un taux de récidive faible (4,9,12). Cependant, le traitement chirurgical présente des inconvénients en raison du risque infectieux, de la morbidité du site de prélèvement (15) et du coût important engendré, il existe aussi des risques encourus lors de l’anesthésie générale nécessaire à ces gestes. Grâce à la technique d’injection percutanée sous guidage scanographique et fluoroscopique, avec une anesthésie locale, certains de ces risques sont probablement diminués. Le ciment osseux utilisé dans notre étude à base de phosphate de calcium est alloplastique, bioactif et bio-intégrable (16). Il peut ainsi être utilisé comme matériel de greffe osseuse dans les défects du squelette (17). Il existe des données expérimentales et clinique qui suggèrent que ce matériel est une alternative potentielle à la greffe d’os autologue (16,18,19). Dans notre étude, nous avons aussi étudié son potentiel de résorption intra-osseux au cours des années en critère secondaire, avec une résorption osseuse d’environ 50 % du ciment pour les patients traité depuis plus de 3 ans, ce qui suggère une guérison partielle du KMIO. En effet, les ciments à base de phosphate de calcium sont prometteurs en terme de croissance osseuse (20) en plus de ses propriétés physiques et mécaniques communes au ciment PMMA qui lui ne peut pas induire de nouvelles formations osseuses Nos analyses montrent une réduction significative de la douleur au cours du temps, évalué par l’échelle visuelle simple. En effet, nous montrons une diminution des douleurs au cours des premières semaines suivant l’intervention, avec une absence totale de douleur, dans la majorité des cas, à six semaines et à long terme avec un suivi allant jusqu’à quatre ans post-procédure. Il existe aussi un arrêt des antalgiques pour cette douleur, et une reprise d’une vie normale antérieure aux douleurs. Cette diminution de la douleur peut être expliquée grâce à une stabilisation de la matrice osseuse prévenant le risque de micro-fractures(19,22). Chez les patients étudiés dans cette étude, aucune récidive douloureuse du au KMIO n’a été rapportée. Un patient a rapporté des douleurs de la même articulation que celle traitée précédemment, lors d’une réévaluation IRM il existait de nombreuses lésions dégénératives arthrosiques de cette même articulation probablement en raison de son âge élevé. Un des patients traités, exerçait le métier de pompier et pratiquait la course à pied de façon intensive, lors des débuts des douleurs dues au KMIO il a dû fortement diminuer ses activités, mais deux semaines après le traitement par injection percutanée de ciment il a pu reprendre ses activités physiques et professionnelles à l’identique. De plus, nous avons montré une persistance de l’œdème intra-osseux à l’I.R.M à 6 semaines après le traitement. Cependant, lors du recontrôle très à distance (au minimum 2 ans), il existe une régression complète de l’œdème osseux ce qui plaide en faveur d’une réponse retardée entre la disparition des douleurs et des anomalies en IRM. Les procédures ont été réalisées sous anesthésie locale, permettant un séjour postopératoire minimale et un retour rapide aux activités de la vie quotidienne, et une absence d’immobilisation de l’os traité. Notre intervention a été réalisée sur guidage scanner et fluoroscopique ce qui permet un meilleur contrôle de la progression du trocart dans la lésion grâce avec un point d’entrée précis, un remplissage du kyste par le ciment lent, précautionneusement, et contrôlé pour éviter une fuite intra-articulaire (7). Le scanner permet une approche tridimensionnelle avec une planification de la procédure pour permettre un positionnement optimal de l’aiguille et du trocart. Dans notre étude, aucune fuite de ciment articulaire ou intra-articulaire a été rapportée. Dans certaines études, une injection de produits de contraste au sein du kyste à haute pression a été pratiquée en amont de l’introduction de ciment pour vérifier l’absence de passage au sein de la cavité articulaire pour prévenir les fuites Notre étude présente certaines limites inhérentes aux méthodes utilisées. Tout d’abord, la plus population étudiée est petite en rapport avec le faible nombre dans la population générale de KMIO symptomatique avec une concordance entre la symptomatologie et l’imagerie, et avec une résistance au traitement antalgique. La sélection des patients a été rigoureuse pour s’assurer de la réelle concordance
entre les douleurs et le kyste. Deuxièmement, cette étude n’a pas comparé les patients traités avec un groupe témoin. En effet, les patients inclus dans notre étude souffraient depuis plus de six mois avec des douleurs mécaniques intenses mal soulagées avec un échec du traitement fonctionnel. Notre étude permet néanmoins une avancée avec une évaluation très à distance des douleurs des patients montrant ainsi une absence de récidive tardive de la pathologie, des signes I.R.M. et scanographique. En effet, les précédentes études ne réévaluaient pas les patients par imagerie et cliniquement très à distance du traitement.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. MATERIELS ET METHODES
a. Population
b. Technique
c. Suivi
3. RESULTATS
a. Les données cliniques
b. Les données de l’imagerie et de l’anatomopathologie
4. Discussion
5. Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
ARTICLES EN ANGLAIS
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