Evaluation de la qualité des prescriptions médicamenteuses en milieu hospitalier

La prescription est un ordre de délivrance et d’administration des médicaments. En un mot c’est l’acte par lequel le praticien rédige une liste de produits ou des mesures hygiéno-diététiques, ou autre conseil susceptible d’atténuer ou de guérir l’affection en cours ou si cela est possible de soulager le patient.[22] Elle entre dans le cadre de la Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) du Mali dont l’un des objectifs est d’améliorer les pratiques de prescription et de dispensation des médicaments. C’est aussi l’un des principaux indicateurs de la qualité des soins offerts aux patients. En effet elle conditionne pour une part la qualité du service médical rendu au malade, et reste une des préoccupations essentielles des médecins. Les composantes de la qualité de la prescription médicamenteuse sont multiples et complexes. En Suisse, par exemple il n’existe pas de standard de qualité pour la prescription médicamenteuse, hormis des principes éthiques ou législatifs généraux [1]. Dans ses choix de prescription, le médecin ou le prescripteur intègre d’autres facteurs que les données scientifiques, comme ses connaissances en pharmacologie, la logique de ses choix décisionnels, l’habitude, les croyances en la vertu thérapeutique, sa perception du patient, les aspects psycho-sociaux, les contraintes économiques, le désir d’éviter une complication, la pression des firmes pharmaceutiques [2]. L’attente du patient en fait évidemment aussi partie [3].

Le médicament constitue l’un des principaux moyens thérapeutiques qu’offrent les systèmes de soins de santé des pays en développement. Son usage comporte des bénéfices importants pour la santé et la qualité de vie des populations. Il n’est néanmoins bénéfique que lorsqu’il est utilisé à bon escient. Leur usage est adéquat si une personne qui a besoin d’un médicament reçoit ce qui lui faut, à une dose ni trop forte ni trop faible, sans subir de réactions médicamenteuses indésirables, d’interactions entre médicaments ou entre un médicament et des aliments. Le médicament doit être disponible au prix le plus modéré pour le patient et la collectivité. L’usage non rationnel des médicaments constitue un problème majeur dans les programmes de santé publique des pays en développement. Aux Etats Unis, le coût annuel de ces erreurs a été évalué à 75 milliards de dollars pour la seule médecine ambulatoire [4]. Au Gabon, une étude sur la prescription de médicaments dans les centres médicaux publics de soins de santé primaires a montré que l’usage des médicaments dans ces centres médicaux n’est pas optimal, en particulier, la proportion de médicaments prescrits sous forme générique y est très faible [5].

La qualité de la prescription est donc déterminante. Afin d’assurer la sécurité du patient et l’efficacité des traitements, il devrait avoir une adéquation entre les médicaments prescrits et la pathologie à traiter, de plus, les posologies devraient être adaptées aux particularités de chaque patient. L’aspect rédactionnel de la prescription a également une importance, car l’ordonnance doit être lisible et compréhensible pour le patient et pour la personne en charge de dispenser les médicaments. Ceci permet ainsi d’éviter quelques ambiguïtés qui pourraient potentiellement entrainer des risques pour la santé du patient et/ou engendrer un surcoût pour ce dernier.

Brefs rappels sur l’origine et l’histoire

La pharmacie et la médecine étaient autrefois confondues et exercées par la même personne. HIPPOCRATE, père de la médecine a préparé des médicaments. Claude GALIEN, médecin de certains empereurs romains s’est particulièrement intéressé à la préparation des formes pharmaceutiques de son époque. Avec l’évolution des connaissances scientifiques, la pharmacie et la médecine ont été séparées. Aujourd’hui elle est devenue nette avec la création des facultés de médecine et de pharmacie. C’est ainsi que les pharmaciens se sont consacrés à la préparation et à la dispensation des médicaments. Quant aux médecins, chirurgiens, dentistes, sages femmes et vétérinaires, ils sont chargés de la prescription médicamenteuse dans la limite de leur compétence.

Définition 

La prescription est un ordre de délivrance et d’administration de médicaments, en un mot c’est l’acte par lequel le prescripteur rédige une liste de produits ou de mesures hygiéno-diététiques, ou tout autre conseil, susceptible d’atténuer ou de guérir l’affection en cours, ou si cela est possible, de soulager le patient [22]. Une prescription médicamenteuse est donc un acte médical indiquant les différents médicaments inclus dans le plan thérapeutique proposé par le médecin, guidé et consenti par le patient, après l’interrogatoire et l’examen clinique du malade. Un examen médical consciencieux est donc le préalable obligatoire de toute ordonnance, ainsi que de tout renouvellement de prescription.

La première étape de la démarche décisionnelle en médecine générale par exemple, consiste à identifier les problèmes de santé pris en charge au cours de la consultation ; la seconde, à trouver, pour chacun d’eux, les recommandations thérapeutiques de bon niveau de preuve fournies par la littérature. Ces données scientifiques sont à soumettre à une lecture critique visant à définir leur pertinence (Sont-elles adaptées aux soins primaires ? Les études ont-elles été réalisées sur des populations et des systèmes de soins comparables au notre ?), leur faisabilité et leur applicabilité au patient. Le médecin tient compte de tous ces éléments pour justifier et argumenter la hiérarchisation de ses décisions, tout en sachant que celles-ci sont indissociables des attentes, préférences et craintes du patient, ainsi que de l’offre de soins régionale et de la notion de soutien social. A l’issue de son analyse, le médecin prend la décision de rédiger ou non une prescription médicamenteuse. L’ordonnance est à la fois un support d’informations essentielles et un outil de communication. Destinée au patient, elle lie le médecin au pharmacien responsable de l’exécution de l’ordonnance (analyse et délivrance) et aux autres professionnels de santé en charge du patient.

Documents officiels relatifs à la prescription

Les textes qui réglementent la prescription au Mali sont très mal ou peu connus du personnel sanitaire. Dans la pratique quotidienne, n’importe quel agent de la santé peut prescrire. On distingue trois grandes catégories de prescripteur dans un établissement hospitalier :

➤ Prescripteurs sans limitation de la prescription : médecins praticien hospitaliers à temps plein ou à temps partiel, à titre provisoire, contractuels, attachés, médecins généralistes et spécialistes, praticiens adjoints contractuels. Certains médicaments sont soumis à des exigences de compétences particulières. Leur prescription est limitée par l’AMM à certaines spécialités médicales. Exemple : les médicaments anticancéreux.
➤ Prescripteurs délégués : internes et résidents, Faisant Fonction d’Internes (FFI). Ils exercent leurs fonctions par délégation et sous la responsabilité directe du praticien dont ils relèvent (chef de service, responsable de structure). Celui-ci établit des délégations en tenant compte des possibilités offertes par les statuts.
➤ Prescripteurs avec limitation de prescription : les sages femmes et les chirurgiens dentistes.

N.B. : Il existe en plus, de ces trois catégories, des prescripteurs tolérés : certains agents qui en raison de la responsabilité de leur fonction sont autorisés à prescrire certains médicaments des listes I, II et des stupéfiants (cf. page 27). Cette dérogation concerne les infirmiers d’état et ceux du 1er cycle.

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Table des matières

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
INTRODUCTION
OBJECTIFS
Objectif général
Objectifs spécifiques
GENERALITES
A. Prescription et ordonnance
1. Brefs rappels sur l’origine et l’histoire.
2. Définition
3. Documents officiels relatifs à la prescription.
4. Réglementation de l’ordonnance
5. Recommandations de l’OMS sur la prescription
6. Quelques règles et conseils de bonnes pratiques de prescription.
B. Médicament
1. Définition juridique du médicament
2. Classification des médicaments
3. Quelques exmples de type de médicaments
4. Médicament essentiel
5. Médicament générique
6. Définition de la dénomination commune internationale (DCI)
7. Prescription de stupéfiants.
C. Définitions operationnelles
METHODOLOGIE
A. Cadre et lieu de d’étude
B. Type d’étude
C. Population d’étude
1. Critères d’inclusion d’une ordonnance
2. Critères de non inclusion d’une ordonnance
3. Méthode de récolte des ordonnances
4. Critères de qualité d’une ordonnance
D. Recueil, traitement et analyse des données
1. Evaluation de la qualité de la rédaction d’une ordonnance
2. Evaluation de l’adéquation d’une prescription
3. Evaluation de l’aspect économique
4. Evaluation de la qualité d’une prescription
E. Variables étudiées
F. Méthode d’analyse et de trait ement des données
RESULTATS
A. Recueil des ordonnances
B. Analyse des données
1. Données socio-épidémiologiques sur les patients
2. Qualité rédactionnelle
3. Qualité de l’adéquation
4. Qualité économique
5. Qualité des ordonnances
6. Médicaments
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
A. Limites et contraintes
B. Commentaires et discussions
1. La qualité de la rédaction.
2. L’adéquation des traitements prescrits
3. La qualité économique.
4. La qualité des ordonnances.
5. Les médicaments
CONCLUSION

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