Evaluation de la prise en charge chirurgicale de l’HBP au CS Réf de Bougouni

Rappel Embryologique

La prostate nait des bourgeons pleins, issus du 3ème mois de la intra-utérine, du sinus urogénital (formation d’origine endodermique).Ces bourgeons vont se creuser ; ils sont à l’origine des futurs glandes prostatiques .Ils creusent dans l’épaisseur du mésenchyme périsunusal, les ébauchent dorsales prolifèrent (les ébauchent antérieures progressent peu) et se divisent en deux groupes :
-les bougeons crâniaux en dessus de l’abouchement des canaux de Müller
-et les bourgeons caudaux en dessous.[5]
A la 5ème semaine (Embryon 6 mm) le canal de Wolf s’ouvre à la face latérale du sinus urogénital, il draine les tubes méso néphrotiques et donne le bourgeon urétral vers le blastème métanéphrogène.
A la 7ème semaines (Embryon 20 mm) la croissance du sinus urogénital entraine l’incorporation progressive de la partie terminale du canal de Wolf dans la paroi du sinus urogénital, les canaux de Wolf s’ouvrent au dessous de l’abouchement de l’uretère, le sommet du tubercule Mullerien (futur veru montanum) .
A la 10ème semaine (Embryon 68mm) : naissance des bourgeons de la glande prostatique
Au cours de la période fœtale, vers le 6ème mois on assiste au développement des tubes glandulaires à la face postérieure de l’urètre, par contre ceux de la face antérieure vont régresser.

Vascularisation artérielle

La prostate est principalement irriguée par l’artère vésicale inférieure (branche de l’artère iliaque interne) La distribution vasculaire de la prostate est intrinsèque et est faite de deux types de vaisseaux :
-les vaisseaux capsulaires
-les vaisseaux urétraux
Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate pour irriguer l’ensemble de cette néoformation. Au cours de l’adénomectomie, le saignement le plus important vient du groupe artériel au niveau des quadrants postéro-latéraux du col ; sa ligature ou sa coagulation dans les premiers temps de l’intervention diminue le saignement. L’artère hémorroïdaire moyenne contribue à la vascularisation de la prostate.

Anatomie endoscopique

La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points de repères est indispensable. Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec un optique foroblique se présentent comme suit :
– le trigone et orifices urétéraux
– le lobe médian intra vésical
– les lobes latéraux hypertrophiés tels qu’on les voit entre le col de la vessie et le veru montanum,
– le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique foroblique. Le veru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste au dessous du veru montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope. A la résection des lobes apicaux autour du veru montanum il y a risque d’endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.

L’aspect macroscopique

L’adénome se présente habituellement sous la forme d’une tumeur régulière faite de deux lobes latéraux situés de part et d’autre de la portion initiale de l’urètre qu’ils aplatissent transversalement. Parfois, il existe en arrière et en haut un troisième lobe qui bombe dans la vessie et obstrue plus ou moins le col vésical. C’est le lobe médian. Rarement, le lobe médian peut exister seul ou être associé à deux lobes latéraux de tout petit volume.

Lésions prostatiques secondaires à l’HBP

-Lésions vasculaires (Zones d’infarctus) : Les nodules peuvent en grandissant comprimer les vaisseaux sanguins nourrissant d’autres nodules, ce qui aboutit à des zones d’infarcissement, se manifestant par des hématuries ou par une obstruction partielle ou complète de l’urètre.
-Lésions obstructives : Avec formation des kystes intra parenchymateux de différents volumes.
-Lésions inflammatoires : Ces lésions ressemblent à celles de la prostatite chronique avec infiltration de lymphocytes et de monocyte en amas.

Le col

Les déformations cervicales peuvent être jugées par l’urétroscopie qui rend compte de la forme ; elles sont encore mieux appréciées au cours de l’intervention (par voies trans-vésicale ou rétro pubienne) qui renseigne sur la tonicité. Le col peut être souple ou être scléreux (le doigt n’y pénètre qu’en forçant et en faisant éclater la commissure antérieure

La phase de rétention vésicale avec distension

A cette phase, le résidu après miction dépasse la capacité normale de la vessie (soit 300 à 400 cm 3 chez l’homme). La vessie se trouve donc distendue en permanence. Le signe clinique fondamental est la perte involontaire d’urine qui peut imposer pour une incontinence. Il s’agit en fait de mictions par regorgement, c’est-à-dire que les contractions anarchiques de cette vessie pleine en permanence provoquent de temps à autre la perte de quelques gouttes d’urine. Ces fuites surviennent d’abord la nuit puis le jour. Il s’y associe une pollakiurie et une dysurie souvent très invalidantes. Mais il n’est pas rare que cette distension s’accompagne paradoxalement de signes cliniques pauvres se résumant à des gouttes retardataires. Cette situation est dangereuse car la distension de la vessie va peu à peu entraîner la distension du haut appareil urinaire et donc une insuffisance rénale qui pourra, au fil du temps, n’être réversible que partiellement. A cette phase nous pouvons rencontrer des symptômes :
– L’hématurie : Elle n’est pas rare ; classiquement, elle est initiale traduisant l’origine urétrale du saignement. Cependant, elle peut se révéler totale lorsqu’elle est abondante,voire terminale (comme si l’origine était vésicale). En effet, le saignement d’origine prostatique est habituellement dû à de gros lobes médians à développement endo- vésical. Toute fois, l’hématurie n’est pas un symptôme habituel de l’adénome de la prostate et il ne faut accuser cette glande que lorsque toutes les autres causes de saignement auront été éliminées.
– L’infection : Elle est très fréquente, l’adénomite entraîne une brutale augmentation de volume de la glande qui devient douloureuse. Les troubles mictionnels sont souvent très intenses pouvant aller jusqu’à la rétention. Les signes infectieux sont importants réalisant un véritable syndrome pseudo grippal comme lors d’une prostatite. Parfois, l’infection se manifeste par une simple ‘’cystite’’ qui, chez l’homme, doit faire rechercher un adénome de la prostate.
– L’épididymite : C’est une complication habituelle de l’infection des adénomes prostatiques alors que l’infection de l’adénome peut rester asymptomatique.
– La septicémie : D’origine urinaire, elle est quelque fois gravissime. La rétention urinaire, surtout si elle atteint le haut appareil, est souvent en cause, ce qui doit faire rechercher un adénome de la prostate. Un drainage urgent des urines s’impose pour faire disparaître le foyer d’origine.
– La lithiase vésicale :
Elle est une lithiase de stase.
Elle est fréquemment radio transparente, donc faite d’acide urique.
Elle aggrave parfois de manière importante la mauvaise tolérance de l’adénome.
Elle s’accompagne très souvent d’hématuries singulièrement terminales.
– Les autres complications : Elles sont plus rares, Citons la pyélonéphrite qui traduit habituellement une distension du haut appareil avec stagnation des urines favorisant ainsi l’infection.

Le système hormonal

La prostate est un organe cible pour les hormones testiculaires ; mais l’adénome peut-il être induit, suscité par un dérèglement hormonal ? Il est vrai que l’adénome de la prostate ne s’observe pas chez les hommes castrés ou hypo gonadiques, il est vrai que le taux de Dihydrotestosterone (DHT, métabolite actif de la testostérone) est beaucoup plus élevé dans le tissu adénomateux qu’au sein du tissu prostatique normal. Cette hormono-dépendance n’a cependant pas encore permis la mise au point d’un traitement médical efficace.

L’étude clinique et para clinique de l’adénome de la prostate

Contrairement à l’opinion commune, il n’y a pas de parallélisme entre le volume de l’adénome et les troubles cliniques. Les gros adénomes donnent plus volontiers et pendant longtemps des troubles uniquement congestifs. Les petits déterminent plus souvent des accidents mécaniques. Ainsi se trouve t-on dans l’impossibilité de prévoir l’évolution par l’estimation du volume. L’évolution de l’adénome peut se faire en s’amendant, pouvant même, dans certains cas, faire croire au succès de telle ou telle thérapeutique médicale. Les complications en particulier la rétention aigue d’urine, demeurent toujours possibles, souvent même à l’heure où l’on s’y attend le moins. De ces constatations découle l’impossibilité de prévoir l’évolution de la maladie chez un malade déterminé. Parmi les caprices de l’évolution, on peut cependant retenir deux points essentiels. Le stade de prostatisme ne conduit pas nécessairement aux étapes suivantes. Grand nombre de malades restent à ce stade : premier échelon caractérisé par les incommodités sans symptôme vital. Par contre, l’existence d’un résidu stable de 150cc ou plus à plusieurs examens successifs est unanimement reconnue comme un test de l’évolution vers des complications d’ordre vital. Le diagnostic permet d’affirmer que les troubles présentés sont bien dus à un adénome prostatique et non à une autre cause de dysurie.Il doit aussi préciser le stade de la maladie, élément capital pour fixer la thérapeutique. Le diagnostique positif se base avant tout sur l’existence des symptômes cliniques et sur les constatations du toucher rectal. L’adénome se perçoit par le toucher rectal : saillie homogène, régulière, de consistance ferme mais non dure qui bombe plus ou moins dans le rectum, soulevant la paroi rectale qui glisse sur lui. L’hypertrophie par adénome prostatique est indolente au toucher rectal, ce qui la distingue des prostatites aiguës très douloureuses, des prostatites chroniques et du cancer où la glande est souvent sensible. Les lobes de l’adénome peuvent être symétriques, ils sont souvent inégaux. La saillie est variable suivant le volume et dans certains cas la prostate est normale au toucher rectal. Il ne faut pas s’empresser pour autant de récuser le diagnostic d’adénome car il peut s’agir d’un de ces prostatiques sans prostate chez qui le lobe médian ou un lobule adénomateux intra sphinctériens, non perceptible au toucher rectal, vient parfois perturber d’une manière importante le jeu normal du sphincter (dysectasie par adénome). En outre l’interrogatoire recherchera les éléments du score des symptômes prostatique de l’OMS (IPSS OMS) basée sur la réponse de sept questions concernant les symptômes urinaires. A chaque question le patient peut choisir parmi les cinq réponses possibles.

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