Soutenance mémoire
Evaluation de la filière neuro-vasculaire
Evaluation de la filière « thrombolyse »
Caractéristiques de notre population
Lors du semestre, nous avons réalisé 95 alertes thombolyses, dont 26 à Larrey (27,4%) et 69 au SAU (72,6%). Parmi ces alertes, 32 thrombolyses intra-veineuses (33,7%) ont été réalisées, dont 9 à Larrey (28,1%) et 23 au SAU (71,9%). 5 patients (5,3%) ont été traités par thrombectomie mécanique : 3 après réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse, 1 patient a bénéficié d’une thrombectomie mécanique seule par contre-indication à la thrombolyse IV et un patient a été transféré pour réalisation de la thrombectomie mécanique suite à une thrombolyse IV déjà réalisé sur un hôpital périphérique. 3 de ces patients ont été accueillis à Larrey et 2 au SAU.L’interne de neurologie a été informé de l’arrivée du patient par le SAMU chez 70 patients (73,7%), dont 26 (100%) arrivant à Larrey et 44 (63,7%) au SAU. Pour les 25 autres, l’interne a été informé dès l’arrivée du patient au SAU (26,3%). 56 alertes (58,9%) ont eu lieu pendant la garde de neurologie, soit de 18h30 à 8h30 ou pendant le week-end ou les jours fériés. On relève 10 alertes (10,5%) venant d’un hôpital périphérique, dont 3 arrivants à Larrey et 7 au SAU. La fiche dédiée (ANNEXE 1) à l’alerte thrombolyse a été remplie par l’interne dans 48 cas (50,5%), dont 21 fois à Larrey (80,8%) et 27 au SAU (39,1%).
62 patients n’ont pas reçu de traitement thrombolytique. 8 patients (8,4%) présentaient un hématome cérébral, 8 patients (8,4%) présentaient un déficit depuis plus de 4h30, 13 patients (13,7%) avaient un score NIHSS élevé (>22), 18 patients (18,9%) ont présenté un déficit régressif, pour 7 patients (7,4%) un autre diagnostic était identifié dès l’arrivée du patient et dans 4 cas (4,2%), l’IRM cérébrale révélait un hypersignal en séquence flair laissant douter de l’heure de début avec en conséquence un délai trop tardif. 12 patients (12,6%) présentaient une autre contre-indication à la thrombolyse IV (ANNEXE 6). Nous mettons en évidence pour certains patients plusieurs causes expliquant l’absence de thrombolyse.
20 patients (21,1%) avaient moins de 55 ans, 63 patients (66,3%) entre 55 et 80 ans, 12 patients (12,6%) de plus de 80 ans. On note 59 hommes (62,1%) et 36 femmes (37,9%). L’âge minimum était de 18 ans, et l’âge maximum était de 90 ans. Concernant les patients thrombolysés, 3 patients (9,4%) avaient moins de 55 ans, 22 patients (68,7%) entre 55 et 80 ans, 7 patients (21,9%) avaient plus de 80 ans. On note 21 hommes (65,6%) et 11 femmes (34,4%). Les patients ayant bénéficié d’une thrombolyse IV et d’une thrombectomie avaient 44, 65 et 75 ans. Les 2 patients ayant bénéficié de la thrombectomie mécanique seule étaient jeunes, âgés de 41 et 48 ans.
Pour l’ensemble des patients, 56 IRM cérébrales (58,9%) ont été réalisées et 28 scanners cérébraux (29,5%). Pour 4 des patients (4,2%), les 2 imageries ont été réalisées. Pour 7 patients (7,4%), il n’y a pas eu d’imagerie réalisée à leur arrivée (1 patient étant transféré du CH du Mans pour thrombectomie ne nécessitant pas d’imagerie complémentaire, pour 2 patients, l’imagerie avait déjà été réalisée sur l’hôpital périphérique nous l’adressant, 1 patient car il est arrivé dans un contexte d’intoxication éthylique aigue confirmée écartant le diagnostic d’AVC et 2 patients pour lesquels le diagnostic de migraine fut posé après reprise de l’anamnèse avec le patient à son arrivée, pour 1 patient, nous attendions la réalisation d’un scanner cérébral mais celui-ci est sorti contre avis médical avant sa réalisation). Concernant les 26 patients accueillis à Larrey, on note la réalisation d’une IRM cérébrale chez 19 patients (73,1%), d’un scanner cérébral chez 6 patients (23,1%) et un patient sans imagerie à l’arrivée (3,8%). Concernant les 69 patients accueillis au SAU, on note la réalisation d’une IRM cérébrale chez 37 patients (53,6%), d’un scanner cérébral chez 22 patients (31,9%), de l’association des 2 imageries chez 4 patients (5,8%), 6 patients (8,7%) n’ont pas eu d’imagerie.
Respect des délais selon les recommandations de l’AHA 2013 (ANNEXE 2)[12] :
Le délai inférieur à 25 minutes entre l’arrivée du patient et le début de l’imagerie fut retrouvé chez 24 patients (25,3%) dont 18 (75%) accueillis à Larrey et 6 (25%) au SAU. Ce délai était supérieur pour 71 patients, la cause de ce retard a été retrouvée pour 18 patients (25,4%) : un patient a présenté des troubles de conscience nécessitant une réanimation avec intubation oro-trachéale en urgence (SAU) ; pour 9 patients, l’imagerie n’était pas disponible (3 à Larrey et 6 au SAU) ; pour 1 patient, il existait des difficultés techniques avec difficultés à perfuser le patient (SAU). 7 patients ont été récusés d’une thrombolyse dès leur arrivée. On notait un délai maximal entre l’arrivée et l’imagerie de 4h59 et 5h51 pour des patients annoncés initialement en alerte thrombolyse. Le délai inférieur à 60 minutes entre l’arrivée du patient et de début d’administration de l’Altéplase fut retrouvé chez 11 patients (34,4%). Ainsi ce délai était supérieur à 60 minutes pour 21 patients (65,6%). Parmi ces patients, nous n’avons identifié des raisons que chez 5 patients (23,8%) (1 par résultats de biologie non disponible, 3 par imagerie tardive, 1 par indication de la thrombolyse discutée par les neurologues).
Constantes et scores de gravité
La tension artérielle moyenne était de 148/82, la glycémie capillaire moyenne était de 1,3G/L.
Nous avons retrouvé le score NIHSS noté pour 72 des patients à leur arrivée, il était de 11 en moyenne pour l’ensemble des patients (12 à Larrey et 10 au SAU). Pour les patients thrombolysés, le score NIHSS moyen à l’arrivée était plus élevé, soit de 14 à l’admission, de 14 après l’imagerie et de 12 en fin de perfusion d’Altéplase.
Complications et orientation
On relève 5 patients (15,6%) ayant présenté des complications pendant ou au décours immédiat de la réalisation de la thrombolyse IV par administration d’Altéplase. Un patient a présenté un œdème angioneurotique, 2 patients ont présenté des hématomes sous cutanés. Ces 3 complications ont eu lieu lors de la prise en charge au SAU. 2 patients ont présenté une transformation hémorragique à 24h, symptomatique (6,3%).Par la suite, 76 patients (77,9%) ont été hospitalisés sur l’unité de soins intensifs de neuro vasculaire, 2 patients (2,1%) à l’unité conventionnelle de neuro-vasculaire, 7 patients (7,4%) dans les autres services de neurologie, 1 patient (1%) a été transféré directement en réanimation. Concernant les 9 autres patients (12,6%), ils ont été transférés dans d’autres services du CHU ou réorientés vers l’hôpital périphérique les adressant. Ces patients n’ont pas été admis en USINV ou UNV en raison d’une étiologie non vasculaire (migraine avec aura, troubles somatomorphes, crise d’épilepsie) ou non neurologique (éthylisme aigu).
Evolution
Nous avons évalué le suivi à 3 mois des patients, nous avons pu mettre en évidence un suivi en consultation avec score et échelle clairement notifié dans le courrier de consultation chez 8 patients (25%) pour le score NIHSS qui est de 6 en moyenne, chez 5 patients pour le score de Rankin modifié, qui est de 2, et chez 6 patients pour l’index de Barthel qui est à 90.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
Description et objectifs de l’étude
Population et critère d’inclusion
Données recueillies
Evaluation de la filière neuro-vasculaire
– Prise en charge pré-hospitalière
– Prise en charge intra-hospitalière
– Prise en charge dans l’unité de soins
Evaluation de la filière « thrombolyse »
Analyse statistique
RESULTATS
Population
Démographie
Caractéristiques de notre population
Evaluation de la filière neuro-vasculaire
– Prise en charge pré-hospitalière
– Prise en charge intra-hospitalière
– Prise en charge dans l’unité de soins
Evaluation de la filière « thrombolyse »
DISCUSSION
CONCLUSION 56 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
LISTE DES TABLEAUX 65 TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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