Soutenance mémoire
Evaluation clinique et ostéointégration des prothèses anatomiques stemless Short Affinis (Mathys®) : à propos de 48 cas.
L’histoire de la prothèse d’épaule débute en 1892. Pean a pris en charge une ostéoarthrite tuberculeuse par une prothèse d’épaule métallique. L’utilisation des prothèses d’épaule prend un véritable essor à partir des années 1950 avec Judet pour la prise en charge des fractures luxations de l’extrémité supérieure de l’humérus par des prothèses acryliques. Charles S Neer a poursuivi le développement des prothèses d’épaule en concevant sa première prothèse humérale en 1951, et sa première prothèse totale d’épaule (PTE) avec tige humérale et implant glénoïdien en 1973. Ces implants de première génération étaient monoblocs : tige et tête humérales étaient solidaires. Cela ne laissait que peu de possibilités aux chirurgiens pour restaurer une anatomie variable et parfois complexe. Dans les années 1990, les implants modulaires dits de deuxième génération sont apparus sur le marché. Les tiges et les têtes prothétiques étaient indépendantes et étaient solidarisées par un cône morse. Cette adaptabilité dérivait du concept de modularité des prothèses de genou et de hanche. Malgré cela, l’anatomie de l’épaule n’était pas parfaitement respectée, aboutissant à des échecs précoces, le plus souvent par descellement glénoïdien et/ou rupture de la coiffe des rotateurs. Grâce aux travaux de Walch et Boileau, la troisième génération de PTE a permis d’obtenir une modularité maximale pour adapter la prothèse à l’anatomie de l’humérus et non l’inverse [5]. Le bénéfice de ce type d’implant a depuis été confirmé [6;7]. Récemment, les prothèses dites de quatrième génération sont apparues, à tiges courtes « short-stem » ou sans tiges « stemless ».
Il existe deux types de PTE : les prothèses totales d’épaule anatomiques (PTEA) pour les patients ayant une coiffe préservée et les prothèses totales d’épaule inversées (PTEI) pour les patients ayant une rupture de coiffe. Les moyens de fixation ont aussi évolués : initialement la pièce humérale des PTE était toujours cimentée [2], puis sont apparus les implants sans ciment, introduits en press fit, qui ont montré une stabilité identique aux implants scellés [8-10].
L’évolution des implants huméraux a permis de préserver de plus en plus le stock osseux et de s’adapter à l’anatomie de l’humérus. Aujourd’hui, avec les prothèses « stemless », le capital osseux huméral est conservé dans son ensemble, tout en ayant une bonne fixation épiphyso-métaphysaire. Hamer et al [11], nous rappelle les principaux avantages des prothèses stemless : – Le stock osseux est préservé, facilitant la synthèse d’une fracture péri-prothétique ou une future reprise prothétique [12]. – Elles permettent d’éviter le « stress shielding ». En effet, la fixation métaphysaire de ces prothèses permet de mettre en charge ce massif osseux et évite la survenue d’une ostéopénie tubérositaire observée lorsque la tige diaphysaire est fixée dans sa portion distale [13]. – Elles permettent d’éviter le « stress riser » de la diaphyse, observé après un alésage diaphysaire trop important. Cela diminue le risque de fracture périprothétique [14]. – Le nombre de PTE posées est en augmentation ce qui entraine une augmentation du nombre de reprise. La chirurgie de reprise est complexe. Avec une prothèse stemless, la reprise est facilitée, sans difficulté pour extraire la pièce humérale tout en conservant un bon stock osseux [11].
Schéma de l’étude
Notre étude était rétrospective, mono-centrique, multi-opérateurs (2 opérateurs). Les patients ont été pris en charge entre avril 2012 et février 2016. Notre série comprenait 48 prothèses , implantées chez 41 patients (7 cas de prothèses bilatérales) dont 23 femmes et 18 hommes. La moyenne d’âge lors de l’opération était de 60 ans (36-79 ans). 24 prothèses ont été implantées à droite et 24 à gauche. L’évaluation a été effectuée par un examinateur indépendant, au minimum à 17 mois en post-opératoire.
Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Statis 8.6.6. Les différences ont été considérées significatives pour p<0,05.
Technique opératoire
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale et bloc plexique, en position beach-chair par voie delto-pectorale. Le sous-scapulaire était le siège d’une ténotomie à 1 cm de son insertion, et repéré par quelques points de fils non résorbable N°3 en prévision de la fermeture.
Complications
Il n’y a eu aucune complication per-opératoire. Quatre patients ont présenté des complications post-opératoires (8%) parmi lesquelles : Deux complications neurologiques (4%):
– Un cas de parésie plexique post-opératoire régressive en 2 mois sans séquelles
– Un cas de paralysie plexique post-cathéter régressive en 1,5 mois sans séquelles Une complication infectieuse (2%) :
– Un cas d’infection à 2 ans reprise pour ablation de la prothèse et mise en place d’un espaceur. Le patient n’a pas été réopéré car celui-ci est décédé des complications de sa cirrhose.
Un cas de raideur (2%) :
– Il s’agissait d’un cas d’ostéonécrose post-traumatique (fracture luxation) qui a nécessité une arthrolyse sous arthroscopie avec un résultat satisfaisant.
Radiologiques
Pré-opératoire
En pré-opératoire, l’évaluation de l’omarthrose selon la classification de Samilson retrouvait : 0 patient en stade 0 ; 13 patients en stade 1 ; 16 patients en stade 2 ; 19 patients en stade 3. Sur le scanner pré-opératoire, selon la classification de Walch, la glène était classée : 29 fois de type A1, 17 fois de type A2 et 2 fois de type B2 (65% et 70% de subluxation postérieur).
L’ostéo-intégration
Nous avons évalué à court terme l’ostéointégration de la prothèse Short Affinis (Mathys®) stemless. L’ostéo-intégration est définie par l’absence de progression de mouvement entre l’implant et l’os [24]. L’ostéointégration débute entre le 10ème et 14ème jour après la chirurgie et se termine pour les implants sans ciment entre le 3ème mois et le 6ème mois [25]. Après la restauration de l’os trabéculaire péri-prothétique précoce par la stabilisation primaire « mécanique », le remodelage osseux se poursuit et génère la stabilisation secondaire « biologique ». Il s’agit d’un processus dynamique de régénération osseuse (absorptioncréation). Ce processus dure longtemps après la pose de la prothèse. Venesmaa et al. [26] ont montré sur des prothèses de hanche que le processus diminuait très progressivement mais qu’il était encore actif par rapport au côté controlatéral (non opéré) plus de 3 ans après la mise en place de l’implant. Dans notre étude, en ce qui concerne l’implant huméral stemless Short Affinis (Mathys®) au recul moyen de 35 mois, nous n’avons retrouvé aucun liseré selon la classification de Bell [21], ni de déplacement ou d’enfoncement de l’embase humérale. Pourtant, l’absence de tige aurait pu faire craindre une mobilisation précoce de l’implant, surtout dans les cas où l’os spongieux huméral était peu dense comme dans la polyarthrite rhumatoïde (2 cas) ou l’ostéonécrose (12 cas) .
Résultats fonctionnels
Sur le plan fonctionnel, l’amélioration du score de Constant est de 47,6 points dans notre étude puisqu’il passe de 27,9 points en pré-opératoire (Constant pondéré à 35%) à 75,5 points (Constant pondéré à 89%) en post-opératoire (p=0,001). Deux autres études montrent des résultats similaires avec la prothèse stemless Short Affinis (Mathys®). Bell S. et al [21] ont retrouvé un score de Constant de 76 à 1 an et de 86 à 2 ans. Joudet T. et al. [33] ont retrouvé à 12 mois de recul pour 53 patients une amélioration du score de Constant de 22 points (score de Constant pré-opératoire : 33 et postopératoire : 55). D’autres prothèses stemless existent sur le marché. Berth et al. [34] (2013) ont évalué 41 prothèses TESS (Biomet®) avec un recul de 31 mois, le score de Constant était de 54,7. Brunner et al. [35] (2013) ont évalué 233 prothèses Eclipse (Arthrex®) avec un recul de 23 mois, le score de Constant était de 79. Nos résultats fonctionnels sont donc comparables aux différentes études récentes [21;33- 35], notamment à celles qui évaluent la prothèse Short Affinis (Mathys®) .
Certaines études ont comparé les prothèses anatomiques stemless et les prothèses anatomiques standard sur le plan fonctionnel. Berth A. et al [36] ont comparé 41 prothèses standard versus 41 prothèses stemless, ils ne retrouvaient pas de différences significatives pour le score de Constant au dernier recul de 32 mois : 73 versus 65 (p=0,162). Par ailleurs, la présence de liseré glénoïdien dans notre étude n’a entrainé aucun retentissement clinique avec un score de Constant moyen de 79,5 contre 71,2 pour les autres patients (p=0,21). Favard et al. [31] ont retrouvé un score de Constant moyen pour les patients avec descellement de 61,2 contre 60,8 pour les patients ne présentant pas de descellement. Cela confirme la bonne tolérance clinique des descellements radiologiques glénoïdiens dans les PTEA.
Cals vicieux
Certains patients présentaient des cals vicieux importants post-traumatiques de la diaphyse et/ou de la métaphyse humérale. Avec une prothèse classique, la mise en place de l’implant huméral aurait été très compliquée, voire impossible. Il aurait alors fallu recourir à une ostéotomie de réaxation du tubercule majeur ou de l’humérus lors de la chirurgie prothétique. Mansat et al. [37] ont montré l’impact négatif de cette ostéotomie sur le résultat fonctionnel. Ballas et al. [38] ont utilisé une prothèse stemless TESS (Biomet®) chez 27 patients ayant un cal vicieux important post-traumatique, et aucune ostéotomie du tubercule majeur n’a été nécessaire. Dans notre série, aucune ostéotomie n’a été effectuée chez les patients ayant un cal vicieux important (2 cas) . La prothèse stemless est idéale pour ces déformations complexes. Comme sa fixation est purement épiphyso-métaphysaire, cela permet de ne pas avoir à corriger les cals vicieux métaphyso-diaphysaires et/ou diaphysaires.
Conclusion
Dans notre série, au recul moyen de 35 mois, la prothèse Short Affinis (Mathys®) montre une bonne ostéo-intégration de l’implant huméral et des résultats fonctionnels satisfaisants. Comme toutes les prothèses stemless, elle présente de réels avantages en diminuant les complications per-opératoires et en s’adaptant parfaitement à l’anatomie parfois remaniée de l’extrémité supérieure de l’humérus. La préservation du stock osseux et l’absence de fixation diaphysaire permettent aussi de faciliter une éventuelle reprise chirurgicale, fort probable au vu des images glénoïdiennes.
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Table des matières
INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Schéma de l’étude
2. Analyses Statistiques
3. Technique opératoire
RÉSULTATS
1. Résultats cliniques
2. Complications
3. Résultats radiologiques
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. L’ostéo-intégration
2. Résultats fonctionnels
3. Cals vicieux
4. Couple de frottement
5. Sub-scapulaire
6. Complications
7. Limites
8. Conclusion
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