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Evaluation des composantes du programme
Evaluation stratégique ou des objectifs (5)
Il s’agit d’apprécier l’adéquation entre les objectifs du programme et les problèmes à résoudre.
Les objectifs du programme correspondent-ils à la s ituation – problème ? Jusqu’à quel point sont-ils conformes et adéquats par rapport aux problèmes, ou plus généralement par rapport aux besoins de la population ?
Evaluation de la structure (6)
L’évaluation de la structure consiste en l’appréciation de la quantité, qualité et organisation des ressources (input) humaines, physiques et financières du programme. Les questions types sont : le genre et le niveau de ressources sont-ils adéquats ? Le personnel est-il compétent ? L’organisation administrative favorise-t-elle l’accessibilité aux ressources ? Les heures d’ouverture sont-elles appropriées ? Y-a-t-il des barrières psychologiques, sociales et culturelles à l’utilisation ? Les ressources sont-elles économiquement et géographiquement accessibles ?
Analyse des effets d’un programme ou efficacité
Il s’agit de toutes les études qui mettent en relation les services offerts et les effets de ces services sur les résultats du programme ou sur son impact. Dans l’évaluation des effets, on distingue les concepts d’utilité ou « efficacité potentielle » (efficacy), et d’efficacité ou « efficacité réelle » (effectiveness). Par utilité, on entend la capacité du programme à atteindre ses objectifs auprès de la population qui a effectivement utilisé le programme; par efficacité, on comprend l’analyse des résultats mesurés pour l’ensemble dela population cible incluant les non-utilisateurs.
Validité de l’évaluation (13)(14)(15)
Quelque soit le type de l’évaluation choisi, la question de la validité de cette évaluation reste essentielle. Par validité del’évaluation, on entend en général, la correspondance entre les conclusions de l’évaluation d’un programme et sa « vraie valeur ». Plus précisément, on peut distinguer entre quatre types de validité : la validité des instruments et de la stratégie de mesure, la validité interne, la validité externe et enfin, la validité de la conclusion statistique.
Validité des instruments et de la stratégie de mesure
La validité d’un instrument est la capacité de cetinstrument à mesurer vraiment ce qu’il est supposé mesurer. On reconnaît généralement les 3 types de validité des mesures suivantes :
– la validité de contenu qui consiste en la capacitédes instruments de mesure à cerner toutes dimensions du concept qu’on doit mesurer ;
– la validité de critère qui est la capacité qu’a l’instrument à réellement prédire les variations d’un phénomène ;
– la validité de construction qui est la validité avec laquelle on a réussi à concevoir et à rendre opérantes les variables étudiées.
LES METHODES CONTRACEPTIVES MODERNES
Ce sont surtout les pays en développement qui ont établi des politiques et des programmes démographiques au cours de ces dernièresannées. L’objectif est de réduire le taux d’accroissement démographique en diminuant la fécondité. La plupart des pays ont cherché à mettreen œuvre cette politique par l’intermédiaire des programmes de planning familial qui se sont étendus dans le Tiers-monde depuis 1960, et qui sont conçus pour fournir aux couples qui veulent maîtriser leur fécondité une assistance concernant les méthodes modernes de contraception.
Parmi ces méthodes modernes, on peut distinguer :
· Le contraceptif oral (« la pilule »)
· Le contraceptif injectable
· Le Dispositif Intra-Utérin ou « stérilet » ou DIU
· Le Diaphragme
· Les préservatifs
· Les implants
· La ligature tubaire
· La vasectomie
Les contraceptifs oraux (16)
Les produits utilisés
i) Les contraceptifs oraux combinés ou oestroprogestatifs Exemple : LO-FEMENAL.
ii) Les contraceptifs oraux à base de progestatifs seul s Exemple : OVRETTE.
Caractéristiques des produits
· Efficacité théorique
– 100 p. 100 si les instructions sont bien suivies.
· Facteurs limitant
– Contrôles périodiques nécessaires pour la surveillance et les
complications.
· Contre-indications
– Grossesse,
– hypertension artérielle,
– diabète,
– hyperlipidémie,
– antécédents thromboemboliques,
– coronarite,
– tumeur du sein ou de l’utérus.
· Effets secondaires
– Réactions mineures
* céphalées
* nausées
* sensibilité mammaire
* règles irrégulières
* prise de poids
– Dans 15 p. 100 des cas, modification du lipidogramme et de la glycémie sans traduction clinique.
Le secteur sanitaire
Situation géographique
Le secteur sanitaire d’Antanimena est situé dans la partie Nord-Ouest du troisième arrondissement de la commune urbaine d’Antananarivo ville. Le secteur sanitaire est un des plus vastes de la capitale, car il est constitué de 35Fokontany, et s’étend sur 5,9 km2 (figure n° 04). Les Fokontany sont présentés au tableau n° 4. Le grand nombre de Fokontany du secteur sanitaire fait que la plupart de la population théoriquement desservie, ne bénéficient pas des services offerts au niveau du CSB2 d’Antanimena. Des problèmes d’accessibilité dus à l’étendue du secteur méritent de trouver une solution.
Critères d’inclusion et particularités méthodologiques
· L’étude porte sur les femmes inscrites au programme de planification familiale du CSB2 d’Antanimena en 2002.
· Sont inclues dans l’étude, les femmes domiciliées dans le secteur sanitaire d’Antanimena et utilisatrices régulières.
· Sont exclues, les femmes utilisatrices du programme domiciliées dans les autres secteurs sanitaires.
· L’étude s’appuie sur les techniques épidémiologiques descriptives.
Paramètres d’étude
Les paramètres d’étude sont :
· Le programme de travail annuel ou PTA 2002
– le groupe cible,
– objectif,
– stratégie,
– activités,
– ressources requises.
· Résultats obtenus et conditions de réalisation
– nombre d’adhérentes : (Adhérentes : femmes en âge de procréer inscrites au programme),
– nombre d’adhérentes du secteur sanitaire,
– nombre d’utilisatrices régulières du secteur sanitaire (utilisatrices : femmes adhérentes utilisant régulièrement et correctement le programme),
– répartition des femmes utilisatrices :
* selon les tranches d’âge,
* selon la situation matrimoniale,
* selon la parité,
* selon la profession,
* selon le domicile,
* selon la méthode de contraception utilisée,
* selon le motif de contraception.
– Couverture contraceptive.
– Ressources mobilisées.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
La planification familiale est une priorité dans la politique nationale à Madagascar depuis cette année 2004.
L’étude que nous avons menée sur la planification amilialef au CSB2 d’Antanimena, et se rapportant à l’année 2002 semble justifier cette décision politique.
Contenu du programme PF 2002
L’analyse du PTA (Programme de Travail Annuel) du CSB2 d’Antanimena concernant le service de planification familiale a permis de noter les principaux points suivants :
· Le PTA se propose d’avoir au programme 4.851 femmes en âge de procréer du secteur sanitaire, c’est-à-dire, 15% du groupe c ible du secteur sanitaire.
· Pour ce faire, le service a prévu d’être disponibletous les jours ouvrables.
· Les ressources requises sont essentiellement :
– deux sages-femmes,
– un employé de service,
– un minimum de matériel technique,
– des produits contraceptifs en qualité et en quantité suffisante,
– une salle d’IEC.
· Le problème que le CSB2 rencontre dans l’élaboration du PTA est qu’il n’est pas informé à l’avance sur les ressources pouvant être disponibles dans la réalisation du PTA.
· Le PTA est donc rédigé sur la base du bon sens desresponsables du CSB2. Mais le PTA ainsi rédigé et envoyé par voie hiérarchique aux instances supérieures n’est pas toujours suivi de la dotation des ressources requises.
Les activités réalisées
En 2002, le CSB2 d’Antanimena a enregistré 2.328 utilisatrices régulières du programme de planification familiale.
Tranche d’âge et situation matrimoniale
Les utilisatrices régulières sont dans la majoritédes cas âgées de 15 à 24 ans (41%), et de 25 à 34 ans (34%). Les utilisatric es âgées de 35 à 44 ans sont nettement moins nombreuses (18%).
L’analyse note l’enregistrement de 162 femmes âgées de 45 ans et plus (7%). On peut se poser un certain nombre de questions sur ces femmes âgées qui utilisent encore les méthodes contraceptives. Elles ont probablement encore leurs règles régulièrement et n’ont pas envie d’avoir de « mauvaises surprises ». Elles peuvent également avoir déjà le nombre d’enfants souhaités et veulent limiter définitivement les naissances. Ou encore, elles sont divorcées ou veuves et ne veulent pas pour des raisons multiples courir le risque d’être enceintes. De toute façon, sans mesure adéquate de contraception, il n’est pas impossible d’être enceinte après 45 ans.
La situation matrimoniale des utilisatrices régulières permet d’ailleurs d’avoir une meilleure idée sur leur comportement :
– elles sont mariées dans 80,2% des cas,
– célibataires dans 18,3% des cas,
– veuves dans 0,6% des cas,
– divorcées dans 0,9% des cas.
La majorité des femmes âgées de 45 ans et plus qui utilisent encore les méthodes contraceptives sont des femmes mariées probablement.
Parité
L’étude de la parité des utilisatrices régulières ermetp de noter que la majorité des femmes inscrites au programme ont uneparité égale ou supérieure à IV (53,2%). Ces femmes suivent probablement le programme pour une limitation de naissances.
31% des femmes ont une parité égale à 1 et 32,4% une parité égale à 2. Ces 2 groupes de femmes suivent probablement le programme pour un espacement des naissances.
Pour les femmes qui ont une parité égale à 3, elles se partagent probablement les motifs de contraception.
Profession et domicile
Les femmes inscrites au programme de planification familiale du CSB2 d’Antanimena ont des professions diverses. Les plus fréquentes sont :
– les employées de bureau du secteur privé,
– les ménagères ou employées de maison,
– les femmes au foyer,
– les employées de la zone franche.
Il s’agit apparemment des femmes de condition socio -économique modeste. Les professions des autres femmes justifient d’ailleurs ce constat : cultivatrices, lessiveuses, vendeuses de friperie et commerçantes du secteur informel, couturières…etc. Toutefois, on note une minorité co nstituée par des enseignantes au collège d’enseignement général, quelques fonctionnaires, et des secrétaires du secteur privé.
En milieu urbain, beaucoup de femmes de condition aisée pratiquent certainement les méthodes de contraception moderne en fréquentant des centres de santé privés et n’utilisent pas le CSB2 pour des raisons multiples : éloignement, type de contraception, des médecins personnels, qualitédes prestations…etc.
Le problème d’éloignement se confirme quand on étudie le tableau n° 10 et la figure n° 09. On note en effet que sur 35 fokontany qui constituent le secteur sanitaire d’Antanimena, 14 fokontany seulement utilisent le CSB2 d’Antanimena. La figure n° 09 montre que les fokontany utilisateurs du CSB2 sont ceux qui se trouvent à proximité du CSB2. Même en ville, le problème d’accessibilité géographique peut se poser quand le secteur sanitaire est trop vaste : les embouteillages, les frais de déplacement, les pertes de temps, peuvent expliquer ce taux d’utilisation assez bas du CSB2 qui ne concerne même pas la moitié des fokontany du secteur sanitaire.
Méthodes utilisées et motifs de contraception
La méthode contraceptive injectable est apparemment la méthode la plus utilisée, puisqu’elle concerne 59,5% des femmes utilisatrices du programme. Beaucoup de femmes utilisent aussi la méthode de contraception orale (35,3%). Le DIU ou dispositif intra utérin n’intéresse que 2% des utilisatrices et les préservatifs n’intéressent que 3,2% des femmes. Ces dernières sont probablement en majorité des femmes célibataires, veuves ou divorcées qui viennent prendre régulièrement leurs lots de préservatifs pour leurs partenaires. Les préservatifs n’entraînent pratiquement pas d’effets secondaires et c’est peut être pour cette raison que certaines femmes préfèrent utiliser ce mode de contraception.
Selon le tableau n° 12, les femmes utilisatrices du programme pratiquent la contraception moderne pour une limitation des naissances dans 29,6% des cas, et pour un espacement de naissances dans 70,4% des cas. Si les familles malgaches commencent à abandonner progressivement l’objectif d’avoir « 7 filles et 7 garçons », beaucoup de couples tiennent encore appa remment à faire 4 ou 5 enfants.
Couverture contraceptive
· Couverture contraceptive globale.
Par rapport au nombre de femmes en âge de procréer du secteur sanitaire qui est de 32.335 femmes, les 2.328 femmes qui utilisent le programme de planification familiale du CSB2 d’Antanimena représentent 7,2% du groupe cible. La couverture contraceptive globale est donc de 7,2%.
· Couverture contraceptive par rapport à l’objectif 2 002.
Le programme de travail annuel 2002 a visé 4.851 femmes du secteur sanitaire (18%). Les résultats obtenus montrent que2.328 femmes seulement ont pu être atteintes. Les activités réalisées couvrent ncdo 48% de l’objectif visé. Un certain nombre de facteurs peuvent expliquer cette situation dont le problème d’accessibilité. Mais les principales raisons sont probablement l’insuffisance des ressources du CSB2.
Ressources mobilisées
L’analyse des ressources disponibles et mobilisées explique en partie les résultats obtenus par le PTA 2002.
· En 2002, une seule sage-femme s’est occupée du service de planification familiale avec l’aide d’un employé de service. Par rapport à l’objectif visé et aux ressources humaines prévues au lieu d’une charge de travail de 1 sage-femme pour 2.426 femmes cibles, la charge de travail est devenue de 4.851 femmes cibles pour 1 sage-femme.
· La non disponibilité de certaines ressources requises comme la salle d’IEC, le porte voix…etc, explique en partie la faible per formance du programme.
Activités d’IEC
Les activités d’IEC sont parmi les activités qui ont subi une contre-performance importante, puisque même les activitésprévues en stratégie n’ont pu se faire qu’à titre d’IEC individuelle, c’est-à-dire, sous forme de conseils donnés au utilisatrices en cas de besoin.
SUGGESTIONS
Compte tenu des résultats obtenus par notre étude, nos suggestions concernent :
· le renforcement des ressources du CSB2,
· un réajustement de la délimitation du secteur sanitaire,
· un développement en double stratégie des activitésd’IEC.
Renforcement des ressources du CSB2
Pour permettre au service de planification familiale du CSB2 d’Antanimena, il est nécessaire au moins :
· d’avoir le personnel requis :
– deux sages-femmes sont nécessaires pour le bon déroulement des activités qui ne concernent pas seulement l’offre des méthodes de contraception, mais aussi les activités d’IEC. Une formation adaptée et périodique du personnel responsable est suggérée pour améliorer la qualitédes services.
· La disponibilité d’une salle d’IEC est indispensable pour les séances collectives d’IEC. Il est possible en attendant mieux, car il est difficile d’envisager une extension du CSB2 à court terme, d’utiliser la véranda du CSB2 pour des séances d’IEC en petits groupes.
· Par contre, des équipements comme le porte-voix, le tableau noir, ou un flippers sont indispensables.
Réajustement du secteur sanitaire
L’étude des domiciles des utilisatrices a permis de constater que la plupart des fokontany sont trop éloignés du CSB2, et il serait avantageux pour la population et pour le CSB2 de réduire le secteur sanitaire aux fokontany utilisateurs, c’est-à-dire, 14 fokontany (figure n° 13).
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’EVALUATION DE PROGRAMMES DE SANTE ET LES METHODES CONTRACEPTIVES MODERNES
1. L’évaluation des programmes de santé
1.1. Les types d’évaluation
1.1.1. Evaluation des composantes du programme
1.1.2. Evaluation des interrelations
1.2. Validité de l’évaluation
1.2.1. Validité des instruments et de la stratégie de mesure
2. Les méthodes contraceptives modernes
2.1. Les contraceptifs oraux
2.1.1. Les produits utilisés
2.1.2. Caractéristiques des produits
2.2. Les contraceptifs injectables
2.2.1. Produits utilisés
2.2.2. Caractéristiques des produits
2.3. Les implants
2.3.1. Produits utilisés
2.3.2. Caractéristiques des produits
2.4. Le Dispositif Intra Utérin (DIU)
2.4.1. Produits utilisés
2.4.2. Caractéristiques du produit
2.5. Le diaphragme
2.5.1. Produits utilisés
2.5.2. Caractéristiques du produit
2.6. Les préservatifs
2.7. La stérilisation tubaire
2.8. La vasectomie
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION ADMINISTRATIVE DES ACTIVITES DE PLANIFICATION FAMILIALE
1. Cadre d’étude
1.1. Le CSB2 d’Antanimena
1.1.1. Organisation
1.1.2. Personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Situation géographique
1.2.2. Démographie
1.3. Les autres formations sanitaires
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.1.1. Evaluation administrative
2.1.2. Critères d’inclusion et particularités méthodologiques
2.2. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Le programme de travail annuel ou PTA 2002
3.2. Réalisation du programme
3.3. Couverture contraceptive
3.4. Ressources mobilisées
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Contenu du programme PF 2002
1.2. Les activités réalisées
1.2.1. Tranche d’âge et situation matrimoniale
1.2.2. Parité
1.2.3. Profession et domicile
1.2.4. Méthodes utilisées et motifs de contraception
1.2.5. Couverture contraceptive
1.2.6. Ressources mobilisées
1.2.7. Activités d’IEC
2. Suggestions
2.1. Renforcement des ressources du CSB2
2.2. Réajustement du secteur sanitaire
2.3. Développement en double stratégie des activités d’IEC
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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