Soutenance mémoire
Modalités de recueil des données
Les données ont été recueillies sur la période de juin à octobre 2018. Concernant les données sur le nombre d’hospitalisations pour décompensation cardiaque, nous avons consulté les dossiers des patients dans les logiciels informatiques médicaux des hôpitaux de Basse-Terre et de Pointe-à-Pitre. Afin de comparer l’évolution des traitements, les ordonnances d’entrée et de sortie des patients ayant participé à la semaine d’UIC, ont été collectées à partir du dossier de synthèse en ligne. A propos de l’analyse de l’évaluation des connaissances des patients, nous avons utilisé le questionnaire d’évaluation de l’unité (Annexe 5). Celui-ci était rempli par le patient en début de semaine, par le patient et l’équipe lors de l’entretien de sortie et par le patient et l’IDE d’ETP lors des entretiens à distance à 3 mois et 6 mois. Les patients perdus de vue initialement, ont été rappelés et évalués par téléphone, dans des conditions se rapprochant le plus possible des entretiens avec l’IDE spécialisée. Après cinq tentatives, les patients n’ayant pas répondu aux appels étaient considérés comme perdus de vue. Au total, sur les 109 patients, 7 ont été perdus de vue soit 6,4 %. A 3 mois, 75 patients avaient été évalués par l’IDE d’ETP à l’hôpital, les 32 autres n’ont pas été évalués. A 6 mois, sur les 91 patients évalués (les 16 autres étant soit hospitalisés, décédés ou perdus de vue), 51 l’ont été par l’IDE d’ETP à l’hôpital et 40 par téléphone. Suivant les recommandations de l’ESC, de l’HAS et l’expérience du cardiologue et de l’infirmière spécialisée de l’unité, cinq notions essentielles qui devaient être acquises au sortir de la semaine d’ETP, ont été retenues :
1 – Le poids : Le patient se pèse-t-il régulièrement ? (au moins 1 à 2 fois par semaine),
2 – Les signes d’alertes : connaissance et surveillance de leur apparition,
3 – La gestion du sel dans l’alimentation : une question fermée sur la connaissance du nombre de grammes de sel autorisé par jour et une question plus ouverte sur la gestion du régime hyposodé ?
4 – Les traitements du patient : l’état des connaissances sur les noms et actions des médicaments (en mettant l’accent sur le rôle du diurétique de l’anse),
5 – L’activité physique : laquelle et à quel rythme ?
Nous avons noté les réponses de façon binaire en 0 ou 1 : 0 pour connaissance non acquise, 1 pour connaissance acquise afin d’obtenir un score sur 5 allant de 0 à 5.
Considérations éthiques
Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978), de la loi relative à la protection des données personnelles (loi n° 2018-493 du 20 juin 2018) et au règlement général sur la protection des données (règlement UE 2016/679), tous les patients ont reçu une note d’information par courrier postal adressé le 15/01/2019. Cette note informait de l’objectif de l’étude, du traitement des données personnelles (dossier papier et numérique) et du droit d’opposition. L’approbation des patients était considérée comme acquise si aucun retour négatif n’était reçu sous un délai de 1 mois. Au 16/02/2019, aucun retour négatif n’a été enregistré, ainsi les données personnelles des 109 patients ont pu être exploitées.
Evaluation à 6 mois du taux de réhospitalisations et de décès
Au total, parmi les 109 patients inclus :
– le taux de réhospitalisations à 6 mois pour insuffisance cardiaque aiguë était de 14,7 % (n=16). Par rapport aux antécédents, ce taux incluait 56,3 % (n=9) de patients ayant eu un événement d’ICA dans les 6 mois précédents, 37,5 % (n=6) de patients n’ayant pas eu d’événement d’ICA dans les 6 mois précédents et, 6,2 % (n=1) de patients pris en charge à l’hôpital suite à la découverte d’une IC.
– le taux de décès global à 6 mois était de 7,3 % (n=8). Parmi ces huit décès, on compte cinq décès par cause cardiovasculaire (qui ont été inclus dans le taux de réhospitalisations précédent car décédés dans les suites de leur hospitalisation), deux par cancers et un par surinfection de broncho-pneumopathie chronique obstructive. La moyenne d’âge était de 71 ans. Parmi ces huit patients, quatre avaient un antécédent d’ICA dans les 6 mois précédents et un patient une découverte d’IC. Les facteurs associés à une hospitalisation pour ICA et/ou un décès cardiovasculaire dans les 6 mois étaient l’âge (72,8 ans contre 59,8 ans, p < 0,001), le fait d’avoir un antécédent d’ICA précédemment (9 des 16 cas avaient un antécédent d’ICA). La modification thérapeutique ou un score des connaissances élevé n’étaient pas associés à une diminution du taux de réhospitalisations pour IC et/ou à un diminution du taux de mortalité cardiovasculaire
Evaluation de l’éducation thérapeutique
Avant d’entrer dans le programme d’éducation thérapeutique, la moyenne du score des connaissances était de 1,4/5 ± 1,0 pour n = 109.
– à 3 mois, 2 patients étaient décédés et 32 n’avaient pas pu être évalués, le score des connaissances des 75 patients restants était de 3,7/5 ± 1,4,
– à 6 mois, 8 patients étaient décédés (dont 5 de décompensation cardiaque) et 10 n’avaient pas pu être évalués, le score des connaissances des 91 patients restants était de 3,8/5 ± 1,2.
La comparaison du score des connaissances initial (à l’entrée dans l’UIC) avec les scores à 3 mois et à 6 mois, montrait une différence statistiquement significative dans les deux cas (p<0,001). En détail, une évolution significative était observée pour les cinq catégories évaluées entre l’évaluation initiale (avant passage dans l’UIC) et celle à 3 mois, cette évolution se maintenait à 6 mois. (Figure 3)
A propos de l’évolution du score des connaissances
En 2011, le service de Cardiologie de l’hôpital Antoine Béclère (AP-HP) a évalué son unité d’éducation thérapeutique de l’IC. Sur les 24 patients inclus, 18 ont été évalués au travers d’un questionnaire vrai/faux. Cette évaluation, sur rendez-vous téléphonique ou consultation physique a été réalisée en moyenne à 3,1 mois. Les taux de réponses correctes avant et après ETP sont en moyenne de 72 % et 88 %, respectivement. Les taux de réponses incorrectes avant et après ETP sont en moyenne de 22 % et 10 %, respectivement. Après ETP, le taux de réponses « Ne sait pas » a également diminué. Ces trois résultats sont confirmés par l’analyse statistique. Concernant les compétences fondamentales (similaires aux cinq catégories de notre questionnaire d’évaluation), 94 % d’entre elles ont été acquises totalement ou partiellement. A Basse-Terre, avant d’entrer dans l’UIC, la moyenne sur 5 du score des connaissances était de 1,4/5 ± 1,0 (n = 109). Une augmentation significative (p<0,001) était observée entre le score des connaissances initial comparé à celui de l’évaluation à 3 mois : 3,7/5 ± 1,4 (n=75) et à 6 mois : 3,8/5 ± 1,2 (n= 91). Par extrapolation, ces résultats pourraient être superposables aux nôtres, montrant une évolution importante des connaissances des patients à moyen terme. (27)
CONCLUSION
Il s’avère difficile de comparer les UIC entre elles car le contenu de leur programme et leur suivi ainsi que leur méthode d’évaluation à moyen et long terme sont très variables. Bien qu’il ne soit pas possible d’affirmer à l’issue de cette étude que le passage en UIC en soit le seul responsable, notre étude montre des taux de réhospitalisations et de décès à 6 mois inférieurs aux chiffres nationaux et départementaux. On peut donc émettre l’hypothèse que cette unité serait un facteur protecteur au sein d’une prise en charge plus globale du patient insuffisant cardiaque à Basse-Terre. Le fort taux de prescription des Béta-bloquants et IEC/ARA II ainsi que la forte progression du niveau de connaissances renforcent cette hypothèse. Ce type d’unité programmée, s’adressant à des patients stables, offre un moment privilégié de rencontre entre le patient et l’équipe médicale. Face au défi de la maladie chronique, l’amélioration du suivi du patient, de sa qualité de vie ainsi que la considération de l’aspect psychologique, sont non négligeables. Il aurait été d’ailleurs intéressant d’évaluer le ressenti des patients à la sortie de l’UIC et à 6 mois. Soulignons enfin que la prise en charge des patients nouvellement diagnostiqués semblerait plus efficace, à en juger par une seule réhospitalisation intervenue parmi eux dans les 6 premiers mois (sachant que dans notre étude, les nouveaux patients avaient une IC sévère pour la plupart). C’est donc par une participation précoce que le plus grand bénéfice pourrait être attendu. Enfin, il faudrait améliorer l’accessibilité à l’UIC pour tous les patients insuffisants cardiaques afin de respecter le principe d’égalité des chances. Pour se faire, l’information auprès des médecins de ville doit être renforcée, notamment en Grande-Terre. De surcroit, afin d’assurer un programme complet au patient, la phase de suivi à distance des patients doit être optimisée, ceci pourrait passer par le renforcement du personnel déjà en place et la formation de nouveaux spécialistes en éducation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque. Devant l’incidence croissante de l’insuffisance cardiaque, sa gravité, et son coût pour la société, il s’avère indispensable de mettre en place rapidement une filière efficace de prise en charge de l’IC en Guadeloupe. Une réflexion est actuellement en cours sur la création de la filière et du diplôme d’insuffisance cardiaque de l’Université des Antilles dédié aux médecins et infirmiers.
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Table des matières
I. REMERCIEMENTS
II. GLOSSAIRE
III. RESUME
IV. ABSTRACT
V. CONTRIBUTION DES AUTEURS AU TRAVAIL DE THESE
VI. INTRODUCTION
VII. MATERIEL ET METHODES
A. Type d’étude
B. Population
C. Modalités de recueil des données
D. Considérations éthiques
E. Analyse statistique
VIII. RESULTATS
A. Caractéristiques générales de la population
B. Evaluation à 6 mois du taux de réhospitalisations et de décès
C. Evaluation des modifications thérapeutiques
D. Evaluation de l’éducation thérapeutique
IX. DISCUSSION
A. Les limites de l’étude
B. Comparaison avec la littérature
1. Comparaison avec les chiffres nationaux et internationaux
2. Comparaison avec les chiffres départementaux
3. Comparaison avec d’autres programmes d’éducation thérapeutique
4. A propos de l’optimisation thérapeutique
5. A propos de l’évolution du score des connaissances
X. CONCLUSION
XI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
XII. ANNEXES
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