Soutenance mémoire
EVACUTIONS SANITAIRES OBSTETRICALES
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
A-Prévalence : Durant la période d’étude (12 mois), 8755 accouchements ont été effectués au service de Gynécologie et d’Obstétrique du centre de santé de Référence de la CVI du district de Bamako dont 940 évacuées soit une prévalence de 10,74%. Ce taux est inférieur à ceux de THIERO M. [40] à l’Hôpital Gabriel Touré et FALL G. [17] au Sénégal qui ont retrouvé respectivement 11,5% et 12,97% ; et supérieur à celui de TRAORE B. [59] à l’Hôpital FousseyniDaou de Kayes qui a rapporté 8,49%. La prévalence des évacuations est diversement appréciée. Dans les pays développés, les évacuations sont exceptionnelles car il existe toujours une annexe à la maternité un plateau technique conséquent qui permet d’agir immédiatement en urgence .
PROFIL SOCIODEMOGRAPHIQUE
La tranche d’âge 19-34 ans était majoritaire soit 48% des patientes évacuées avec des extrêmes d’âge de 15 et 45 ans. TRAORE B. [60] a rapporté un taux de 60,8% Elle correspond à la période d’activité obstétricale intense. Les adolescentes ont représenté 33% des patientes évacuées .Ce taux est supérieur à celui observé par TRAORE B.[60] avec 12%. Le mariage précoce des filles pourrait expliquer le jeune âge. Les mariées ont représenté 85,1% des cas. Dans notre étude 44,4% des patientes évacuées étaient des ménagères. Cette profession était beaucoup plus représentée chez TRAORE B. [65] avec 90,73%. L’analyse de nos résultats a montré que les non scolarisées étaient les plus représentées avec 40,4%.Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’au Mali le taux de scolarisation des filles reste encore faible en zone rurale.
EVACUATIONS
1-Provenance des évacuées
L’analyse de nos données a montré que 79% des patientes évacuées résidaient dans l’aire de santé de la Commune VI du district de Bamako. Le quartier de Yirimadio était le plus représenté avec 20% car Yirimadio est un quartier semi urbain, vaste et peuplé. Le cercle de Kati a représenté 21% des cas. La même situation a été observée par KANE M. [50] qui a retrouvé que 88,48% des patientes résidaient dans la CVI et 11,16% hors de la CVI .Ceci s’explique par sa situation géographique et la satisfaction des populations quant à la prise en charge.
2-Qualification de l’agent de santé qui a décidé de l’évacuation
Le nombre de personnel exerçant dans nos formations sanitaires est loin d’être satisfaisant tout comme leur qualification. Dans notre étude 65,6% des évacuations reçues ont été décidées par les sagesfemmes. Les Médecins, les internes, les Infirmières obstétriciennes, les Aidessoignantes et les Matrones sont intervenus respectivement dans 4,3% ; 6% ; 16,5% ; 1,6% et 5% des cas. Ce taux s’explique par le nombre suffisant de sage-femme dans la capitale, leur responsabilité dans la salle d’accouchement et dans les CPN.
3-MODE ET MOYENS D’EVACUATION
L’ambulance a été le moyen de transport dans83,6% des cas et sous l’assistance d’un agent de santé pendant le parcours grâce aux principes du système de référence évacuation. Il faut noter que les ambulances ne sont pas médicalisées : manque d’oxygène, de défibrillateur, de scope et de brassards. Les véhicules personnels et les taxis ont servi de moyen de transport respectivement dans 8,5% et 7,9% des cas. Ceci pourra expliquer l’insuffisance d’ambulance dans les structures.
4-LE SUPPORT D’EVACUATION
L’association fiche d’évacuation / partogramme constituait le principal support d’évacuation soit 66,5% de cas. Le partogramme seul et la fiche d’évacuation ont représenté respectivement 9,6% et 21,8%. Ces résultats sont inférieurs à celui de TRAORE B. [67] avec 78,8% pour l’association fiche d’évacuation partogramme ; 16,7% pour la fiche d’évacuation et 3,6% pour le partogramme.
5-LA STRUCTURE DE PROVENANCE
Soixante neuf virgule huit pourcent des patientes évacuées sont venues des CSCOM de la commune CVI. Les structures privées et les CSCom du cercle de Kati ont représenté respectivement 15,4% et 14,8%.
6-LES ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX
L’analyse de nos données a monté que 10,6% des patientes évacuées étaient hypertendues. Les diabétiques et les séropositives à VIH ont représenté respectivement 0,21% et 1,91% des cas. Huit virgule huit pourcent des patientes avaient un antécédent de césarienne et 0,6% avait un antécédent de myomectomie. Ceci pourrait s’expliquer par le manque de suivi prénatal ou la mauvaise qualité des consultations prénatales.
7-MOTIFS D’EVACUATION
Les motifs d’évacuations les plus fréquemment rencontrés sont :
– la dilatation stationnaire : 20,5%
-la disproportion foeto pelvienne : 8,5%
-le défaut d’engagement : 8,5%
-la Souffrance fœtale aigue : 8,5%
– la pré éclampsie sévère : 6,4%
-l’éclampsie : 7,4%
-l’hématome Retro placentaire 4,1%
– le Placenta prævia : 1,1%
-le Syndrome de pré rupture : 2,1%
Dans la série de TRAORE B. [66] les évacuations étaient motivées par :
-la dilatation stationnaire : 23,9%
-la disproportion foeto-pelvienne : 16,26%
-l’éclampsie : 19,51%
-l’Hémorragie du post partum : 9,50%
– l’Hématome retro placentaire : 7%
-la HU excessive : 6,50%
-la Pré éclampsie 19,51%
-le Placenta prævia : 2,28%
-la Rupture utérine : 1,16%
8-ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
La gestité et la parité jouent un rôle important dans la cause des évacuations. Les primigestes et les multigestes étaient les plus représentées avec respectivement 41% et 46%. Les multipares ont représenté 28% des patientes évacuées. Il existe chez les femmes des risques en raison de la fragilisation de l’utérus par suite de grossesses multiples et rapprochées.
9-Caractéristiques des CPN
L’analyse de nos résultats a montré que 65,5% de nos patientes avaient fait moins de 4 CPN et 28% avaient fait plus de 4 CPN. Sept virgule un pourcent de nos patientes n’avaient pas fait de CPN pour des raisons économiques et socioculturelles (grossesses non désirées, faibles niveau d’alphabétisation des patientes et le faible revenu). Ce taux (patientes n’ayant fait de consultation prénatale) est inférieur à ceux de TRAORE B.[79], MACALOU B.[22] et THIERO M. [40] qui ont retrouvé respectivement 36,4% ; 48,1% et 21,3% pour les patientes n’ayant pas fait de consultation prénatale.
10-ASPECTS CLINIQUES
Cent quatre vingt dix patientes évacuées avaient une température corporelle supérieure à 38°c soit 20,21% des cas. Les températures élevées étaient des cas de paludisme. Dans 8,4% des cas la tension artérielle était supérieure à 160 /110mm hg. Ce résultat est inférieur à ceux de TRAORE B.[84] et de FALL G.[17] qui ont obtenu respectivement 18% et 28,5% et proche de celui de MACALOU M.[22] avec 7,9%. Au cours de notre étude 0,6% de nos patientes étaient dans le coma stade I ; 1,1% des patientes étaient dans le coma stade II et 0,4% était dans le coma stade III. Nous avons observé l’absence des BDCF dans 18,4% des cas. Ce résultat est inférieur à ceux TRAORE B. [84], de MACALOU B. [22] qui ont obtenu respectivement 20,3% et29,8% et supérieur à celui de FALL G.[17] avec17,5% des cas. Cela pourrait s’expliquer par la mauvaise surveillance du travail d’accouchement dans les centres qui évacuent et certaines pathologies comme l’HRP et le placenta prævia. A l’admission chez 33,3% des évacuées, la poche des eaux était rompue. Le liquide amniotique était méconial dans 4,7% et sanguinolent dans 7,4%. Ce résultat est inférieur à celui de TRAORE B. [84] qui a retrouvé 14,31% de liquide amniotique teinté méconial et 9,54% était sanguinolent. L’analyse des données a montré que 7,4% des évacuées avaient un bassin limiteet 4,7% avaient un bassin généralement rétréci (BGR).Ce taux pourrait s’expliquer par le manque de suivi et la qualité de suivi prénatal.
CONDUITE A TENIR
L’attitude thérapeutique dépend du diagnostic retenu et de l’état général de la patiente. Durant la période d’étude 396 patientes évacuées soit 47 ,14% ont accouché par la voie basse. La césarienne a été réalisée chez 340 évacuées soit 40,48% ; la Laparotomie (hystérorraphie, hystérectomie) chez 11 évacuées soit 1,31%. L’accouchement par ventouse a été effectué dans10,71% et par FORCEPS dans 0,36%. Dans la série de MACALOU [22], le taux de césarienne était de 44,8% et la laparotomie dans 3,2% cas. Au cours de notre étude 90 patientes ont été transfusées soit 9,57% des cas. Il existe une mini banque de sang au CS Réf CVI qui n’est pas effective à cent pourcent. Soixante-dix patientes reçues ont été évacuées vers les centres hospitalouniversitaires (CHU Gabriel Touré et CHU du Point G) dont 40 cas d’éclampsies, 10 cas de pré éclampsie sévère et 20 cas d’HRP grade IIIa de SHER.
PRONOSTIC MATERNEL
Dans les suites de couches nous avons enregistré 320 cas d’anémie soit 34% des patientes évacuées. Elle était la complication la plus fréquente. Les suppurations pariétales ont représenté 1,3% des évacuées tandis que 4,3% souffraient de paludisme. Nous avons enregistré 16cas de décès maternel soit 1,70%.Ces décès sont dus au retard d’évacuation, de prise en charge et des problèmes dans le fonctionnement de la banque de sang. Ceci explique le nombre élevé de décès maternel chez les patientes évacuées soit 1,70%.Ce taux est inférieur à Ceux de MACALOU [20], de THIERO [35] qui ont retrouvé respectivement 6,5% et 7%. Rapporté à l’ensemble des accouchements effectués à la maternité du centre de Référence de la CVI, le taux mortalité est de 274 décès pour 100.000 naissances vivantes.
MORTINATALITE
Etat à la naissance
Quatre-vingt-huit virgule trois pourcent des nouveaux nés étaient vivants à la naissance.Ce taux est supérieur à ceux de TRAORE B. [35] et de MACALOU B. [22] qui ont obtenu respectivement de 71,17% et 62,9%. Dans notre série, nous avons enregistré 98 morts nés soit 11,67%. Ce résultat est nettement inférieur à ceux rapportés par MACALOU B. [22], TRAORE B. [96] et THIERO M. [40] qui ont enregistré respectivement 31,44%, 28,83% et 37,5%. Le taux de mortinatalité est de 116 morts nés pour 1000 naissances vivantes. Le taux décès néonatal est de 11 décès pour 1000 naissances vivantes. Ceci pourrait s’expliquer par l’absence de qualité du suivi prénatal, la mauvaise surveillance du travail d’accouchement dans les centres qui évacuent, le retard de décision d’évacuation et de prise en charge. Malgré l’importance de ces facteurs dans la manifestation du phénomène, nous avons noté une réduction du taux de mortinatalité par rapport à MACALOU B. [22], TRAORE B.[96] et THIERO M.[40] qui ont obtenu respectivement 314 morts nés pour 1000 naissances, 288 morts nés pour 1000naissances vivantes, 375 mort nés pour 1000 naissances vivantes. Nous pouvons donc dire qu’il y a eu une amélioration dans l’application du système de référence / évacuation dans la commune CVI du district de Bamako. Selon nos résultats sur la référence des nouveaux nés, la souffrance néonatale a été le principal motif soit 23,91%.
CONCLUSION
Les évacuations sanitaires obstétricales sont fréquentes au centre de santé de référence de la commune CVI de Bamako. La dilatation stationnaire constituait la principale cause de ces évacuations. La morbidité, la mortalité maternelle et fœtale sont élevées. Ce pronostic est aggravé par l’absence de suivi prénatal, l’insuffisance en personnel qualifié, les conditions d’évacuations et l’insuffisance de disponibilité des produits sanguins.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV- METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
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