Soutenance mémoire
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Risques encourus par le nouveau né prématuré
Les nouveau-nés prématurés ont pour la plupart un faible poids de naissance. Ils constituent donc un groupe vulnérable dont le pronostic est fonction de leur terme et de leur potentiel génétique de croissance. Ils sont donc exposés à divers risques qui peuvent ou non mettre en jeu leur pronostic vital [18].
Anoxo ischémie périnatale
L’asphyxie périnatale peut conduire à une encéphalopathie anoxo ischémique avec paralysie cérébrale. Chez les nouveau-nés très prématurés et petits pour l’âge gestationnel, le risque de mauvaise adaptation à la vie extra utérine (Apgar <7 à la 5e minute de vie) est significativement plus élevé [18].
Hypothermie
Le faible poids de naissance constitue un facteur de risque d’hypothermie compte tenu de la plus faible isolation par le tissu adipeux sous cutané et d’une perméabilité accrue de l’épiderme (majoration des pertes hydriques). Dans l’étude de Doctor et al. l’incidence de l’hypothermie est significativement plus élevée en cas de petit poids pour l’âge gestationnel associé à une prématurité [18].
Hypoglycémie
Le faible poids de naissance pour l’âge gestationnel constitue un facteur de risque d’hypoglycémie principalement chez l’enfant prématuré et dans les 72 premières heures de vie. Il est lié à de faibles réserves en glycogène et en lipides. La définition du seuil d’hypoglycémie est variable selon les auteurs et le terme, le plus souvent 2,2mmol/L [18].
Intolérance glucidique
Le nouveau né prématuré, petit pour l’âge gestationnel, est également exposé au risque d’hyperglycémie dans la première semaine de vie liée à un défaut de synthèse en insuline résultant de son immaturité pancréatique. Le risque d’intolérance glucidique est d’autant plus élevé que la prématurité est importante [18].
Hypocalcémie
Le faible poids de naissance pour l’âge gestationnel est associé à un risque d’hypocalcémie, parfois secondaire à l’hypophosphorémie induite par l’hypoxie chronique. Ce risque est majoré chez l’enfant prématuré par un déficit associé en parathormones résultant de l’immaturité des glandes parathyroïdes [18].
Complications respiratoires
Chez le nouveau-né prématuré, les deux principales complications respiratoires sont la survenue d’une maladie des membranes hyaline (MMH) et d’une dysplasie broncho pulmonaire. Cette dysplasie broncho pulmonaire peut secondairement être associée à une hypertension pulmonaire [18].
Complications digestives
Le faible poids de naissance pour l’âge gestationnel constitue un facteur de risque de troubles digestifs, parfois sévères pouvant évoluer vers une entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN). Ces troubles seraient favorisés par l’hypoxie foetale chronique à l’origine d’une redistribution vasculaire favorisant la circulation cérébrale au détriment de la vascularisation mésentérique. Chez les nouveau-nés prématurés, une méta analyse de 14 études incluant un total de 1837 enfants a mis en évidence une majoration du risque d’ECUN en cas de dopplers foetaux anormaux [18].
Prise en charge nutritionnelle de l’enfant prématuré
La qualité de la prise en charge nutritionnelle conditionne le devenir du prématuré en modulant non seulement sa croissance et la qualité de sa croissance mais aussi tous les aspects de son développement. La nutrition et l’alimentation du nouveau né prématuré sont donc des éléments clés de sa prise en charge.
Chez les enfants nés prématurément, la morbidité néonatale et leur grande immaturité ne permettent souvent pas d’atteindre les apports nutritionnels recommandés que ce soit en alimentation orale ou parentérale [10].
Afin d’apporter une nutrition optimale, deux grands principes doivent être respectés : optimiser précocement la nutrition parentérale et introduire le plus tôt possible une nutrition entérale adéquate [19].
Alimentation parentérale
Les recommandations actuelles pour la nutrition parentérale chez le prématuré se présentent comme suit [19] :
Débuter l’apport en acides aminés dès le premier jour de vie (au minimum 1,5 g/kg par jour) puis augmenter régulièrement, quotidiennement et rapidement jusqu’à 3,5 à 4 g/kg par jour. Des apports plus élevés, de l’ordre de 3 g/kg par j, dès le premier jour de vie sont bien tolérés et peuvent être utilisés ;
– Débuter les apports en glucose à 7,2 à 8,6 g/kg par jour et les augmenter de 1 à 2 g/kg par jour en fonction de la glycémie jusqu’au maximum de 14 à 17 g/kg par jour. En cas d’hyperglycémie, il faut assurer un apport minimum de 6 mg/kg par minute et utiliser l’insuline exogène (débuter à 0,06 UI/kg/h et augmenté jusqu’à 0,12 UI/kg/ h) pour permettre de maintenir les glycémies entre 5,5 mmol/L et 8,25 mmol/L et poursuivre ainsi l’augmentation progressive des apports en glucose.
– Introduire les lipides dès que possible et avant 72 h de vie à la dose de 0,5 à 1 g/kg par j et les augmenter progressivement jusqu’à 3 à 4 g/kg par jour.
Cadre de l’étude
Il s’agissait d’une étude monocentrique, réalisée à l’Hôpital d’Enfant Albert Royer (HEAR) de FANN à Dakar dans le service de néonatologie. C’est un service qui a 2 vocations : les soins et la formation. Il dispose de 28 lits répartis dans 3 unités :
– une salle d’urgence
– une salle d’hospitalisation et 2 cabines
– une unité mère kangourou.
Sur le plan du matériel, le service dispose de 4 tables de réanimation, 5 couveuses ; 3 respirateurs externes, 2 appareils de photothérapie. Comme la plupart des services de néonatologie du Sénégal, le service ne dispose pas de solutions de nutrition parentérale.
Le service est administré par un Professeur titulaire de chaire de Pédiatrie qui a à son service des pédiatres, des étudiants en DES de pédiatrie et des infirmiers. Il est considéré à ce jour comme étant la référence en matière de prise en charge néonatale au SENEGAL
Méthode
Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective longitudinale analytique
Période d’étude
La période d’étude s’étalait du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012 soit une durée de 4 ans.
Population d’étude
Il s’agit des nouveau-nés prématurés reçu dans le service de néonatologie de l’hôpital d’enfants Albert Royer au cours de la période d’étude.
Echantillonnage
C’est un échantillonnage exhaustif. Tous les nouveau-nés remplissant les critères de sélection et reçus au cours de la période d’étude étaient systématiquement retenus dans l’échantillon.
Critères d’inclusion
Ont été inclus dans cette étude tous les nouveau- nés admis dans le service pour prématurité au cours de la période d’étude.
Critère d’exclusion
Ont été exclus de l’étude tous les patients :
– Présentant un poids de naissance inférieur à 500 grammes
– Présentant une aberration chromosomique ou une anomalie congénitale majeure,
– Reçu au-delà de 15 jours de vie
– Décédé avant 40 Semaine d’âge corrigé
– Transféré dans une autre structure en cours d’hospitalisation
– Perdus de vue avant 40 Semaine d’âge corrigé
Variables explicatives
– Situation matrimoniale de la mère : Variable qualitative à 4 modalités : « Mariée », « Célibataire », « Divorcée », « Veuve »
– Condition socio économique : Variable qualitative à 3 modalités : « Bonne » « Moyenne » « Elevée » (renseigné sur la base de l’évaluation faite dans le dossier au cours de l’enquête sociale)
– Sexe du nouveau-né: Variable qualitative dichotomique « Féminin »ou « masculin »
– Type de gestité : Variable qualitative dichotomique « Primigeste » (1 grossesse) ou « mutigestes » (au moins 2 grossesses)
– Type de parité : Variables qualitatives à 3 modalités « primipare » (1 accouchement) « paucipare » (2-3 accouchements) « multipare » (Plus de 3 accouchements)
– Antécédent de prématurité Variable qualitative dichotomique « OUI » ou « NON » (existence ou non dans les antécédents de la mère d’un accouchement prématuré c’est-à-dire avant 37SA)
– Toxémie gravidique : Variable qualitative dichotomique « OUI » ou « NON » (existence ou non dans les antécédents de la mère d’une notion de protéinurie associée ou non à une HTA)
– Placenta Praevia : Variable qualitative dichotomique « OUI » ou « NON » (existence ou non au cours du 2e trimestre de grossesse d’un syndrome hémorragique chez la maman due à un placenta bas inséré)
– Infection au 3e trimestre : Variable qualitative dichotomique « OUI » ou « NON » (retenue sur la base de l’existence ou non de leucorrhées de coloration particulière chez la mère lors du 3e trimestre de la grossesse)
– Age gestationnel : Age de la grossesse évalué sur la base de la DDR , une échographie précoce réalisée avant 12SA ou les scores de maturation morphologiques et neurologiques de FARR et Dubowitz .
– Poids de naissance : Variable quantitative mesurée à l’aide d’un pèse bébé dichotomisée en Très petit poids de naissance (poids <1500) petit poids de naissance (poids ≥1500)
– Taille de naissance : variable quantitative mesurée à l’aide d’une toise couchée
– PC de naissance : variable quantitative mesurée à l’aide d’un centisouple
– Voie d’accouchement : Variable qualitative dichotomique « Voie basse » ou « Césarienne »
– Réanimation, Asphyxie périnatale, RCIU, INN, ECUN, MMH, Ictère, RGO, Hémorragie, Mauvais comportement neurologique, Détresse respiratoire, Hypoglycémie, Hyponatrémie, Hypocalcémie, Hypokaliémie, Anémie : Variable qualitative dichotomiques « OUI » ou « NON »
Techniques de collecte
Les données ont été collectées dans les dossiers des patients retenus pour l’étude.
Méthode d’analyse
Les données ont été saisies avec le logiciel Epi Info Version 3.5.3 ; et analysées grâce au Logiciel R 3.0.0
Le risque d’erreur étant égal à 5% le seuil de significativité a été p<0,05
– Analyse descriptive
o Variables quantitative : Moyenne, écart type et extrêmes
o Variables qualitative : Fréquence et intervalles de confiance
– Analyse bi variée
Suivant leurs conditions d’applicabilité nous avons utilisé pour :
o La comparaison de 2 variables qualitative : Test de X2
o Comparaison de 2 variables quantitative et qualitative : Test de Student
– Analyse Multivariée
Pour expliquer la survenue du RCEU nous avons procédé à un modèle de régression logistique dans lequel nous avons intégré toutes les variables qui en analyse bi variée avaient un p<0,05 et nous avons fait une régression pas à pas à marche descendante.
Considérations éthiques
L’anonymat et la confidentialité étaient respectés. Les dispositions étaient prises au moment de la collecte des données
Limites de l’étude
L’étude étant rétrospectives certaines données étaient indisponibles dans les dossiers entrainant ainsi de nombreuses données manquantes.
Discussion
Malgré le grand nombre de données relevées dans cette étude, on constate des limites et des biais liés à certains facteurs interdépendants.
L’âge moyen d’admission dans le service de néonatologie était de 2,055± 3,41 jours. L’admission ne s’est donc toujours pas réalisée dès la naissance et les conditions d’alimentation avant l’admission ne sont pas connues. Certaines données importantes manquaient créant sans doute des biais dans l’étude.
Notre étude a montré que 35% des mères étaient primipares, 33% primigestes. L’HTA a été retrouvée chez 10% des mères. Nos résultats sont comparables à ceux de YE D. et coll dans une étude réalisée sur des enfants prématurés au CHN-YO de Ouagadougou avec 42,44% des mères primipares, 36,42% de primigestes et 4,6% d’antécédents HTA maternelle [4].L’âge gestationnel moyen à la naissance était 33,15±2,23SA avec 78% de prématurité modérée. Le poids moyen à la naissance était de 1525,027± 406,057g avec des extrêmes de 800 et 2400g. Nos résultats sont semblables à ceux de YE D. et coll qui ont objectivé que 67,54% avaient un âge gestationnel entre 32 et 36 SA et un poids variant entre 800 et 2350g [4].
Le nouveau-né prématuré est exposé à de nombreux risques qui peuvent mettre en jeu son pronostic vital. Dans notre échantillon 42% des nouveau-nés présentait un RCIU relatif à un défaut de croissance foetale, 33% une DR, 41% un ictère, 20% une MMH, 52% une INN, 20% une ECUN. Ces divers risques ont été retrouvés dans l’étude de BARKAT A. et coll dans des proportions variées : RCIU (22,5%), ictère néonatal (87%), Infection nosocomiale (28,75%), anémie (17%) et DR (15%) [10].
La survie des enfants de très faible poids de naissance s’est considérablement améliorée au cours de ces dernières décennies. Cette amélioration du pronostic vital a remis la nutrition au premier plan des préoccupations des néonatologues considérant son impact sur le devenir tant immédiat qu’à long terme du prématuré [12]. La moyenne des apports caloriques à J3 (49,50±22,06 kcal/kg/J) à J7 (78,57±35,57 kcal/kg/J) et protéiques à J3 (0,79±1,01 g/kg/J) et à J7 (1,94±1,63g/kg/J) observés chez nos patients sont largement en dessous des recommandations de l’ESPGHAN. Embleton NE. Et coll [21] ont montrés qu’à la fin de la 5e semaine de vie, le déficit énergétique cumulatif s’élevait à 613kcal/kg/J tandis que le déficit protéique atteignait 23g/kg entrainant une réduction du poids corporel de -1,14DS.
Ceci participe à la survenue du retard de croissance post natal. L’enfant est alors hypotrophique à 40 semaines d’âge gestationnel corrigé. Le RCEU a été objectivé chez 81% des nouveau-nés de notre échantillon. Ce retard de croissance post natal du prématuré a été évalué par différents auteurs : BARKAT A. et coll (77,5%) à Rabat au Maroc[10], MUCIGNAT V. et coll (50,9%) à Paris en France [8], SAKURAI M. et coll (57%) à Tokyo au Japon [9], PAOLA A. et coll (26%) à Rio de Janeiro au Bresil [22]et Clark RH. Et coll (28%) en Floride aux USA[17]. Ces résultats soulignent la relation entre le niveau de soins en néonatologie et le risque de survenue de RCEU. On observe que le phénomène est moins fréquent dans les pays développés même si cela reste un problème.
Deux hypothèses peuvent être évoquées pour justifier ce retard de croissance post natal :
– La première hypothèse :il existe des facteurs anténataux, pernataux et /ou post nataux distinguant les nouveau-nés qui vont présenté un retard de croissance extra utérin
Parmis les facteurs anténataux :
Le sexe du nouveau-né (p=0,036), l’HTA maternelle (p=0,026), la couleur du Liquide amniotique (p=0,04), le RCIU (p=4,2 10-5) étaient statistiquement liés à la survenue deRCEU dans notre étude.
PAUL GR. et coll [23] (p=0,015) et SAKURAI M. et coll [9] (p<0,001) avaient eux aussi objectivé un lien statistique entre le RCIU et le RCEU. CLARK RH. Et coll [17] avaient trouvés que les nouveau-nés de sexe masculin avaient 3,9 fois plus de risque de faire un RCEU.
Parmis les facteurs pernataux :
Dans notre échantillon le poids moyen à la naissance (p=2,1 10-9), le PC à la naissance (p=1,48 10-7), la taille à la naissance (p=0,014) étaient significativement plus élevé chez les nouveau-nés ne présentant pas de RCEU. MUCIGNAT A. et coll (p<0,0001) [8] et BARKAT A. et coll (p=0,041) [10] avaient eux aussi objectivé un lien entre le faible poids de naissance et le RCEU.
Pour les facteurs post nataux :
Dans notre étude en analyse bivariée l’existence d’une DR (p=0,0058), une MMH (p=0,0025), une INN (p= 0,0001), une hypoglycémie (p=0,0005) sont statistiquement liés à la survenue de RCEU. MUCIGNAT V. et coll [8] avaient objectivés un lien entre les infections nosocomiales et la survenue de RCEU (p=0,005). BARKAT A. et coll [10]ont quand à eux trouvé une liaison statistique significative entre la DR et le RCEU (p=0,021).
– La deuxième hypothèse est l’insuffisance des apports nutritionnels entrainant une prise pondérale insuffisante et donc faible à celui de la croissance foetale au 3e trimestre.
En faveur de cette hypothèse, l’âge moyen du début de l’alimentation entérale (p=7,06 10-13), l’âge moyen d’autonomie alimentaire (p=1,54 10-8), les apports caloriques à J3 (p=6,21 10-12), glucidiques à J3 (p=0,0011), protéïques à J3 (p=3,62 10-8), lipidiques à J3 (p=3,62 10-8), caloriques à J7 (p=0,001), protéïques à J7 (p=9,13 10-6), lipidiques à J7 (p=9,13 10-6) étaient significativement plus élevé chez les nouveau-nés ne présentant pas de RCEU. Nos résultats corroborent ceux de BARKAT A. et coll [10] qui ont trouvé un lien statistique entre l’âge de début de l’alimentation et le RCEU (p=0,0018). PAULA GR. Et coll [23] ont trouvés eux aussi que les nouveau-nés présentant un RCEU recevaient significativement moins d’apports caloriques et protéïques que ceux n’ayant pas présenté de RCEU.
Le gain pondéral journalier moyen en cours d’hospitalisation chez les nouveau-nés présentant un RCEU était significativement plus faible que celui des nouveau-nés ne présentant pas de RCEU (p=0,0001).
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Justification de l’étude
II. Rappels
2.1Définition et concepts
2.2Risques encourus par le nouveau né prématuré
2.3Prise en charge nutritionnelle de l’enfant prématuré
III. Cadre conceptuel
IV. Question de recherche
V. Objectifs
5.1 Objectif général
– Etudier les déterminants de la survenue du retard de croissance extra utérin chez l’enfant prématuré
5.2Objectifs spécifiques
VI. Cadre de l’étude
VII. Méthode
7.1 Type d’étude
7.2 Période d’étude
7.3Population d’étude
7.4 Echantillonnage
7.5Variables de l’étude
7.6 Procédure de collecte de données
7.7 Méthode d’analyse
7.8 Considérations éthiques
7.8 Limites de l’étude
VIII. Résultats
8.1 Etude descriptive
8.2 Etude analytique
IX. Discussion
X. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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