Soutenance mémoire
Schistosomoses
Historique Affection parasitaire provoquée par des vers plats (plathelminthes non segmentés), les schistosomes ou bilharzies sont des trématodes à sexe séparé, hématophages vivant dans le système circulatoire veineux de l’hôte définitif (Mammifères etOiseaux). Leur transmission se fait par voie transcutanée active des furcocercaires issues de la polyembryonie des miracidia à l’intérieur des mollusques hôtes intermédiaires.C’est en 1851 que Théodore Bilharz découvre au Caire (Egypte) dans les veines mésentériques d’une momie, un trématode original à sexe séparé appelé Distomum haematobium ou Schistosoma haematobium. Manson découvre en 1903 dans les selles d’un malade, un schistosome à éperon latéral et c’est Sambon en 1907 qui donna le nom de Schistosoma mansoni à cet helminthe [12].
Le parasite Les schistosomoses sont des maladies à transmission hydrique focalisée. Elles sontdues à des Digènes de la famille des Schistosomatidae (POCHE, 1907) dont les stades larvaires se développent chez un mollusque aquatique [14]. Cinq espèces anthropophiles de schistosome sont inféodées à l’homme:
• Schistosoma haematobium : agent de la schistosomose uro-génitale ;
• Schistosoma mansoni : agent de la bilharziose intestinale et hépatosplénique ;
• Schistosoma intercalatum : agent de la bilharziose rectale et intestinale;
• S. mekongi: agent de la schistosomose intestinale avec des complications hépatiques ;
• S. japonicum : agent de la schistosomose artério-veineuse.
A ces espèces s’ajoutent d’autres beaucoup moins importantes (S. malayensis, S. mattheei et récemment S. guineensis décrite au Cameroun et au Bénin) [15].Il existe en outre des espèces zoophiles (S. curassoni, S. bovis, S. hippopotamus) qui peuvent accidentellement infester l’homme, mais qui en constituent des impasses parasitaires. En dépit des efforts déployés pour contrôler la maladie, la schistosomose demeureencore une cause majeure de morbidité dans de nombreux pays en développement, notamment en Afrique sub-saharienne. La présence de ces parasitoses est avant tout liée au climat, aux conditions d’hygiène défectueuses mais aussi à l’inaccessibilité des services de santé ; A cela s’ajoutent la pauvreté et le faible niveau de vie des populations qui favorisent le péril fécal et le contact avec les vecteurs. Au Mali, les schistosomoses sévissent de façon endémique sur l’ensemble duterritoire avec des prévalences très variables en fonction de la présence des ressources en eau. La mise en œuvre des projets d’irrigation par la construction de grands ouvrages hydroélectriques et de petites retenues d’eau a créé les conditions écologiques et environnementales favorables au développement et à l’extension de la schistosomiase [16, 17, 18]. La schistosomose frappe surtout les enfants de 7-14ans mais aussi les adolescents de 15-24 ans [19]. Au cours des vingt dernières années, le phénomène de l’exode rural a modifié l’épidémiologie de la maladie par son «urbanisation» progressive, notamment dans le district de Bamako où les prévalences de Schistosoma hæmatobium et celles de S. mansoni atteignaient respectivement en 2003 69,8% et 8,7% [20].
Mollusques hôtes intermédiaires des schistosomes Humains au Mali Les prospections malacologiques effectuées dans différentes régions du pays ont permis d’identifier trois espèces majeures de mollusques hôtes intermédiaires des schistosomes humains au Mali [16, 18].
• Biomphalaria pfeifferi (Figure 1) a été observée dans les périmètres irrigués (Baguineda, Office du Niger, Sélingué et Manantali), mais aussi dans les biotopes permanents de la zone nord-soudanienne (sud de la région de Kayes, district de Bamako, le long du fleuve Niger).
• Bulinus globosus (Figure 2A) est rencontrée le long du fleuve Niger et dans les biotopes temporaires, généralement à longue durée de mise en eau, de lazone nord-soudanienne. Elle occupe les mêmes biotopes que Bulinus truncatus, mais elle est moins fréquente car résiste moins que celle-ci aux mauvaises conditions écoclimatiques (température élevée et pollution des gîtes).
• Bulinus truncatus (Figure 2C) est une espèce ubiquiste, présente dans tous les types de biotopes de la zone nord-sahélienne à la zone sud-soudanienne (canaux d’irrigation, mares et rivières temporaires ou semi permanentes). Sa grande dispersion explique celle des foyers à Schistosoma haematobium. A côté de ces espèces, il y’a d’autres espèces telles Bulinus forskalii (Figure 2D), Bulinus senegalensis (Figure 2E) et Bulinus umbilicatus (Figure 2B) dont le rôle reste encore méconnu dans la transmission de la bilharziose humaine au Mali.
Cycle biologique des schistosomes Le cycle évolutif réalisé en eau douce fait intervenir à la fois un hôte intermédiaire et un hôte définitif vertébré (Figure 3). Chez l’hôte définitif, les vers forment des couples permanents capables de se reproduire sexuellement et ils sont localisés dans les veines mésentériques ou péri-vésicales selon l’espèce. Les femelles pondent des œufs dont certains parviennent à franchir la paroi intestinale ou vésicale, selon l’espèce et sont éliminés avec les excrétas (selle ou urine). Dans l’eau, l’œuf libère une larve ciliée nageante, le miracidium, qui nage activement et pénètre dans le mollusque hôte intermédiaire. A l’intérieur du mollusque spécifique, le miracidium se transforme en sporocyste primaire. Dans le sporocyste primaire, les cellules germinales se multiplient et se différencient pour former des sporocystes secondaires, puis en cercaires. Au cours de leur pénétration dans le derme, les cercaires perdent leur queue et se transforment en schistosomules. Ceux-ci atteignent la circulation sanguine qui les entraîne jusqu’au cœur droit puis aux poumons par les artères pulmonaires. Ils regagnent ensuite le cœur gauche et sont entraînés vers les vaisseaux porte-hépatiques. Là, ils acquièrent la morphologie, l’anatomie et la maturité des vers adultes. La phase migratoire dure au total de 7 à 21 jours. Les vers adultes accouplés s’engagent dans les veines proches d’un organe en relation avec l’extérieur : vessie pour S. haematobium ; mésentère pour les autres espèces. Les œufs qui tombent dans l’eau entretiennent le cycle du parasite. Les œufs non éliminés (70-80%) sont responsables de la pathogénie liée au parasite chez l’hôte vertébré. Les différentes étapes du cycle évolutif des schistosomes sont comparables d’une espèce à l’autre.
Physiopathologie Toute la pathologie liée aux schistosomes est essentiellement due aux œufs restés bloqués dans les tissus. Les principaux mécanismes anatomo-pathologiques de ces manifestations sont les actions irritatives, traumatiques, infectieuses (salmonelles, VIH) et toxiques. Les manifestations cliniques de la phase initiale sont dues à l’action des schistosomules pendant que le granulome bilharzien (réaction immunologique de défense de l’hôte) se forme autour des œufs restés bloqués dansles tissus. A terme, le granulome est formé de 3 zones concentriques : au centre la zone des débris ovulaires entourée d’une couronne de cellules (macrophages, éosinophiles, cellules géantes), elle-même entourée d’une zone extérieure de fibrose.
Clinique La clinique de la schistosomose comporte quatre phases : Phase d’incubation -3jours, généralement asymptomatique, souvent prurit, dermatite cercarienne (dermatite des nageurs, maladie de Katayama) notamment au cours de la première contamination (sujets neufs);
• Phase d’invasion -1 mois, correspond à la migration larvaire des schistosomules dans les organes (fièvre, céphalées, asthénies : fièvre desSafaris, toux, hyperéosinophilie de 70%-80%). Le diagnostic de la maladie est essentiellement immunologique. Ces deux phases sont communes à toutes les espèces de schistosomes.
• Phase d’état – 2 mois, correspond à la colonisation de la veine porte par les schistosomes adultes, leur maturation sexuelle, leur accouplement et la migration des couples de vers (ou de la femelle) dans leur territoire d’élection (vessie et mésentère).
• Schistosoma hæmatobium – Les signes fonctionnels sont : pollakiurie, dysurie, douleurs vésicales, hématurie terminale +++, présence des hématies et des œufs dans les urines, éosinophilie de 30-20%.
• Schistosoma mansoni – Cette phase est purement intestinale : douleurs intestinales, diarrhées intermittentes souvent dysentériformes entrecoupées de périodes de constipations, hépato-splénomégalie constante, éosinophilie à 10-20% (Diagnostic différentiel d’avec l’amibiase). Le diagnostic est parasitologique.
• Phase chronique ou de complications
• Schistosomose uro-génitale
• Vésicales et urétérales : polypes, fibrose, sténose et calcifications et même cancérisation.
• Rénales : hydronéphrose, pyélonéphrite, insuffisance rénale le plus souvent mortelle.
• Génitales : 30% des malades : impuissance et stérilité chez l’homme, complications obstétricales, avortements et grossesse ectopique chez la femme.
• Bilharziose intestinale et hépatique à S. mansoni
• Atteinte hépatique et splénique : fibrose du foie (fibrose de Symmers) avec blocage des veinules portes, hypertension portale dont l’ensemble évolue vers la cirrhose, la splénomégalie congestive, l’ascite. L’anémie aggravée par les hémorragies digestives est la cause fréquente des décès.
Diagnostic biologique Il est orienté par la clinique, l’hyper éosinophilie, la notion de séjour en zones d’endémie et de baignade en eaux suspectes.Il existe à la fois des méthodes directes et indirectes pour l’examen des selles (schistosomose et géo helminthiases) et des urines (Schistosoma haematobium).
• Les méthodes directes comprennent :
• Urines : examen du culot après décantation ou centrifugation et la filtration ;
• Selles : examen direct, technique du Kato-Katz, techniques de concentration (Ritchie) et biopsie de la muqueuse rectale (BMR).
• Les méthodes indirectes de diagnostic de la bilharziose portent sur :
• la sérologie (réaction péri-cercarienne de Vogel-Minning, réaction circumova d’Olivier Gonzalez) ;
• l’immunologie (IFI, ELISA) ;
• labiologiemoléculaire (PCR). Il existe en outre des examens paracliniques utilisant les bandelettes réactives (hématurie, protéinurie, créatininemie), l’échographie abdominale (dilatation des reins, irrégularités de la paroi vésicale) et la radiographie (cystoscopie, bilharziome).
Traitement Le cœur de la stratégie actuelle de contrôle recommandée par l’OMS contre la schistosomose est la chimiothérapie préventive (CTP) au praziquantel (PZQ) [4,23]. Le praziquantel (Biltricide) est donc le principal antibilharzien connu, efficace sur toutes les espèces de schistosome à la dose 40 mg/kg de poids corporel en prise unique par voie orale. Son taux de guérison varie de 80% à 100%. Toutefois, on assiste à une baisse progressive de ses taux de guérison notamment sur Schistosoma mansoni au Mali [24], au Burundi [25] et en Egypte [26]. D’autres molécules comme le métrifonate (Bilharcil) ou l’oxamniquine (Vansil, Mansil) ontplutôt une action spécifique sur respectivement S. hæmatobium (7,5-10 mg/kg de poids corporel en 2 prises espacées de 15 jours) et S. mansoni (15-20 mg/kg de poids corporel). Les études récentes réalisées au Malaria Research and Training Center du Département d’Etude des Affections Parasitaires (MRTC/DEAP) ont évalué l’efficacité de l’Artesunate+Sulfamethoxypyrazine (AS+SMP) dans le traitement de Schistosoma haematobium [27]… Puis, 2005, le contrôle de la schistosomose dans notre pays s’opère dans le cadre de la stratégie de lutte intégrée contre les maladies tropicales négligées (MTN) qui regroupent la schistosomose et les géohelminthiases, l’onchocercose, la filarioselymphatique et le trachome. Selon le schéma de traitement de cette stratégie, l’administration des différentes molécules se fait de façon séquencée avec une période de pause d’une semaine entre chacune des séquences. Toutefois, l’efficacité d’un tel schéma de traitement passe par la prise en compte de la période efficiente de traitement de la schistosomose correspondant à celle où la transmission est faible ou nulle dans les gîtes.
Prophylaxie Elle consiste à interrompre le cycle de transmission de la maladie.
• Action sur le réservoir du parasite : Elle consiste :
• en un dépistage et un traitement de tous les sujets parasités
• à la lutte contre le péril fécal
• à l’approvisionnement en eau potable et en l’éducation pour la santé des populations.
• Action sur les mollusques hôtes intermédiaires : elle porte sur :
• la lutte écologique par la modification de l’habitat
• la lutte chimique par l’utilisation de molluscicides.
Mortalité La principale cause de la mortalité attribuable à la schistosomose à Schistosoma haematobium est le dysfonctionnement rénal. L’urémie qui résulte de la défaillance des reins et le cancer de la vessie conduisent à la mort. Dans le cas de la schistosomose à S. mansoni, la mort survient à la suite d’une hypertension portale,par hématémèse ou de cœur pulmonaire. Selon les estimations récentes, le taux de mortalité annuelle due à la bilharziose s’élève à plus de 200 000 personnes[28].
Déroulement des enquêtes parasitologiques
L’examen des échantillons d’urines impliquait 4 postes de travail :
L’identification L’identification de l’élève passe par l’attribution d’un numéro qui lui était propre. Nous avons en outre relevé le nom, prénom, l’âge et le sexe des élèves.
Poste de remise des sachets de plastique A ce poste, chaque enfant recevait un sachet en plastique portant son numéro d’identification pour la collecte des échantillons d’urines. Une fois, les urines collectées, les sachets étaient déposés dans des bassines placées dans un coin de la cour de l’école. A la fin de cette étape, chaque enfant qui aurait déposé son sachet d’urine était interviewé à part dans une salle de classe.
Poste d’examen des échantillons d’urines et lecture des filtres La filtration des échantillons d’urines avait lieu dans la cour de l’école à l’abri des regards. Les filtres colorés à la ninhydrine étaient ensuite acheminés au laboratoire pour la lecture.
Résumé
En dépit des gros efforts fournis pour le contrôle de la schistosomose à travers le traitement de masse des populations, peu d’études sont consacrées au changement de comportement, notamment des scolaires, principale cible de la maladie. Le but de notre étude était d’évaluer les connaissances, attitudes/perceptions et pratiques (CAP) des élèves des classes de troisième et quatrième années du cycle primaire en milieux scolaires urbain et périurbain du district de Bamako. Il s’agissait d’une étude transversale prospective descriptive à passage unique. Vingt-neuf écoles couvrant l’ensemble du district ont été sélectionnées selon les images satellitaires.Les écoles ont été ensuite réparties deux strates (I & II) définies en fonction de la distance qui sépare les écoles des cours d’eau (Niger et affluents). La population d’étude était composée par les élèves âgés 8 à 15 ans. Au total 809 élèves dont 436 (53,9%) garçons et 373 (46,1%) filles ont inclus dans l’étude. La recherche et la quantification des œufs de S. haematobium ont été faites par la technique de filtration de 10 ml d’urines prélevées entre 10 heures et 14 heures. La prévalence de l’infection due à S. haematobium était de 13,6% (110/809). Les parents des élèves interviewés étaient des ouvriers dans 57,1% des cas. La prévalence de la schistosomose déclarée était de 47,2% (382/809). Parmi les signes cliniquesmorbides qui accompagnent l’infection due à Schistosoma haematobium dominaient la douleur à la miction (61,8%). Interviewés sur les causes de la transmission de la maladie, 5% seulement des répondants incriminaient la fréquentation des cours d’eau comme source de contamination alors que 79,8% d’entre eux affirmaient ignorer la cause. De l’avis des élèves interrogés, 96,8%(781/807) considéraient l’hématurie comme une maladie. Les baignades (51,9%) constituaient la principale activité de contact/eau. Au total, 73,8% (282/382) des élèves interviewés affirmaient avoir informé leurs parents de l’hématurie dont ils souffraient ; parmi les parents avisés, 29,4% (83/282) ont eu recours au centre de santé, 26,2% (74/282) à l’automédication, alors 25,5% (72/282) des parents pas réagi face à la maladie. En rapport avec la prévention de la schistosomose urogénitale, 42,9% (347/809) des élèves soutenaient que la maladie peut être évitée, parmi lesquels 39,5% ne savaient pas comment. Il apparait que l’école,13,5% et la télévision, 12,0% étaient les principaux canaux d’information des élèves sur la schistosomose. La prévalence déclarée de la schistosomose déclaréerestait comparable quel que soit le statut social des parents (p=0,07). Il ressort des résultats observés que la fréquentation des gîtes accroit 2 fois plus les chances des élèves d’être infectés par S. haematobium [p< 0,001 ;OR=2,256 ; IC95%: 1,457- 3,494]. Nous avons noté une forte association entre l’hématurie et la présence des œufs dans les urines (p=0,04). La sensibilité (Se=60%) et la spécificité (Sp=54,79%) élevées de ce symptôme suggèrent qu’il constitue un bon signe de diagnostic de la maladie. Nos résultats montrent que la méconnaissance de la schistosomose urogénitale et sa mauvaise perception en milieux scolaires font appel à une éducation sanitaire systématique sur la maladie et à une sensibilisation accrue des populations en vue d’inverser la tendance.
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Table des matières
1-INTRODUCTION
QUESTION DE RECHERCHE
HYPOTHESE DE RECHERCHE
2-OBJECTIFS
OBJECTIFS GENERAUX
OBJECTIFS SPECIFIQUES
3-GENERALITES
3-1 Schistosomoses
3-1-1 Historique
3-1-2 Le parasite
3-1-3 Mollusques hôtes intermédiaires des schistosomes humains au Mali
3-1-4 Cycle biologique des schistosomes
3-1-5 Physiopathologie
3-1-6 Clinique
3-1-7 Diagnostic biologique
3-1-8 Traitement
3-1-9 Prophylaxie
3-1-10 Mortalité
4-MATERIELS ET METHODES
4-1 Contexte d’étude
4-2 Site d’étude
4-3 Procédure de sélection des écoles
4-4 Types d’étude
4-5 Période d’étude
4-6 Population d’étude
4-7 Echantillonnage et technique d’échantillonnage
4-8 Techniques parasitologiques utilisées
4-8-1 Examen des urines
4-9 Etudes des connaissances, attitudes et pratique sur la schistosomose urogénitale
4-10 Déroulement des enquêtes parasitologiques
4-10-1 Identification
4-10-2 Poste de remise des sachets en plastique
4-10-3 Poste d’examen des échantillons d’urines et lecture des filtres
4-11 CONTROLES DE QUALITE
4-12 SAISIE ET ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
4.13. CONSIDERATIONS ETHIQUES
V. RESULTATS
5-1 Résultats démographiques
5-2 Résultats parasitologiques
5-3 Résultats CAP
5-3-1 Connaissance de la schistosomose par les élèves dans le district de Bamako fin 2014
5-3-2 Attitudes des élèves face a la schistosomose urogénitale
5-3-3 Pratiques
5-3-4 Association entre hématurie et statut social des parents d’élèves
5-3-5 Association entre fréquentation des cours d’eau et prévalence de Schistosoma haematobium
5-3-6 Association entre la présence des œufs de Schistosoma haematobium et le statut de professionnel des parents d’élèves
5-3-7 Association entre la prévalence de l’infection due Schistosoma haematobium et le statut ouvrier des parents d’élèves
5-3-8 Sensibilité et spécificité de l’hématurie en milieu scolaire du district de Bamako, mars 2014
5-3-9 Sensibilité et spécificité de la dysurie en milieu scolaire du district de Bamako, mars 2014
VI DISCUSSION
VII CONCLUISION
VIII RECOMMADATIONS
IX FICHE SIGNALITIQUE
X REFERENCES
ANNEXES
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