Soutenance mémoire
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Répartition géographique
• Dans le monde
Ces 20 dernières années, une vingtaine de pays ont notifié 20.000 cas de peste. Les cas notifiés passent de 200 en 1982 à 3.000 en 1996. Ces observations amènent les spécialistes à parler de la ré-émergence de la Peste (9).
L’Afrique constitue le continent le plus touché. Au cours de ces dernières décennies, 80% des cas et 90% des décès se trouvent en Afrique: Libye, Botswana, République démocratique de Congo, Kenya, Ouganda, Malawi, Mozambique, Tanzanie, Zambie, Zimbabwe, Madagascar (10) .
En Amérique, elle touche les Etats- Unis, le Mexique, le Brésil, l’Equateur, la Bolivie, le Pérou.
En Asie : la Chine, Inde, Kazakhstan, Mongolie, Myanmar, Laos, Vietnam sont touchés. En 1994, 6.344 cas suspects de peste dont 55 cas sont morts dans les 4 états de l’Inde alors qu’elle semblait être éteinte depuis 30 ans (11).
L’Océanie et l’Europe sont indemnes.
En 1997, trois épidémies de peste sont survenues en Afrique Australe:
– en Zambie : 267 cas en Janvier avec une mortalité à 10%
– en Malawi : 43 cas en Octobre dont 60% des enfants moins de 5 ans sont décédés.
– en Mozambique : 350 cas en Novembre sans décès (12).
• Situation actuelle de la Peste à Madagascar
Madagascar reste un foyer pesteux permanent. La zone d’endémie sévit surtout dans les Hauts plateaux, où les conditions climatiques concordent bien à la pullulation bactérienne avec une altitude moyenne de 800mètres, une humidité de 85 à 95 % et une température moyenne de 25°.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Peste bubonique (75 à 100%) (26).
– L’incubation est de 1 à 6 jours. Elle est habituellement silencieuse.
– L’invasion est rapide et bruyante avec syndrome infectieux avec des malaises générales et troubles digestifs. L’examen retrouve des petits ganglions durs, empâtés très douloureux amorçant le futur bubon.
– Phase d’état est constituée par un syndrome infectieux sévère, avec abattement,
prostration (tuphos), coma et/ou délire hallucinatoire terrifiant, excitation désordonnée. Ceci est accompagné de troubles digestif, sensoriel, de la coordination et du langage.
L’examen physique montre le bubon: un ganglion situé sur le territoire ganglionnaire correspondant à la piqure généralement inguino-crurale, parfois axillaire, cervicale ou sous-maxillaire. C’est une adénite unique, unilatérale, ferme, lisse, arrondie et trs douloureuse. Progressivement, le bubon se ramollit et se collecte.
Les éruptions vésiculeuses ou bulleuses complètent le tableau La mort survient par un état de choc. De nombreuses complications peuvent survenir au cours de l’évolution. (27)(28)(29)
Peste pulmonaire
La peste pulmonaire succède à l’inhalation du matériel virulent : gouttelette de Pflügge émise par un malade, poussières souillées de crachats ou déjection des puces. Elle survient surtout dans les pays froids. (30)
Il faut distinguer les pestes primitivement pulmonaires des broncho-pneumopathies pesteuses compliquant une peste bubonique, bien que ces dernières puissent également amorcer une épidémie de peste pulmonaire authentique.
Peste septicémique
Elle est pour WRIGHT la traduction d’une peste bubonique à bubon caché (31). C est une forme à évolution rapide, «Peste siderans».
Elle est précédée de phase prodromique avec des malaises et des frissons solennels.
Durant les 24 premières heures, le tableau septicémique est manifeste.
Pendant les épidémies, le diagnostic est porté à l’inspection du malade présentant un faciès caractéristique: «faciès pesteux». Le visage reflète une extrême faiblesse, l’anxiété, la résignation et la douleur. Les conjonctives sont injectées, les yeux sont fixes ou présentent un nystagmus. Les narines sont dilatées, les lèvres sont desséchées.
La fièvre est élevée et capricieuse, précédée de frisson, le pouls est rapide, la tension artérielle pincée et la soif intense.
Évolution: spontanée, se fait vers l’aggravation avec des troubles cardio-vasculaires, puis le décès survient dans les 24 à 72 heures par syncope ou coma.
Les autres formes cliniques
-les formes inapparentes : détectées par des tests sérologiques .
-la peste méningée: avec un tableau d’une méningite bactérienne sévère (méningisme). L’examen de la moelle montre :
Une pleiocytose,
Des leucocytes polymorphonucléaires prédominantes des bacilles pesteux gram négatifs
– La peste pharyngée : ressemble à une angine affirmée par la culture.
– La peste mineure ( pestis minor ): forme benigne.
– La forme d’un enfant (forme septicémique)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Le diagnostic est aisé pendant la période épidémique, mais difficile et tardif en dehors de celle-ci (32). Il repose sur la mise en culture des bacilles.
1-6.1 Signes biologiques non spécifiques
-La numération et formules sanguines montrent :
• Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (10 à 20 Giga/l ).
• Une myélémie est parfois observée chez l’enfant
• Une thrombopénie modérée au début, pour augmenter en phase d’état
• Une hyperéosinophilie
-La coagulation intra-vasculaire disséminée fréquente
-Une augmentation de l’ aminotransférase et bilirubinemie fréquente de même qu’une altération de la fonction rénale.
Diagnostics bactériologiques
• Diagnostic de présomption
Se fait par des examens directs de frottis coloré de sang, de crachats ou pus.
– la coloration de Gram met en évidence des coccobacilles à Gram négatif.
– celle de WAYSON ou de GIEMSA montre une coloration bipolaire des bacilles.
Ces deux caractères sont très évocateurs du bacille de Yersin et permettent de poser le diagnostic de peste probable.
• Diagnostic de certitude
Il repose sur la culture du bacille et son inoculation à l’animal.
Tous les prélèvements biologiques peuvent être mis en culture (pus de bubon, crachats, sang, broyats de tissus…). Les ensemencements sont faits sur le sang, sur la gélose et sur milieu peptoné. L’identification se fait par profil biochimique et la lyse du bacille par une solution bactériophage en 18 heures.
Parallèlement à la culture, on inocule à la souris des prélèvements ou des bacilles en cultures. En 48 heures apparaissent des bubons inguinaux.
L’autopsie de l’animal met en évidence des bacilles sur frottis sanguins et des prélèvements de foie, rate et ganglions.
Diagnostic immunologique
Permet un diagnostic rétrospectif et une surveillance épidémiologique de la maladie dans la population humaine ou murine exposée. Plusieurs techniques sont disponibles :
– La plus utilisée à l’heure actuelle est l’hémagglutination passive utilisant comme antigène la fraction F1 de Yersinia pestis. Le seuil de positivité est de 1/28ème. C’est une technique simple, rapide et peu coûteuse, utilisable sur le terrain. Cependant, il y a une réaction croisée à certains salmonelles et autres Yersinia.
– Un test ELISA reconnaissant l’antigène F1 a été récemment amélioré. Sa sensibilité est de 91,4% et sa spécificité de 96,6%(33). La séroconversion est observée 7 jours après la maladie. Mais il y a une réaction croisée avec Mycobacterium tuberculosis, Salmonella typhi et paratyphi et Haematobium.
– Ainsi, l’hémoculture permet d’isoler le bacille, la sérologie est incertaine (réaction croisée). Le prélèvement peut être justifié en post- mortem..
Notification de peste en fonction des résultats biologiques
Conformément aux recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé :
• Un cas est suspect
l’examen microscopique et la culture sont négatifs alors que la clinique et les caractères épidémiologiques sont évocateurs.
• un cas de peste est confirmé
lorsqu’une souche de bacille de Yersin a pu être isolée après mise en culture et/ou inoculation à la souris avec augmentation significative (quadruplement au moins) des titres d’anticorps à antigène F1 des échantillons du sérum apparié.
• un cas de peste est probable
lorsqu’il est vu au microscope des bacilles à gram négatif et à coloration bipolaire alors qu’aucune souche n’a été cultivée.
PROPHYLAXIE
C’est une maladie à potentiel épidémique qui justifie un diagnostic précoce et exige une déclaration aux autorités nationales et internationales. Des normes de prévention sont à prendre. (34)(35)
Mesures de prévention vis à vis des malades
isolement des malades pendant 10jours dans une chambre à pression négative si possible pour le cas de peste pulmonaire. désinfection des vêtements, des serviettes et des produits biologiques du malade.
en cas de peste bubonique, la désinsectisation des locaux, de la literie, des vêtements est obligatoire.
Le port de blouse, gants, bottes, masques et lunettes sont obligatoires pour les personnels soignants. Ceux-ci et les sujets en contact doivent bénéficier d’une chimioprophylaxie. Le matériel utilisé est à usage unique.
Prophylaxie individuelle
Les vaccins sont disponibles mais ne donnent pas de satisfaction. Ils sont indiqués pour une personne soumise à une exposition prolongée.
La chimiothérapie est recommandée par l’ OMS, impérative pour les sujets en contact d’un malade, chez le personnel traitant et celui du laboratoire.
Prophylaxie collective
L’éducation sanitaire et l’élévation du niveau d’hygiène sont les préalables à toutes actions prophylactiques collectives.
Lutte contre les rats
o .Lutte offensive : consiste à exterminer les rats
-par des méthodes mécaniques (piège à rats : piège à claque, nasse à rat)
-par méthodes chimiques (appâts toxiques, pâtes phosphorées à l’anhydride ou au phosphore de zinc )
o Lutte biologique
consiste à chasser les rats par l’élevage et la protection des prédateurs ou ennemis naturels des rats.
o Lutte défensive
consiste à limiter la dissémination des rats par différents moyens :
-privation de leur nourriture
-assainissement et hygiène des milieux locaux.
-lutte contre la déforestation et les feux de brousse qui chassent les rats vers la ville -utilisation des rat-proofing pour protéger les maisons, navires et grenier.
Lutte contre les puces
La désinsectisation des habitations, des navires, des avions, des véhicules et des voyageurs est une mesure contraignante mais indispensable.
Avant, on a utilisé le D.D.T et le H.C.H à 25% ; mais la notion de résistance a favorisé l’utilisation actuelle de pyrethrinoïde de synthèse (DELTAMETHRINE®, PERMETHRINE®) ou le carbamate : propoxur (BAYGON®…)
TRAITEMENT
Il vise à -traiter la maladie
-prévenir les complications ou stades évolués
-éviter la dissémination des bactéries surtout par voie aérienne.
Les moyens thérapeutiques sont constitués par :
• STREPTOMYCINE 1g injectable: sensible aux bacilles gram(-)
• COTRIMOXAZOLE 400/80mg comprimé
• CHLORAMPHENICOL injectable : bonne pénétration tissulaire
• TETRACYCLINE 500mg comprimé : qui peut remplacer la streptomycine. Ils sont indiqués :
en cas de peste bubonique :
Streptomycine les quatre premiers jours puis relayer au Cotrimoxazole du troisième jusqu’au huitième jour. En cas de contre-indication, utiliser Tétracycline.
en cas de peste pulmonaire :
le médicament utilisé est seulement la Streptomycine pour les autres formes cliniques :
On utiliser Chloramphénicol puis relayer au Cotrimoxazole.
La durée du traitement est d’au moins 10jours ou 3jours au moins après l’obtention de l’apyrexie.
Collectes et analyses des données
L’étude est basée sur l’exploitation des rapports sur la peste de 1998 à 2002, obtenus à l’Institut Pasteur de Madagascar et à la Division Peste, au Service de Lutte contre le Paludisme et la Peste, Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles. Ces données ont été saisies et traités sur Excel 2000. Ce rapport provient de :
du registre des malades pesteux :
C’est le cahier d’enregistrement des malades suspects passés et examinés aux Centres Hospitaliers de District ou au Centre de Santé de Base. Il est tenu par le médecin responsable du centre. Ce registre renseigne sur l’état civil du patient (nom, âge, sexe, domicile), les manifestations de la maladie, la date de prélèvement, le résultat de l’examen direct et la date de décès éventuel.
de la fiche officielle de déclaration individuelle des cas de peste :
C’est une fiche qui devrait être remplie par le médecin de centre de santé pour chaque patient, même en absence de prélèvement. Elle permet
– d’affirmer l’existence d’un cas,
– d’identifier ce cas,
– de savoir les signes cliniques présentés par le patient, ainsi que les résultats des examens biologiques, les traitements reçus et l’évolution de la maladie
– de connaître les relations avec l’entourage, les rats, les déplacements
(voyage) éventuels des malades.
Cette fiche devrait être établie en cinq exemplaires dont :
-un à envoyer à l’IPM avec le prélèvement et les deux lames fixées non colorées.
-un autre envoyée à la Division Peste .
-un à la DPS.
-une fiche pour la DPS.
-un pour les archives de la formation sanitaire.
-Registre d’inoculation à l’IPM:
C’est un dossier de l’IPM qui contient les résultats de l’examen direct, de la culture et de l’inoculation à la souris de laboratoire.
Type de l’étude
C’est une étude rétrospective des cas de peste à Madagascar enregistrés de 1998 à 2002. C’est une étude statistique, analytique et comparative.
Recrutements des patients
Critères d’inclusion : l’étude concerne particulièrement les cas décédés.
Ceux qui sont confirmés à la bactériologie, sont considérés comme cas pesteux. Tandis que les cas négatifs et douteux ou suspects (la bactériologie négative mais la clinique est évocatrice) ne sont pas supposés comme cas pesteux malgré la gravité de leurs états.
Critères d’exclusion: les cas vivants sont exclus de l’étude quels que soient les résultats de la bactériologie (confirmé, probable, douteux ou suspects)
Les cas probables ne sont pas inclus dans ce travail, afin d’éviter les faux positifs possibles et d’obtenir ainsi des conclusions concrètes, pertinentes et applicables. Il en est de même pour les cas dont les dossiers sont incomplets et statistiquement inexplorables.
Principe de l’étude
Après dépouillement de tous les rapports concernant la peste pendant cinq ans, on a adopté comme base de l’étude, le principe de la matrice de décision de concordance à 4 cases (37), (38)..
Le test de référence utilisé dans cette étude est la bactériologie, plus précisément, la culture des bacilles de Yersin. C’est le diagnostic de certitude en matière de la peste.
Soit -N1 les cas considérés comme cas pesteux décédés (confirmés et décédés) -N2 ceux qui ne le sont pas (cas décédés négatifs ou douteux).
-N tous les échantillons inclus et mis en observations. N1+N2=N.
L’ensemble des sujets N subit un examen ou un test ou bien, une étude quelconque dont on veut prouver sa valeur significative. On suppose que le résultat de cette étude obéit à l’algèbre à deux valeurs appelée : algèbre de Boole (39)(40) c’est à dire vrai/faux ; oui/non ; présent/absent…
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Table des matières
Introduction
-Première partie : Considérations générales sur la Peste
1-1 Historique
1-2 Initiative à prendre en cas de peste
1-3 Épidémiologie
1-3.1 Répartition géographique
1-3.2 Agent pathogène
1-3.3 Réservoir
1-3.4 Puces vectrices
1-3.5 Mode de transmission
1-3.6 Recrudescence saisonnière
1-4 Pathogénie
1-5 Manifestations cliniques
1-5.1 Peste bubonique
1-5.2 Peste pulmonaire
1-5.3 Peste septicémique
1-5.4 Les autres formes cliniques
1-6 Diagnostic biologique
1-6.1 Signes biologiques non-spécifiques
1-6.2 Diagnostique bactériologiques
1-6.3 Diagnostic immunologique
1-6.4 Notification de peste en fonction des résultats biologiques
1-7 Prophylaxie
1-7.1 Mesures de prévention vis à vis des malades
1-7.2 Prophylaxie individuelle
1-7.3 Prophylaxie collective
1-8 Traitement
Deuxième partie : Etudes analytiques des différents critères d’appréciation
2-1 Objectif de l’étude
2-2 Méthodologie
2-2.1 Cadre d’étude
2-2.2 Collectes et analyses des données
2-2.3 Types d’étude
2-2.4 Recrutements des patients
2-2.5 Principes d’étude
2-2.6 Paramètres d’étude
2-3 Résultats
2-3.1 Inventaire des cas
2-3.2 Présentation des résultats de la matrice à quatre cases
2-3.2.1 Évaluation des données de l’interrogatoire
2-3.2.2 Évaluation des signes généraux
2-3.2.3 Évaluation des signes fonctionnels
2-3.2.4 Caractères des adénopathies
2-3.2.5 Analyses des formes cliniques
2-3.2.6 Conclusion de la bandelette
2-3.2.7 Évaluation des critères de létalité.
Troisième partie : Commentaires- Discussions- Suggestions
3-1Commentaires
3-1.1 Données de l’interrogatoire
3-1.2 Les signes cliniques
3-2.3 Les formes cliniques
3-2.4 Test à la bandelette
3-2 Discussions
3-3 Suggestions
Conclusion
Annexes
Bibliographie
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