Soutenance mémoire
Le terme de soins primaires est une adaptation française du « primary care » anglais, terme apparu dans les années 1960 (1). En 1978, L’OMS a proposé une définition des soins primaires (2) comme étant « des soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté du pays. ». En 1996, L’American Institute of Medicine a apporté une définition plus précise (3) : « les soins primaires sont des prestations de santé accessibles et intégrées, assurées par des médecins qui ont la responsabilité de satisfaire une grande majorité des besoins individuels de santé, d’entretenir une relation prolongée avec leurs patients et d’exercer dans le cadre de la famille et de la communauté. ». Les médecins généralistes sont des acteurs primordiaux dans la mission de soins primaires ; en pratique, les soins primaires impliquent tous les professionnels de santé intervenant en première ligne. (4)
Le vieillissement de la population, les progrès de la médecine et l’amélioration des prises en charge des pathologies chroniques ont contribué à modifier la population des patients rencontrés en soins primaires. Ces patients présentent des problèmes de santé multiples et imbriqués, et représentent une proportion importante de la patientèle en médecine générale (5). C’est dans ce contexte qu’a émergé le concept de multimorbidité, se définissant comme « l’association d’une maladie chronique avec au moins une autre maladie aigue ou chronique ou un facteur biopsychosocial ou un facteur de risque somatique » (6). La multiplicité des soins et services nécessaires aux patients multimorbides représente un défi dans l’organisation et la coordination des soins entre les différents professionnels de soins de santé primaires sur le territoire (7).
Pour relever ce défi, de nouveaux modes de regroupement des professionnels en soins pirmaires ont vu le jour.
Les GECO (Groupes d’Exercice Coordonné) peuvent s’organiser en pôles ou maisons de santé. Ils structurent leur organisation autour d’un projet de santé et d’un territoire, peuvent s’organiser autour de prises en charge spécifiques et peuvent servir de fondements à une mutualisation de l’organisation professionnelle (8).
Le concept de Maisons de Santé Pluri-professionnelle (MSP) a été introduit en 2007 puis redéfini dans la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : « les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales (9,10). Leur mission est de faciliter l’accès aux soins, favoriser les conditions d’exercice, améliorer les pratiques et la qualité des soins (11). Les Agences Régionales de Santé (ARS) sont chargées d’examiner, de soutenir et de suivre les projets de regroupements des professionnels de santé ayant un projet de MSP, qui doit comprendre un projet professionnel et un projet de soins (10), dans des territoires découpés en zones selon la densité de l’offre de soins primaires.
Un deuxième changement fondamental est celui de la place du patient dans les décisions médicales le concernant, et sa relation au médecin et aux professionnels de santé. L’ancien modèle « paternaliste », où le médecin était le seul décisionnaire, a été remplacé par un modèle « informatif » où le patient est en possession des informations concernant sa santé et qui lui permettent de prendre ses propres décisions. De ce changement de paradigme a émergé le concept de décision médicale partagée, définie dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. » (12,13,14). Ce modèle implique une véritable coopération entre le patient et son médecin, où l’information est partagée et le consentement du patient respecté : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ces choix ». Les données de la littérature tendent à montrer que la qualité de la collaboration entre médecin et patient a un impact positif sur le suivi des traitements et la qualité des soins.
La transition épidémiologique vers une prédominance de maladies chroniques a fait participer un nouvel acteur dans le parcours de soin des patients : le proche-aidant, dont le rôle devient prépondérant dans le soutien et l’accompagnement du patient à travers sa maladie et sa vie quotidienne. Pour les patients les plus fragiles, la présence du proche-aidant est indispensable pour la coordination des soins et le maintien à domicile. L’enjeu des professionnels de santé est d’intégrer le proche aidant dans la dynamique patient-soignant, et de reconnaître l’épuisement de l’aidant pour lui apporter un soutien individieul.
La qualité des soins est un concept vaste et multidimentionnel dont il est nécessaire de définir le cadre afin de pouvoir l’analyser et l’évaluer. Selon l’OMS, la qualité des soins est la capacité de « garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques […] lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts humains… » (16) .
L’Institut de Médecine des Etats-Unis (IOM) a défini la qualité des soins comme étant « la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment ». La notion de qualité des soins est donc évolutive et, multidimentionnelle et tend à intégrer le point de vue des patients. (17) En France, beaucoup d’études se sont déjà intéressées à la perception professionnels mais encore peu aux patients. La littérature a démontré, dans d’autres pays, que la qualité des soins rapportée par les patients à travers leur expérience est corrélée à celle mesurée par d’autres outils (18,19,20). Il existait dans la littérature de nombreux questionnaires explorant différentes dimensions du soin comme la qualité technique, l’approche holistique, l’accessibilité, la confiance, la communication, le respect, la continuité des soins. Cependant, le manque de validité, la quantité, la variabilité et le chevauchement de ces différents outils entraînaient une confusion quant à savoir quelles dimensions des soins primaires soins pertinentes du point de vue du patient (21,22). En l’absence d’outil adapté et validé, l’étude QualSoPrim a entrepris d’établir une échelle d’évaluation de la qualité des soins primaire en GECO intégrant le point de vue des patients en situation complexe et de leurs aidants. Afin de garantir la validité de cette échelle, l’objectif de cette étude était de synthétiser les données d’entretiens patients analysées sur cinq GECO de Bretagne, d’extraire et d’ordonner les dimensions de soins pertinentes, afin de proposer une base pour un premier questionnaire patient.
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Table des matières
INTRODUCTION
Soins primaires
Coordination des soins primaires et maisons de santé pluriprofessionnelles
Soins centrés sur le patient
La place du proche-aidant
Définir et évaluer la qualité des soins
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
A. DISPONIBILITE
A1. Gestion de la prise de rendez-vous
A2. Délai d’attente de rendez-vous
A3. Flexibilité d’organisation des soins
A4. Ponctualité
B. ACCESSIBILITE
B1. Accessibilité physique et géographique
B2. Accessibilité des soignats
B3. Soins à domicile
B4. Impact financier des soins
B5. Place de l’argent dans la relation avec les soignants
B6. Certificats et démarches administratives
C. AMENAGEMENT DES LOCAUX
C1. Aménagements de confort
C2. Confidentialité
D. SOINS MEDICAUX TECHNIQUES
D1. Compétence
D2. Temps de soin
D3. Efficacité des soins
E. RELATION PROFESSIONNEL-PATIENT
E1. Communication
E2. Relation humaine
E3. Relation de confiance
E4. Rechehce des souhaits et besoins du patient
E5. Secret médical
F. SOINS CENTRES SUR LE PATIENT
F1. Retentissement psycho-social
F2. Information donnée au patient
F3. Implication du patient
F4. Séances d’éducation thérapeutique
G. PRISE EN COMPTE DES AIDANTS
G1. Implication des aidants
G2. Soutien des aidants
H. ORGANISATION DES SOINS DANS LA MSP
H1. Diversité de l’offre de soins
H2. Coordination du parcours de soins
H3. Présence d’étudiants en formation
I. ORGANISATION TERRITORIALE DES SOINS
I1. Diversité de l’offre de soins
I2. Coordination du parcours de soins
I3. Permanence des soins
I4. Accès aux soins de second recours
I5. Démographie médicale
DISCUSSION
CONCLUSION
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