ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES IST/SIDA AU CSB2 DE NAMONTANA

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L’agent responsable

Le SIDA est dû à 2 types de virus de l’immunodéficience humaine VIH-I et VIH-II. Les virus HIV sont des virus à ARN (Acide R ibonucléique) dont l’enveloppe comporte une protéine « gp120 » qui présente une affinité particulière pour une protéine de membrane cellulaire CD4, constituant de la membrane cellulaire de nombreuses cellules humaines des ganglions, de la peau, des muqueuses, du système nerveux ; ceci explique que les manifestations de la maladie ne sont pas exclusivement immunodéficitaires, mais aussi neurologiques et cancéreuses.

La maladie

Les manifestations cliniques sont classiquement décrites en quatre stades évolutifs (figure 1).

La phase d’incubation

Pendant cette phase, le sujet ne présente aucune manifestation clinique de la maladie.

Le stade de primo-infection

C’est une phase clinique de 2 à 6 semaines, inconst ante, au cours de laquelle le sujet présente un syndrome grippal accompagné de fièvre, d’adénopathies périphériques et parfois d’une éruption. L’existenc d’une diarrhée, bien banale sous les tropiques, est un facteur d’égarement du diagnostic. A ce stade, la sérologie est négative mais l’antigénémie peut être positive. Lespremiers anticorps et la séropositivité apparaissent habituellement après 6semaines, exceptionnellement plusieurs mois. Le sujet infecté est contagieux.

La phase d’invasion

Pendant cette phase d’invasion, le sujet reste asymptomatique mais peut parfois présenter une lymphadénopathie généralisée(gonflement des ganglions).
Cette période est caractérisée par la réplicationbasà bruit du virus. La durée de cette phase est très variable et peut être prolongée jusqu’à 10-12 ans grâce au traitement.
Il existe des périodes d’invasion encore plus longues, non expliquées, posant le concept de « survivants à long terme » qui orien te vers l’existence de dispositions génétiques particulières des  individus.

La phase du SIDA avéré

Elle traduit l’atteinte de l’organisme par le virus , en particulier par les manifestations dues à son tropisme pour les lymphoc ytes CD4 ou T4, responsables du tableau d’immunodéficience acquise. Un des modes d’entrée clinique dans la maladie est l’apparition d’infections « opportunistes » au premier rang desquelles les infections à pneumocystis carinii, de manifestations cancéreuses (sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien). Ceci marque la phase d’état de la maladie.

Le réservoir de germe

L’homme est le seul réservoir des virus VIH-I et VIH-II. Les porteurs asymptomatiques dans la mesure où ils méconnaissent leur état ou ne prennent aucune mesure de prévention et les malades sont les sources de dissémination des virus.

La transmission (12)(13)(14)

Trois voies de transmission sont connues :

La transmission sexuelle

La transmission sexuelle, qu’elle soit homo, bi ou hétérosexuelle, peut se faire à l’occasion de tout rapport génital, oral ou anal.

La transmission par le contact direct avec du sang ou des liquides biologiques contaminants

Pour éviter la contamination par la transfusion sanguine, le dépistage de porteurs de virus doit être effectué chez tout donneur de sang. Mais en raison d’une période de silence immunologique, pendant laquelle aucune méthode de dépistage de porteurs de virus n’est envisageable actuellement, en dehors des tests immunologiques de dernière génération disponibles niquement dans les pays
développés à cause de leurs coûts très élevés, laituations n’est pas rassurante dans les pays en développement qui n’ont pas les moyens de s’en procurer.
La transmission par le contact direct avec le sang et les liquides biologiques représente un risque professionnel important chez les personnels des services de santé. Le risque est plus important lorsque le sujet exposé présente une blessure, une coupure ou des lésions chroniques comme un eczéma.Des mesures de prévention générales doivent être prises pour protéger les professionnels de santé et tous ceux qui se trouvent dans une position d’exposé (port de gants, des lunettes et de masque…).

La transmission verticale de la mère à l’enfant

La transmission la plus fréquente est celle de la femme enceinte à son enfant (pendant la grossesse ou lors de l’accouchement). La prévention de la transmission mère/enfant du virus du SIDA est actuellement fait par le traitement ARV de la mère et de l’enfant.

Les infections sexuellement transmissibles ou IST (15)(16)(17)

La haute prévalence des IST dans une population est un facteur de risque important d’explosion épidémique du SIDA.

Autres IST d’origine bactérienne

Les autres IST d’origine bactérienne sont :
· Les chlamydioses urogénitales et le lymphogranulomevénérien ou maladie de Nicolas-Favre dus à certains types de chlamydia trachomatis.
· Le chancre mou ou chancrelle dû au bacille de Ducrey est endémique en Asie et en Afrique où il constitue un problème majeur de santé publique.
· Le granulome inguinal ou donovanose ne s’observe que dans certaines régions tropicales (Antilles, Amérique du Sud, Inde, îles du pacifique). Il est dû à calymmatobacterium granulomatis.
· Mycoplasmoses dus à ureaplasma urealyticum chez l’homme et à mycoplasma hominis chez la femme.
· Les infections à gardnerella vaginalis sont responsables de vaginites et de leucorrhées malodorantes.
· L’infection à streptocoque du groupe B est asymptom atique au niveau du vagin et de l’urètre. Elle est responsable de méningites et de septicémies néonatales graves.

Rationalité

Les travaux des anthropologues montrent que les individus et les institutions ont des comportements et des stratégies « rationnels » si l’on prend en compte des valeurs comme le « pouvoir » ou le « prestige » au-delà de la « satisfaction » ou de l’utilité. Les décisions sociales sont prises en fonction de mobiles divers économiques, politiques, psychologiques, c’est-à-dire en fonction de rationalités d’essence diverses.

Vérité

« Une proposition n’est vraie ou fausse que relativement à un certain système d’axiomes, d’un certain contexte ». Dire aux gens que la « fidélité » dans un couple protège contre les IST et le SIDA peut entraîner des contradictions diverses :
– si les interlocuteurs n’ont pas la même définitiondu mot « fidélité » ;
– si les gens pensent qu’il ne s’agit que d’un prétexte pour les empêcher d’avoir plusieurs partenaires.
Les mots n’ont de sens que par les relations réciproques qu’ils entretiennent et de proche en proche avec tout un vocabulaire (Ayer, 1956).

Recherche à caractère fondamental et recherche appliquée

Dans le domaine des IST/SIDA, il s’agit de confirmer ou compléter aussi bien du côté des éducateurs que des personnes à éduquer, un ensemble d’informations et de connaissances requises. On peut par exemple espérer acquérir des connaissances nouvelles dans les domaines suivants .
– connaissance des conceptions de « la santé sexuelle» des populations .
– méthodologie d’approche collective de la communication au niveau d’une communauté de professionnels et des groupes communautaires cibles .
– analyse historique des conceptions de santé.

Recherche appliquée

Il s’agit d’étudier les effets de la mise en œuvre de procédures de santé publique. De nombreux systèmes d’observation, grilles d’analyse, nomenclatures et classifications ont été mis au point dans beaucoupde pays, l’objectif poursuivi étant de les mettre en œuvre dans des contextes réels, op érationnels et de voir en quoi ces procédures permettent d’améliorer la stratégie deuttel adoptée pour lutter contre une maladie.

Recueil et traitement des données

· Les données sont recueillies à partir des registres de consultations externes et des fiches de test volontaire du VIH. Afin de réduire les biais et les facteurs de confusion, l’étude s’est appuyée sur tous les patients de l’année (étude exhaustive).
· Elles sont ensuite saisies et traitées à l’ordinateur selon les logiciels Word et Excel.

Limites de l’étude et éthique

· Comme il s’agit d’une étude rétrospective, l’analyse s’est limitée aux données recueillies disponibles au CSB2.
· L’étude ne rapporte pas l’identité complète des sujets retenus.

Paramètres d’étude

Les paramètres d’étude sont :
· le nombre de cas d’IST enregistrés au CSB2 en 2006.
· la répartition des cas selon .
– les tranches d’âge.
– le sexe.
– la situation matrimoniale.
– le niveau d’instruction.
– la profession.
– le domicile.
– le type d’IST observé.
· la prévalence des IST.
· le nombre de patients atteints d’IST ayant suivi :
– le pré-test (counselling).
– les séances de dépistage.
– le post-test.
· le résultat des tests volontaires effectués.

Le type d’IST

Selon nos résultats, l’écoulement génital représent62,7% des cas d’IST enregistrés et l’ulcération génitale 37,3%. Ceci correspond à une prévalence de 462 p.100.000 pour l’écoulement génital, et de 276 p.10.000 pour l’ulcération génitale.

Le dépistage du VIH/SIDA

Le CSB2 de Namontana assure également le service decentre de dépistage volontaire du VIH. Sur les 249 cas d’IST enregistrés, 167 (67,1%) ont accepté de passer le pré-test dans le cadre du dépistage en VIH.
Sur les 167 patients qui ont participé au pré-test,tous ont passé le test de dépistage mais 148 seulement (88,6%) ont été revusaux séances de post-test.
Les résultats du test ont montré que les patients estés ont tous été négatifs au 1er test de dépistage. Ceci paraît logique car la séroprévalence est estimée à 0,30% à Antananarivo. Il aurait fallu tester au moins 334 patients pour avoir la chance de trouver 1 cas séropositif.

la comparaison des prévalences des IST

Entre deux fokontany contigus, Anosibe Ouest et Anosizato Ouest, avec respectivement 7.305 habitants et 6.918 habitants, la prévalence des IST enregistrées au CSB2 de Namontana est de 0,84% pour le premier et 0,48% pour le second.
En utilisant la méthode de l’écart-réduit pour comparer ces 2 prévalences observées, la valeur absolue de l’écart-réduit estnettement supérieur à 1,96 (|U| = 46,75). Ceci permet de rejeter l’hypothèse nulle basée sur l’absence de différence entre les prévalences des IST observéesrespectivement à Anosibe Ouest et à Anosizato Ouest.
La prévalence des IST observée à Anosibe Ouest est statistiquement supérieure à la prévalence des IST observée à Anosizato Ouest.
Il faut bien noter qu’il s’agit des prévalences observées au CSB2 de Namontana en fonction des cas d’IST qui sont venus consulter.
Les chiffres peuvent être interprétés comme résulnt ad’une utilisation plus fréquente du CSB2 de Namontana par les patients atteints d’IST à Anosibe Ouest et une utilisation moins fréquente du CSB2 par les patients d’Anosizato Ouest.
Si tous les cas d’IST des deux fokontany utilisaient le CSB2 de Namontana, alors on peut dire que la prévalence effective des IST à Anosibe Ouest serait supérieure à celle qu’on a observée à Anosizato Ouest.

Une bonne préparation du programme de dépistage (27)

Les clés de la réussite peuvent être :
· Des acteurs motivés:
Le choix du personnel du CSB2 doit se faire sur des critères de motivation et de disponibilité, autant que sur leurs compétences et leur sérieux.
· Le choix des structures:
Le centre de dépistage doit disposer par exemple d’un bon service de consultation externe où les médicaments requis sontdisponibles et accessibles, de la meilleure consultation prénatale pour attirer les femmes enceintes, d’un bon laboratoire.
· Le choix du superviseur:
De préférence clinicien ou/et épidémiologiste, le uperviseur devra consacrer tout ou une très large partie de son temps au programme.
· Une aide au démarrage:
Elle est nécessaire pour financer la formation, la surcharge de travail des intervenants (sages-femmes, infirmiers, laborantins, consultations spécifiques), ainsi que l’équipement nécessaire au laboratoire.

Une gestion rigoureuse du fonctionnement

· Le dépistage du VIH/SIDA est un diagnostic d’une importance capitale. Il doit éviter dans la mesure du possible les faux positifsou les faux négatifs.
· Le fonctionnement du centre de dépistage doit êtreplanifié et suivi de façon régulière et rigoureuse. Le superviseur doit planifier les actions, vérifier la bonne exécution des tâches par les personnes chargées deles faire, contrôler l’utilisation des moyens, le calendrier des actions, les approvisionnements, les réunions et suivi et de supervision, le recueil des données et les bilans.
· La formation
La formation du personnel est essentielle. Elle contribue à la fois à l’amélioration des compétences et à la motivation des intervenants.
Trois types de formation devraient être menées :
Il faut une formation sur le programme, et une formation à la prévention des accidents d’exposition au sang.
Pour les techniciens de laboratoire de diagnostic : formation au test de dépistage utilisé et aux précautions à prendre.
Pour les intervenants auprès des femmes enceintes et des mamans, la formation doit disposer du temps suffisant pour l’acquisition de l’aptitude à informer et convaincre les sujets cibles à pratiquer le test .
· La surveillance:
Un groupe permanent de suivi doit se réunir au moins une fois par mois. Son rôle est d’examiner tous les problèmes qui se posen t et de trouver des solutions adéquates.
Il veillera aussi à ce que chaque mois, un rapport soit fait sur le programme (nombre de personnes examinées, de pré-tests, de prélèvements…). Il demandera un bilan trimestriel complet.

Un plan d’intervention stratégique

Le canevas de plan d’intervention suivant (tableau 11) est proposé à titre d’exemple. Ce modèle peut servir dans le cadre d’une communication participative avec les groupes cibles.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES INFORMATIONS MEDICALES ET L’IST/SIDA
1. LES INFORMATIONS MEDICALES
1.1. Définitions
1.2. Indicateurs de santé
1.2.1. Indicateurs démographiques
1.2.2. Autres indicateurs
2. LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ET LE SIDA..
2.1. Le SIDA
2.1.1. L’agent responsable
2.1.2. La maladie
2.1.3. Le réservoir de germe
2.1.4. La transmission
2.2. Les infections sexuellement transmissibles ou IST
2.2.1. Le groupe des IST d’origine bactérienne
2.2.2. Les IST d’origine virale
2.2.3. Les IST d’origine parasitaire et mycosique
3. LA RECHERCHE EN SANTE PUBLIQUE DANS LA LUTTE CONTRE
LES IST ET LE SIDA
3.1. Concepts
3.1.1. Représentations
3.1.2. Rationalité
3.1.3. Vérité
3.2. Recherche à caractère fondamental et recherche appliquée
3.2.1. Recherche fondamentale
3.2.2. Recherche appliquée
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES IST/SIDA AU CSB2 DE NAMONTANA
1. METHODOLOGIE
1.1. Lieu de l’étude
1.2. Méthode d’étude
1.2.1. Type d’étude
1.2.2. Période d’étude
1.2.3. Population de l’étude
1.2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
1.2.5. Approche méthodologique
1.2.6. Recueil et traitement des données
1.2.7. Limites de l’étude et éthique
1.2.8. Paramètres d’étude
2. RESULTATS
2.1. Nombre de cas d’IST enregistrés
2.2. Répartition des cas
2.2.1. Selon l’âge
2.2.2. Selon le sexe
2.2.3. Selon la situation matrimoniale
2.2.4. Selon la profession
2.2.5. Selon le domicile
2.3. Type d’IST
2.4. Prévalence des IST
2.5. Patients ayant passé le pré-test au VIH
2.6. Patients ayant effectué le test
2.7. Résultats du 1er test
2.8. Patients reçus en post-test
2.9. Comparaison des prévalences observées
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Les cas d’IST enregistrés
1.2. Le type d’IST
1.3. Le dépistage du VIH/SIDA
1.4. La comparaison des prévalences des IST
2. SUGGESTIONS
2.1. Un renforcement des activités d’IEC/IST-SIDA
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Une meilleure organisation du service de dépistage volontaire
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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