Soutenance mémoire
Ostéologie du genou
Cette articulation du genou est formée par :
Extrémité distale du fémur Elle est formée de deux joues, la trochlée et de deux condyles. La trochlée fémorale qui s’articule en avant avec la face postérieure de la patella avance plus en avant du coté externe pour empêcher la luxation de la patella. Les condyles fémoraux sont séparés en arrière par la fosse inter-condylienne qui s’articule en bas avec les condyles tibiaux(9)
Patella C’est un os court triangulaire, aplati dans le sens antéropostérieur dont sa face postérieure s’articule avec la face antérieure de la trochlée fémorale. Cette face postérieure est séparée en deux facettes par une crête mousse verticale en rapport avec la gorge de la trochlée. La facette latérale est plus large, moins longue, concave et répond à la joue latérale de la surface patellaire du fémur (trochlée).La facette médiale est plus étroite, concave et répond à la joue médiale de la surface patellaire du fémur (trochlée) (7).
Extrémité proximale du tibia Cette surface articulaire comporte deux cavités glénoïdes ovalaires situées sur la face supérieure des condyles tibiaux, elles sont séparées par l’éminence et les aires inter-condylaires. Le condyle latéral est légèrement plus haut que le condyle médial. (9)
-En avant : nous avons l’aire intercondylaire antérieur
-Au milieu : l’aire intercondylaire central
-En arrière : nous retrouvons l’aire intercondylaire postérieur (7)
Ménisques Les ménisques sont des anneaux articulaires qui en coupe transversale sont triangulaires à base périphérique. Ils assurent une congruence des surfaces articulaires des condyles fémoraux et tibiaux. Ils sont adhérents à la capsule articulaire à leur périphérie. Ils sont au nombre de deux : Le ménisque médial : Il a une forme en croissant de lune et adhère fortement au ligament collatéral tibial. Les insertions de ce ménisque sont assez écartées et il est peu mobile. (8) Le ménisque latéral : Il est presque circulaire avec deux attaches très proches l’un de l’autre ; il n’est pas adhérent à la capsule ni au ligament collatéral fibulaire, ce qui lui confère une mobilité plus importante que le ménisque médial.(8) Ils s’adaptent aux formes respectives des condyles et des plateauxtibiaux lors de mouvements deflexion et extension du genou dont on sait qu’il existe un double mouvement de roulement et de glissement.
LES MOYENS DE GLISSEMENT
La synoviale Etendue et complexe, elle tapisse les surfaces osseuses intra articulaires, le corps adipeux infra patellaire formant le pli synovial infra-patellaire et les plis alaires. Elle présente à sa partie supérieure un profond cul de sac (la bourse suprapatellaire), et à sa partie inférieure la bourse infra-patellaire. Elle sécrète le liquide synovial, dont l’augmentation en cas de pathologie donne le choc patellaire.
Les diverticules et prolongements synoviaux : Le genou est entouré de nombreuses bourses synoviales : les bourses subcutanées pré patellaire, sub-cutanée infra-patellaire, sub-faciale pré-patellaire, sub-tendineuse, infra patellaire profonde et les tendons musculaires voisins.
Le paquet adipeux antérieur Masse adipeuse cunéiforme extra-synoviale, il est situé dans la région infrapatellaire. Dans l’extension, il est infra patellaire et tapisse la face extérieure du ligament patellaire ; dans la flexion, il comble les intervalles compris entre les condyles.
Les déplacements des surfaces articulaires :
– Le déplacement des condyles :La longueur de la surface de chaque condyle fémoral est près de deux fois celle du condyle tibial correspondant. Il ne peut donc pas exister de mouvement unique de rotation. Le genou est alors le siège de mouvements associés de roulement et de glissement. Ainsi, au cours de la flexion, le condyle fémoral commence par rouler, puis associe roulement et glissement et uniquement glissement en fin du mouvement.
– Le déplacement des ménisques ; Au cours de la flexion, les ménisques glissent légèrement en arrière, le ménisque latéral reculant plus que le ménisque médial.
– Le déplacement de la patella ; Au cours de la flexion, la patella tend à se déplacer latéralement en raison de l’axe du quadriceps, qui est oblique en haut et latéralement, et de l’axe du ligament patellaire, oblique en bas et latéralement. Il est maintenu en place grâce à plusieurs facteurs : la proéminence de la facette latérale de la surface patellaire, la tension du rétinaculum patellaire médial, la rotation médiale automatique du tibia en début de flexion .Par ailleurs, au cours de la flexion, la patella maintenue par le ligament patellaire se déplace en arrière en gardant le contact avec le fémur. Celle-ci représente alors le point d’appui d’une poulie dont la puissance est le quadriceps et la résistance le ligament patellaire. Les contraintes subies par la patella seront d’autant plus intenses que la flexion du genou sera importante.
LES ACTEURS DE L’ARTHROSE
Le cartilage Le cartilage est un tissu conjonctif avasculaire de 2 à 5 mm d’épaisseur, hautement spécialisé dont le rôle est d’assurer le glissement entre les pièces osseuses articulaires avec un coefficient de friction extrêmement bas. II est parfaitement adapté à supporter une charge compressive (16).
La synoviale C’est un tissu conjonctif richement vascularisé qui borde la cavité articulaire. La synoviale normale a un aspect de membrane transparente et lisse parcourue par des vaisseaux avec, par endroits des villosités translucides dont l’axe vasculaire est bien visible. Ses fonctions sont multiples. Certaines substances du sang la traversent pour gagner le liquide synovial qui exerce un pouvoir lubrifiant dans l’articulation ainsi qu’un rôle trophique. Par phagocytose les cellules macrophagiques de la membrane synoviale débarrassent la cavité articulaire des particules anormales.En microscopie la synoviale est constituée d’une couche profonde riche en capillaires, d’un interstitium et d’une ou deux couches de synoviocytes. Ces synoviocytes ne reposent pas sur la membrane basale contrairement à un épithélium. Au cours de la maladie arthrosique, la synoviale peut présenter trois aspects différents : elle peut rester normale, devenir réactionnelle ou inflammatoire.
Os sous-chondral Les lésions de l’os sous-chondral sont si importantes dans l’arthrose que certains auteurs les jugent indispensables au diagnostic (17 ; 18). Les lésions sous-chondrales occupent une place importante dans le développement de l’arthrose, deux grandes théories s’affrontent à ce sujet (16) :
•Les lésions du cartilage sont les premières en date. L’atteinte de l’os sous-jacent est due au fait que le cartilage détérioré ne joue plus son rôle protecteur de l’os par rapport aux pressions et aux chocs. L’os réagit par une prolifération osseuse, un remodelage anormal dont le siège est orienté par les anomalies morphologiques de l’articulation. Ce remodelage compense la perte de cartilage, protège l’os trabéculaire sousjacent et, avec l’ostéophytose, élargit la surface d’appui.
•L’os sous-chondral réagit le premier aux hyperpressions et excès mécaniques, il se densifie, devient dur et, de ce fait, le cartilage supporte mal la pression et se détériorise.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Arthrite Elle réalise une douleur d’horaire inflammatoire : réveil nocturne, raideur matinale longue. La biologie retrouve une vitesse de sédimentation et une CRP élevées. La radiographie retrouve un pincement diffus sans ostéophytose et une déminéralisation sous-chondral. L’analyse du liquide synovial retrouve une cellularité >1500 avec un taux de polynucléaires neutrophiles >50%.
Algodystrophie Elle associe un syndrome douloureux du genou et des troubles trophiques. La douleur est pénible, pouvant être permanente. Sa topographie dépasse largement l’articulation donnant une douleur plus régionale qu’articulaire. La mobilisation articulaire est douloureuse de même que la pression des interlignes. Les radiographies normales au début révèleront quelques semaines plus tard les troubles trophiques touchant le tissu osseux sous forme d’une déminéralisation.
La chondromalacie de la patella Une zone localisée du cartilage patellaire se ramollit (malacie) et peut se fissurer. Elle résulte soit d’un choc direct sur la patella, soit de microtraumatismes dans les dysplasies fémoropatellaire ou dans certains sports mettant en tension de façon prolongée ou répétée le quadriceps sur un genou fléchi (ski, gymnastique, etc.). Le sujet décrit un syndrome patellaire typique. L’examen radiologique est normal. L’arthrographie peut montrer une pénétration du produit de contraste dans le cartilage. L’arthroscopie ne découvrira ces chondromalacies qu’en palpant le cartilage à la recherche de la zone de ramollissement
Ostéonécrose débutante Au stade de début où la radiographie est normale ou à peine modifiée, on pensera à une ostéonécrose devant une gonalgie mécanique d’installation brutale. C’est le stade idéal du diagnostic où la mise en décharge articulaire peut encore éviter le passage aux stades ultérieurs. La scintigraphie osseuse est précieuse à ce stade montrant une hyperfixation qui affirme le caractère organique des douleurs.
Perimeniscite C’est un diagnostic purement clinique. Il s’agit le plus souvent de sujets de plus de 60 ans qui souffrent brutalement du genou. L’examen montre un point douloureux exquis sur l’interligne articulaire latérale ou médiale. La radiographie et la scintigraphie sont normales. La douleur provient d’une désinsertion périphérique très localisée du ménisque.
Traitement médical
Ce traitement doit être toujours mis car l’évolution de la maladie n’est pas inéluctable et il existe une grande variabilité dans l’intensité et le rythme des douleurs d’un patient à un autre.
Antalgiques simples Le paracétamol est considéré aujourd’hui comme un traitement de référence de la douleur arthrosique (19) pour soulager les douleurs mécaniques son rapport efficacité tolérance évaluée dans la gonarthrose des personnes âgées valide son utilisation au long cours.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) La prescription d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est surtout recommandée dans les poussées congestives. Il faut toujours mesurer le bénéfice risque dans la prescription de cette classe thérapeutique et privilégier les nouveaux anti-inflammatoires de type anti-cox 2 moins gastro-toxique.
Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente ou AASAL Sont des médicaments ayant prouvé une efficacité sur les symptômes avec un délai d’action de quelques semaines. On classe dans cette catégorie différents produits : la chondroitine sulfate (chondrosulf R structum R) le glycosaminoglycane peptide (rumalon R) la diacerheine (ART R 50 ou zondar R).Les anti-arthrosiques dit de fond ou chondroprotecteurs. Les infiltrations locales de corticoides. Elles sont recommandées au cours des poussées de la maladie en cas d’épanchement intra articulaire. L’effet bénéfique est éphémère rarement efficace au-delà de deux semaines.
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Table des matières
I Introduction
Objectifs
II Généralités
III Matériels et méthode
IV Résultats
V Commentaires et discussion
VI Conclusion
VII Recommandations
VIII Références bibliographiques
IX Annexes
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