Etude epidemioclinique et therapeutique des douleurs thoraciques non traumatiques

GÉNÉRALITÉS DES DOULEURS THORACIQUES

ANATOMIE DU THORAX

La paroi thoracique 

La paroi thoracique est formée d’élément squelettique et musculaire.
– en arrière, elle est composée de 12 vertèbres thoraciques et leurs disques intervertébraux d’interposition,
– latéralement la paroi est formée de 12 cotes (12 sur chaque côté et 3 couches de muscles plats qui remplissent les espaces intercostaux entre les côtes adjacents ; ces muscles mobilisent les cotes servent de support aux éléments des espaces intercostaux.
– en avant, le sternum qui est formé du manubrium sternal, du corps du sternum et du processus xiphoïdien. L’extrémité antérieure (distale) des côtes est formé de cartilage costal qui contribue à l’élasticité et à la mobilité de la paroi. Toutes les côtes s’articulent avec les vertèbres thoraciques en arrière.

La plupart des côtes (2ème à la 9ème côte) ont 3 articulations avec la colonne vertébrale .Là de chaque côté s’articule avec le corps de la vertèbre propre et au dessous .Comme les côtes se courbent en arrière, elles s’articulent aussi en avale du processus transverse de leur vertèbre correspondante. En arrière avant les cartilages costaux de la 1ère à la 7 ème côte s’unissent avec le sternum. Le cartilage costal des 8ème ,9ème, et 10ème s’unit avec le bord inferieur du cartilage costal situé au dessus de lui.

Les 11ème et 12ème côtes sont appelés les côtes flottantes, parce qu’elles ne s’articulent pas avec les autres côtes, le cartilage costal, ou le sternum. Leur cartilage est petit et sert à recouvrir seulement leur extrémité L’architecture squelettique de la paroi thoracique constitue de nombreux sites d’insertion pour des muscles du cou, de l’abdomen, du dos et du membre supérieur. [8].

Les Cavités Pleurales

Les cavités pleurales sont situées de part et d’autre du médiastin. Chaque cavité pleurale est complètement entourée d’une membrane mésotheliale appelée la plèvre. Chaque poumon est lié au médiastin par un pédicule formé par la voie aérienne, les vaisseaux sanguins pulmonaires, le tissu lymphatique et des nerfs. La plèvre qui tapisse la paroi de la cage thoracique est nommée la plèvre pariétale : elle se réfléchit au niveau du médiastin autour du pédicule où elle est en continuité avec la plèvre viscérale qui tapisse la surface viscérale des poumons. L’espace situé entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale est virtuel [8].

Les Poumons 

Les poumons sont les organes de la respiration et se situent de chaque coté du médiastin au niveau des cavités pleurales gauche et droite. Ils ne remplissent pas entièrement l’espace de la cavité pleurale. Ce qui crée des recessus qui ne contiennent pas de tissu pulmonaire et sont important pour l’adaptation du volume pulmonaire au cours de la respiration. Le recessus costodiaphragmatique qui est le recessus le plus grand et cliniquement le plus important, se situe en bas entre la paroi thoracique et le diaphragme. L’air entre dans les poumons et en sort par les bronches, qui sont des divisions de la trachée.

Chaque poumon a une forme de demi-cône avec une base, un apex, deux faces et trois bords. La base repose sur le diaphragme, et l’apex se projette au dessus de la 1ère jusqu’au niveau de la racine du cou. Le poumon droit est formé de 3 lobes qui sont le lobe inferieur, le lobe moyen, et le lobe supérieur. Le poumons gauche est plus petit que le poumon droit et est formé de 2 lobes (lobe inferieur et lobe supérieur). Les 2 poumons ont chacun sur sa face médiatinale le hile où les structures (une artère pulmonaire, 2 veines pulmonaires, des vaisseaux bronchiques, des nerfs, des lymphatiques) entrent dans les poumons ou sortent [8].

Le Médiastin

Le médiastin est une région étroite qui s’étend du sternum en avant, aux vertèbres thoraciques en arrière et de l’ouverture thoracique supérieure à l’ouverture thoracique inferieure. Un plan horizontal passe à travers l’angle sternal et le disque entre les vertèbres entre les vertèbres inter thoracique (TIV) et les vertèbres thoraciques (TV).Ce plan sépare le médiastin en partie supérieure et en partie inferieure. La partie supérieure est divisée par le péricarde qui circonscrit la cavité péricardique entourant le cœur. Le péricarde et le cœur constituent le médiastin moyen. Le médiastin contient le cœur, la veine cave inferieure, la veine cave supérieure, les veines azygos, l’œsophage [8].

Le Cœur et les Vaisseaux

Le cœur possède une forme de pyramide couchée dans la cavité thoracique. Le cœur fonctionne comme 2 pompes séparées par une cloison médiane. Chaque pompe est formée d’un atrium et d’un ventricule. La vascularisation du cœur est assurée par les coronaires. Les 2 artères coronaires naissent des sinus aortiques au niveau de la portion initiale de l’aorte ascendante. Elles entourent le cœur dans le sillon coronaire avec des branches marginales et inter ventriculaire, dans le sillon inter ventriculaire, qui convergent vers l’apex cardiaque .

– l’artère coronaire droite nait du sinus aortique droit, elle se dirige en avant et droite entre l’auricule droit et tronc pulmonaire puis descend verticalement dans le sillon coronaire, entre l’atrium droit et le ventricule droit. Au niveau du bord inferieur du cœur. Sur son trajet le tronc principal de l’artère coronaire donne plusieurs branches:
• Une première branche atriale,
• Une branche marginale droite,
• Une branche inter ventriculaire postérieure,

– l’artère coronaire gauche nait du sinus aortique gauche de l’aorte descendante. Elle chemine entre le tronc pulmonaire et l’auricule gauche avant de pénétrer dans le sillon coronaire. Elle donne 2 branches terminales derrière le tronc pulmonaire (les branches inter ventriculaires antérieures et la circonflexe) .

La branche IVA donne naissance à une ou 2 branches diagonales. La branche circonflexe donne naissance à l’artère marginale gauche. Le retour veineux est assuré par les veines cardiaques qui se drainent pour la plupart dans les sinus coronaires [8].

L’Innervation

L’innervation de la paroi thoracique est assurée principalement par les nerfs intercostaux, les rameaux antérieurs des nerfs spinaux T1 à T11 qui cheminent dans les espaces intercostaux entre les côtes adjacentes. Le rameaux antérieur du nerf spinal T12(le nerf subcostal) est en dessous de la 12ème côte. Un nerf intercostal typique chemine autour de la paroi thoracique dans l’espace intercostal dont la plus grosse branche est la branche cutanée latérale. Les nerfs intercostaux se terminent en avant par des rameaux cutanés antérieurs. L’innervation sensitive de la peau qui recouvre la paroi thoracique supérieure est assurée par les rameaux cutanés (nerfs supra claviculaires). En plus d’innerver la paroi thoracique, les nerfs intercostaux innervent d’autres régions :
– le rameau antérieur de T1 fait partie du plexus brachial,
– la branche cutanée latérale du 2ème nerf costal (nerf intercostal brachial) donne l’innervation cutanée de la médiale de la partie supérieure du bras,
– les nerfs intercostaux inferieurs donnent l’innervation musculaire, cutanée et péritonéale de la paroi abdominale [8].

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Table des matières

INTRODUCTION
Objectifs
Objectif général
Objectifs spécifiques
GENERALITES
Définitions
Anatomie du thorax
Physiopathologie
Méthodes d’évaluation de la douleur
Etiologies des douleurs thoraciques
METHODOLOGIE
Type et période d’étude
Site d’étude
Echantillonnage
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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