ETUDE EPIDEMIO-ECONOMIQUE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

Hypertension Artérielle ou HTA

Rappel sur la définition de l’HTA La définition de l’hypertension artérielle ou HTA est purement pragmatique : on déclare hypertendus les sujets qui ont une pression artérielle telle qu’une surveillance vasculaire renforcée et/ou un traitement sont justifiés.
 Lorsque la pression artérielle est en permanence supérieure à 140/90 mm Hg, une surveillance vasculaire et des règles hygiéno-diététiques sont justifiées. Ces limites sont abaissées, en cas de diabète, AVC etc : PS ≤ 130 mm Hg Pd ≤ 85 mm Hg.
 Lorsque la pression artérielle est en permanence supérieure à 16/95 mm Hg, un traitement est justifié. Cette affirmation n’est valable qu’entre 20 et 65 ans ; les valeurs supérieures tolérables sont plus faibles chez l’enfant et chez la femme enceinte ; elles sont plus élevées chez le sujet âgé.
Réalité et niveau de l’HTA Les patients ne viennent pas souvent consulter pour une HTA, soit par ignorance de la maladie, soit par négligence. L’HTA peut être découverte lors d’une consultation pour une autre maladie ou lors d’une visite systématique (visite d’embauche). La prise de la pression artérielle est un geste courant du médecin en consultation. La pression artérielle doit être prise au moins une fois aux deux bras. Le moment de la prise de la pression artérielle est encore un objet de discussion. En pratique, il faut prendre une mesure en tout début d’examen et, si elle est anormale, la reprendre à la fin de l’examen. Si la pression artérielle est à la limite supérieure de la normale, il est intéressant de faire réaliser un profil tensionnel d’effort. Cela consiste à mesurer la pression artérielle après une épreuve d’effort. Physiologiquement, la pression artérielle diastolique augmente très peu au cours de l’effort ; une augmentation rapide au dessus de 100 ou 110 mm Hg signifie que le patient a plus de risques d’avoir un retentissement de son hypertension artérielle qu’un patient ayant la même pression artérielle de repos, et n’élevant pas sa pression artérielle diastolique au cours de l’effort. La constatation de chiffres trop élevés lors de ces mesures ne peut pas faire porter le diagnostic d’HTA permanente ; il faut encore que ces chiffres trop élevés soient retrouvés à plusieurs consultations (trois au moins). La pression artérielle est en elle-même un facteur de risque vasculaire. Il existe une relation linéaire entre pression artérielle et risque vasculaire. Cette relation linéaire montre qu’il n’y a pas de frontière nette entre la normo tension et l’hypertension. Il faut considérer la pression artérielle comme une variable, non pas qualitative mais quantitative dont le niveau s’intègre dans l’évaluation du risque vasculaire.
Relation entre HTA et accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être définis comme des complications évolutives des maladies cérébrovasculaires entraînant un trouble focal aigu du système nerveux central d’origine vasculaire. L’hypertension artérielle est un facteur de risque intermédiaire d’accident vasculaire cérébral.
i) Les accidents vasculaires cérébraux dus à l’HTA : L’hypertension artérielle génère deux types d’AVC : l’un hémorragique, l’autre ischémique.
 Les accidents hémorragiques : La constitution des accidents hémorragiques est habituellement progressive. Le déficit neurologique central s’étend « en tâche d’huile » et se complète plus ou moins rapidement d’un syndrome d’hypertension intracrânien. L’examen neurologique ne met pas en évidence de territoire vasculaire défini. L’évolution spontanée est dominée par la menace de l’engagement cérébral. L’accident hémorragique est retrouvé dans 15% des AVC (figure 1). La part des accidents hémorragiques cérébraux diminue régulièrement dans les pays occidentaux, conséquence directe des effets bénéfiques du dépistage et du traitement précoce de l’HTA.
 Les accidents ischémiques : L’AVCI par mécanisme hémodynamique se produit à la deuxième partie de la nuit et se révèle au réveil, chez une personne âgée. Habituellement, leur constitution est brutale, matinale : c’est typiquement au lever que le déficit neurologique se révèle. Il s’agit d’un déficit central, d’emblée maximal et qui régresse dans l’évolution. Ce déficit atteint le sujet d’âge mûr, souvent porteur d’un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire. L’AVCI par embolie d’origine cardiaque survient brutalement, à n’importe quel moment. Il est massif mais régresse rapidement de façon spectaculaire surtout chez le sujet jeune. Les accidents ischémiques cérébraux concernent en particulier les artérioles perforantes, à l’origine d’infarctus lacunaires de petite taille localisés spécifiquement dans les noyaux gris centraux et les capsules internes et qui représentent 20% des AVC, si l’ensemble des accidents ischémiques couvrent 85% des AVC (figure 1). Ce pourcentage n’est pas valable à Madagascar, en Asie et dans certains pays d’Afrique. L’accident ischémique transitoire précède l’accident neurologique constitué dans près de la moitié des cas en Europe. C’est pourquoi l’accident ischémique transitoire doit être recherché de principe chez le sujet d’âge mûr, porteur d’un ou de plusieurs facteurs de risque vasculaire. Il se présente comme un phénomène déficitaire d’installation brusque, de durée brève (inférieure à 24 heures) sans céphalée. L’examen pratiqué après l’accident est normal. Il peut être fait d’une cécité monoculaire transitoire avec sensation de rideau qui tombe verticalement, ou d’une hémiparésie qui ne touche que la main et le visage homolatéral, ce qui évoque l’atteinte du territoire carotidien controlatéral, ou d’un lâchage d’objet. Il peut s’agir d’un déficit de l’hémicorps, d’un trouble du langage, d’une démarche ébrieuse. Ces phénomènes tout à fait transitoires, le plus souvent négligés par le patient, doivent être notés en fréquence. La répétition de ces accidents, l’accélération récente du rythme de survenue doivent les faire considérer comme des syndromes de menace neurologique, ce qui impose une décision thérapeutique urgente à visée préventive.
ii) Le traitement antihypertenseur dans la prévention primaire de l’AVC : En faisant baisser de façon précoce et continue toute hypertension artérielle diagnostiquée et confirmée, on diminue le risque d’AVC. La méta-analyse de Collins et collaborateurs en 1990 a montré que, sur 47.000 patients hypertendus, la réduction de la tension artérielle systolique à 100 jusqu’à 120 mm Hg et de la tension artérielle diastolique à 50 ou 60 mm Hg diminuait de 38% le risque relatif des accidents coronariens, démontrant que le cerveau est la cible privilégiée des traitements antihypertenseurs. L’étude ISH (International Society of Hypertension), publiée en 2000, a montré que quatre classes d’antihypertenseurs avaient un rôle identique dans la prévention primaire des AVC. Ce sont :
– les diurétiques,
– les bêtabloquants,
– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
– les inhibiteurs calciques.
– Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Chez les sujets âgés, les antihypertenseurs restent efficaces en termes de prévention primaire. L’étude SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Patients) publiée en 1991 () a montré que, sur 4.736 patients hypertendus de 70 ans d’âge moyen, la baisse de la tension artérielle diminuait le risque relatif coronarien de 34%, le risque relatif d’AIC (Accidents Ischémiques Cérébraux) de 36% et le risque relatif d’AHC (Accidents Hémorragiques Cérébraux) de 54%, rappelant que le risque d’AHC est directement liés aux chiffres manométriques de la tension artérielle. L’étude HOPE (HeartOutcomePrevention Evaluation Study) a montré, à partir de 9.297 patients ayant soit un diabète, soit une artérite des membres inférieurs, soit une coronarite, soit une HTA (dans 47% des cas), qu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion comme ramipril contre placebo diminuait de façon significative le risque composite d’AVC, d’infarctus du myocarde ou de décès vasculaire [OR (Ordre Ratio) = 0,78 ; 0,70 – 0,86], ainsi que le risque isolé d’AVC (OR = 0,68 ; 0,56 – 0,84) et le risque isolé d’infarctus du myocarde (OR = 0,80 ; 0,70 – 0,90).
iii) Le traitement antihypertenseur dans la prévention secondaire des AVC : L’étude PROGRESS publiée en 2001 a démontré à partir de 6.105 patients inclus pour AVC ou AIT (Accidents Ischémiques Transitoires), dont 50% avaient une hypertension artérielle et étaient suivis sur 4 ans, que le périndopril seul ou associé à l’indapamide contre placebo entraînait une réduction du risque relatif d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de décès vasculaires de 26%, du risque d’AVC de 28%. De plus, cette étude a montré que la baisse du risque relatif d’AVC s’observait même chez les patients normotendus et que le risque relatif des AVC hémorragiques était significativement réduit. Le traitement antihypertenseur réduit le risque relatif d’AVC, sans seuil, et cette réduction est proportionnelle à l’amplitude de la diminution de l’HTA. Certaines classes d’antihypertenseurs semblent plus efficaces que d’autres dans cette lutte contre les AVC. Mais le principal défi reste, malgré tout, l’application de ces essais thérapeutiques chez les hypertendus : 40% des HTA restent non diagnostiquées et 25% seulement bénéficient d’un contrôle optimal.
iv) Le rôle de l’hypertension artérielle en phase aiguë d’AVC : Spontanément, 50% des AVC s’accompagnent en phase aiguë d’une HTA supérieure à 160/90 mm Hg. Il s’agit d’un phénomène plus fréquent que pour les autres affections cérébrales aiguës mettant en cause une HTA préexistante et l’hypertension intracrânienne aiguë. La localisation de l’AVC dans l’insula peut être une source d’HTA labile. Cette HTA peut avoir des effets délétères qui ont justifié les premières recommandations de diminution de l’HTA en phase aiguë d’un AVC, à cause du risque de transformation hémorragique et d’une transformation oedémateuse d’un infarctus cérébral.

Coût moyen de prise en charge

                   Le coût a été calculé sur la base des examens et analyses essentiels, les dépenses relatives à la restauration et déplacements, les coûts des médicaments et consommables médicaux. Au total, pour un cas d’AVC ischémique ou hémorragique, le coût moyen de prise en charge (pour une DMS de 7,4 jours) s’élève à 492 800 ariary. Comme la majorité de la population ne gagne même pas la moitié de cette somme en un mois, il n’est pas étonnant de voir l’Hôpital enregistrer des cas d’évasion (18,3%). Et même si les patients restent à l’hôpital, ils n’ont pas toujours les soins intensifs requis faute de moyens. Un coût élevé de prise en charge hospitalière constitue un obstacle aux soins de santé pour les pauvres (46).

Lutte contre l’alcoolisme

                  L’alcoolisme un phénomène connu depuis longtemps à Madagascar ; 7,7% des Malgaches sont consommateurs d’alcool dont 5,3% âgés de 16 à 30 ans. Ainsi, la lutte se focalise surtout au niveau des jeunes. Pour cela, nous proposons l’application de la Politique Nationale de Santé des adolescents et des jeunes qui vise à améliorer l’état de santé et bien-être de ce groupe de population afin de parvenir à son épanouissement en répondant à leurs problèmes notamment en ce qui concernent, entre autres, les problèmes liés à la consommation d’alcool, de tabac et de drogue . Pratiquement, ses stratégies d’action consiste à :
– diffuser des informations sur la santé et le comportement des adolescents et des jeunes via les médias, les éducateurs et les parents.
– développer environnement social et culturel pour la lutte contre la toxicomanie.
– créer des emplois pour satisfaire les besoins d’indépendance et d’estime de soi.
– créer des centres de réinsertion des jeunes dans des cadres de formation éducatifs et sportifs.
En ce qui concerne la prise d’alcool de fabrication traditionnel à Madagascar connu sous le nom de « TOAKA GASY » qui reste très répandue ; nous suggérons :
– la fabrication et la vente de ces produits sous licence validé par des responsables compétents en matière d’alcool ;
– l’installation des comités qui assure la surveillance le suivi sur la normalité du produits au niveau communautaires ;
– l’installation des inspecteurs chargés de surveiller seulement les vendeurs illicites de ces produits dangereux pour la santé et en même temps, de rapporter les cas d’interpellation au niveau des responsables exécutifs des sanctions convenables.
– la mise en place d’une ligne verte qui facilitera la communication rapide entre chaque organisme chargé d’assurer la surveillance. Ceci a pour objectif de recueillir les plus rapidement les informations concernant la chaîne de cheminement du produit. Les suggestions que nous avons avancées pour la lutte contre le tabagisme sont aussi valables pour la lutte contre l’alcoolisme et vis versa.

CONCLUSION

                L’étude que nous avons menée dans le service de neuropsychiatrie de l’hôpital HJRB sur les accidents vasculaires cérébraux a permis de montrer qu’un AVC nécessite obligatoirement une prise en charge en urgence à l’hôpital. En 2011, il a été enregistré 284 cas d’AVC dans le service de neuropsychiatrie parmi lesquels on distingué 77,8% cas d’AVC ischémique et 22,2% cas d’AVC hémorragique. La maladie touche surtout la tranche d’âge 60 à 69 ans mais elle n’épargne pas les autres tranches d’âge. Les facteurs de risque sont essentiellement l’HTA, le tabagisme, l’alcoolisme, le diabète et les contraceptifs oraux. La létalité est élevé avec 13,4% des AVC hospitalisé, taux certainement sous estimé à cause d’un nombre important d’évasion de l’hôpital (18,3% des cas hospitalisés). Ceci pourrait être expliqué par la pauvreté des patients et le coût très élevé de la prise en charge thérapeutique des AVC. En effet, pour une durée moyenne de séjour de 7,4 jours, le coût moyen de prise en charge de l’AVC s’élève à 492,800 ariary. Afin de mieux lutter contre l’AVC notre première suggestion porte sur la prévention primaire des AVC en utilisant l’IEC, le dépistage précoce de l’HTA, son traitement, et la lutte contre les facteurs de risque. La deuxième suggestion concerne la réduction du prix de prise en charge des AVC par rapport à son coût afin de faciliter l’accès aux soins requis par les AVC. Une tarification subventionnée des examens complémentaires pourraient être une des stratégies possibles.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX OU AVC
1. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie des accidents vasculaires cérébraux ou AVC
1.3. Examens complémentaires
1.4. Prise en charge hospitalière
2. ASPECTS SOCIO-ÉCONOMIQUE DES AVC
2.1. Des inégalités
2.2. Programme d’action
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE EPIDEMIO-ECONOMIQUE DES AVC A L’HOPITAL JOSEPH RASETA DE BEFELATANANA
1. CADRE D’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période et durée d’étude
2.3. Population cible
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement
2.8. Limite et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas
3.2. Répartition des cas
3.3. Coût moyen de prise en charge à l’hôpital
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Les aspects épidémio-économiques
1.2. Coût moyen de prise en charge
2. SUGGESTIONS
2.1. La prévention primaire des AVC
2.2. Une réduction du prix de prise en charge des AVC
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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