ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE ET PRONOSTIQUE DU NEPHROBLASTOME

Embryologie du rein

   Les ébauches uro-génitales dérivent du mésoblaste intermédiaire. Dès le 18ème jour de la vie embryonnaire, les cordons néphrogènes se différencient progressivement dans le sens crânio-caudal. L’apparition du métanéphron à l’origine du rein définitif est précédée de deux ébauches transitoires : le pronéphros et le mésonéphros. Ainsi la formation du haut appareil urinaire passe par trois stades : le pronéphros, le mésonéphros, et le métanéphros.
a) Le pronéphros : rein primitif : Cette structure apparaît vers la troisième semaine de la vie embryonnaire. Elle correspond à un amas de cellules qui disparait dans l’ordre d’apparition dès la quatrième semaine à partir du mésoblaste intermédiaire, s’individualise le cordon néphrogène et la partie cervicale de ce cordon correspond au pronéphros.
b) Le mésonéphros : rein intermédiaire : Au niveau dorsal, le cordon Né gène se métamérisé et forme le mésonéphros ou corps de Wolff. Cette deuxième structure embryonnaire prend naissance à partir du mésoderme intermédiaire, vers la quatrième semaine. Dès lors apparaissent les vésicules néphrotiques dont certaines s’allongent en véritables tubules, les extrémités de ces tubules forment l’amorce d’un canal collecteur : le canal de Wolff. Elles possèdent une fonction épuratrice, puis elles vont progressivement disparaître.
c) Le métanéphros : rein définitif Il apparaît dans la région caudale vers la cinquième semaine. Il se développe à partir de deux structures d’origines différentes : le diverticule métanephrique et le blastème métanéphrogène.
– Le diverticule métanéphrique : naît de la partie distale du conduit mésonephrique et s’accroit dans le sens dorso-crânial pour atteindre le blastème métanephrique. Il donne naissance à l’uretère, au pelvis rénal, aux calices rénaux et aux conduits collecteurs.
– Le blastème métanéphrogène : Dérive du mésoblaste. Il se fragmente « coiffes métanéphrogènes » qui recouvrent les extrémités des conduits collecteurs. Chaque coiffe métanéphrogène se différencie en vésicules métanéphrogènes puis en tubules métanephrogènes. L’extrémité distale de chaque tubule s’élargit et s’invagine pour former la capsule glomérulaire. Le blastème métanéphrogène donne ainsi le néphron et la capsule rénale.

Anatomie et histologie du rein

   Le rein est un organe pair le plus souvent de couleur brun rougeâtre et en forme de haricot ; c’est un organe rétro- péritonéale situé entre la onzième vertèbre dorsale et la troisième vertèbre lombaire (rein gauche) ; la douzième vertèbre dorsale et l’espace entre la troisième et la quatrième lombaire (rein droit). Le rein mesure 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur, 3 cm d’épaisseur et pèse environ 300 grammes. L’examen à l’œil nu ou à la loupe d’une coupe sagittale médiane du rein permet de reconnaître trois parties principales :
 La périphérique du rein: entourée par une capsule conjonctive qui se continue au niveau du hile avec le tissu conjonctif entourant les calices et le bassinet
 La médullaire : située profondément est constituée par une dizaine de pyramides de malpighie, chacune d’elles présente un sommet criblé par les orifices des canaux papillaires et faisant saillie dans la cavité du calice correspondant. Il y a aussi une base hérissée de nombreuses petites pyramides effilées pointant vers la convexité du rein (irradiation médullaires ou pyramide de Ferrein).
 La corticale : correspondant au reste du parenchyme rénal est située en périphérie et entre les pyramides. La médullaire et la corticale sont constitués par l’ensemble des néphrons et du tissu interstitiel du rein. La structure du rein est complexe : il est constitué par la juxtaposition de millions de “petits reins” en miniature. Chacune de ces structures microscopiques possède la fonction de filtration et constitue une unité anatomique appelée néphron. Les néphrons, dont le nombre est supérieur au million pour un rein, comportent chacun un petit tube appelé le tube urinifère. Autour de lui s’organise un réseau de capillaires (vaisseaux de très petit diamètre), au niveau desquels les échanges entre le sang et l’urine vont se faire. La première partie du néphron est constituée par une structure appelée le glomérule ou corpuscule de Bowman. Il s’agit d’une sorte de poche composée d’une double paroi extrêmement fine où vient se loger un enchevêtrement de toutes petites artérioles appelé le peloton capillaire du glomérule ou glomérule de Malpighi. Ce petit amas de glandes et de vaisseaux est l’élément qui assure la filtration du sang. Les glomérules de Bowman constituent la partie externe du rein appelée également zone corticale. La deuxième partie du néphron est constituée par le tube contourné. Il fait suite à la capsule de Bowman, et l’on distingue trois segments en forme d’épingle à cheveux : le tubule proximal. A la suite de la capsule de Bowman se trouvent l’anse de Henle puis le tubule distal. Chaque tube débouche dans un canal commun à plusieurs néphrons, le canal collecteur, qui s’ouvre dans le bassinet au départ de l’uretère. Les tubules profonds constituent la médulla.

Réabsorption tubulaire

  L’urine primitive s’écoule de la capsule de Bowmann vers le tube proximal. C’est là qu’une grande partie du liquide ainsi que certains solutés sont réabsorbés dans le sang du vaste réseau capillaire péri tubulaire, lui-même en contact étroit avec le système tubulaire. Cette réabsorption est un processus sélectif contrôlé par des mécanismes de transport à la fois actifs (qui demandent de l’énergie) et passifs. Près de 99% de la filtration glomérulaire est réabsorbée. La créatinine, déchet issu du catabolisme musculaire n’est absolument pas réabsorbée. De même, l’urée et l’acide urique, qui sont des déchets provenant du métabolisme des protéines, ne sont que très peu réabsorbés. Les substances nécessaires à l’organisme, telles que le glucose, les acides aminés, les vitamines et le bicarbonate sont normalement entièrement réabsorbés dans le sang. Les électrolytes sont absorbés en quantité variable, ce qui permet de réguler l’équilibre électrolytique et de maintenir l’homéostasie. L’essentiel de l’eau (99%) est également réabsorbé dans le sang. Cette réabsorption se fait au moment où l’urine parcourt les différentes parties du tube – tube proximal, anse de Henle et tube distal – et le tube collecteur (cf vidéo de l’anatomie du néphron).

Syndrome WAGR (Syndrome Wilm’s, Aniridie, anomalies   Génitourinaires, Retard mental) 

  Le syndrome est la conséquence d’une micro délétion de la région 11p13 du chromosome 11, et c’est l’un des syndromes dits des gènes contigus (désordres mendéliens dus à des délétions de gènes adjacents sur un chromosome) le mieux étudié. Les patients obèses présentent, quant à eux, une délétion en 11p14-p12, conduisant à la perte de l’anti-oncogène WT1. Environ 1% des cas de néphroblastome sont associées à une aniridie. La prévalence du syndrome WAGR est donc inférieure à 1 pour 100 000 naissances.Environ 10% des patients atteints de WAGR développeront une insuffisance rénale. Le risque cumulé d’insuffisance rénale à 20 ans est de l’ordre de 38%, ce qui implique que les patients ayant une tumeur de Wilm’s avec aniridie ou anomalies génito-urinaires doivent être suivis régulièrement toute leur vie pour surveiller l’apparition d’une insuffisance rénale..

Syndrome de Beckwith-Wiedmann (SBW)

  Le syndrome de Wiedmann-Beckwith est un syndrome de croissance excessive prédisposant au développement de tumeurs embryonnaires. Il concerne environ 1/13 000 naissances (fréquence probablement sous-estimée). L’expression phénotypique du SWB est très variable. Les trois signes cardinaux classiques du SWB sont la macrosomie néonatale souvent associée à une avance staturale postnatale (nécessitant un suivi endocrinien), la macroglossie(nécessitant un suivi maxillo-facial) et les troubles de fermeture de la paroi abdominale (diastasis des droits, hernie ombilicale ou surtout omphalocèle qui nécessite une prise en charge chirurgicale dans les premiers jours de vie). Les autres signes cliniques sont une viscéromégalie sélective (intéressant les reins, le foie, la rate et le pancréas), des anomalies des oreilles à type de fistules auriculaires et d’incisures des lobes, des hypoglycémies en période néonatale (qui ne doivent pas être méconnue pour être traitée efficacement et éviter tout dommage cérébral), un angiome plan frontal et une hémi hypertrophie (qui nécessite un suivi orthopédique). Ce syndrome est associé à un risque élevé de tumeur embryonnaire et en corticosurrénalome, le neuroblastome ou le rhabdomyosarcome [1,2]. En effet, 7 à 10 % des enfants présentant un SWB vont développer une tumeur au cours des premières années de la vie, en général avant l’âge de 5 ans [1]. Une altération du gène régulateur de croissance situé au niveau 11p15 est retrouvée dans ce syndrome. Ainsi la prise en charge des enfants présentant un SWB doit être multidisciplinaire : malformations de la face et de la macroglossie en chirurgie maxillo-faciale, malformations rénales éventuelles en néphrologie et chirurgie viscérale, trouble de la croissance staturale en endocrinologie et orthopédie, et éventuelles tumeurs en radiologie, oncologie et chirurgie viscérale. Les services de chirurgie viscérale (omphalocèle), de réanimation néonatale et endocrinologie (hypoglycémies) sont amenés à s’en occuper dès la naissance, en urgence. La prise en charge optimale nécessite un diagnostic moléculaire qui permet d’adapter la surveillance du risque tumoral.

Néphrome mésoblastique congénital ou tumeur de Bolande

  C’ est tumeur rénale rare du nouveau-né et du nourrisson, connue pour son caractère non agressif. Il représente 70 à 90% des tumeurs rénales du nouveau-né et du nourrisson avant l’âge de 6 mois. Exceptionnellement, la tumeur peut être diagnostiquée chez le grand enfant et parfois même chez l’adulte. Elle a été décrite pour la première fois par Bolande en 1967 comme une tumeur à part, distincte de la tumeur de Wilm’s tant sur le plan clinique, histologique que thérapeutique. Le diagnostic in utero est possible grâce à l’échographie obstétricale qui permet d’objectiver une masse rénale solide. En post-natal, la masse abdominale constitue la circonstance de découverte quasi-constante de cette tumeur, et est souvent isolée. Rarement elle peut être associée à une hématurie, une HTA, un ictère ou un trouble du transit. Le traitement repose exclusivement sur la néphrectomie élargie. Malgré sa nature réputée bénigne, certains auteurs ont rapporté des cas avec métastases cérébrales, pulmonaires et osseuses. Le traitement adjuvant à base de chimiothérapie est préconisé exceptionnellement dans les cas de récidive, dans les formes atypiques ou quand l’exérèse tumorale a été insuffisante.

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Table des matières

INTRODUCTION
A. OBJECTIFS 
B. GENERALITES
C. METHODOLOGIE
D. RESULTATS 
E. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
F. CONCLUSION
G. RECOMMANDATIONS
H. RESUME
I. BIBLOGRAPHIE
J. ANNEXE

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