Soutenance mémoire
ETUDE DU DEPISTAGE VOLONTAIRE DE L’INFECTION A VIH CHEZ LES GESTANTES
GENERALITES
Historique
Le SIDA n’a attiré l’attention générale qu’au milieu de1981,après l’annonce du décès de plusieurs groupes de jeunes homosexuels précédemment en bonne santé à New York à Los Angeles et à San Francisco, morts de pneumoni pneumocystic carinii (PCP) et du sarcome de kaposi (KS).
Un résumé de ces premiers cas a été publié en 1982 dans le compte rendu hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité (MMWR : Morbidity and mortality weekly report).
Dans quelques régions de l’Afrique, la maladie a été baptisée «minceur» ou la «maladie mince» à cause de l’amaigrissement excessif et de l’association de la mort avec la perte de poids progressive et la diarrhée. Le VIH1, le rétrovirus qui est responsable de l’épidémie mondiale du SIDA est étroitement lié à un virus d’immunodéficience simien (SIV) qui infecte les chimpanzés, le VIH2 qui est répandu en Afrique Occidentale s’est étendu en Europe et en Inde est presque identique à un SIV qui infecte des singes noirs mangabey, une fois le VIH établi chez l’homme, il a bientôt suivi les habitudes et mouvements humains.
Politique et protocoles de prise en charge antirétrovirale du VIH/Sida au Mali
A l’instar de nombreux pays de la sous région confrontés au fléau du VIH/Sida et de son impact sur le développement social et économique, la République du Mali a fait de la lutte contre le Sida une priorité de l’action de son gouvernement. La déclaration de la Politique nationale recommande d’assurer la gratuité des soins et des médicaments (ARV), à toutes les personnes vivants avec le VIH ayant besoins d’un traitement sans distinction aucune, faisant du Mali le 3e pays africain à avoir pris cette décision après le Malawi et le Sénégal.
Le contexte épidémiologique du VIH/Sida au Mali
Selon les résultats de la dernière étude de séroprévalence de l’infection à VIH réalisée en 2012 dans la population générale adulte au cours de l’enquête démographique et Santé au Mali (EDS V),ont montré une baisse du taux de prévalence du VIH de 1,3% à 1,1% faisant du Mali un pays à épidémie généralisée du VIH à prévalence basse avec tendance à la stabilisation. L’EDSM V n’a pas été réalisée dans les régions touchées par la crise sociopolitique de Mars 2012 (Gao, Tombouctou et Kidal).
Toutefois, l’examen attentif de cette étude révèle des caractéristiques variables selon:
– Le Sexe : globalement les femmes sont plus touchées que les hommes (respectivement 1,3% et 0,8%).
– Les régions : Bamako est la région la plus touchée (1,7%), suivie par Ségou (1,2%), Kayes (1,0%), Koulikoro (1,0%),Sikasso (0,8%%) et Mopti (0,7%). Les régions de Kayes et Sikasso connaissent une légère augmentation par rapport à l’EDS IV. Par contre on note une diminution de la séroprévalence dans la région de Mopti (1,4% en 2006 à 0,7% en 2012).
-Le milieu : La séroprévalence chez les adultes reste plus élevée en milieu urbain (1,6%) qu’en milieu rural (0,9%).
Chez les populations des groupes les plus exposés : Les routiers et les coxeurs étaient plus à même d’utiliser un préservatif au dernier rapport sexuel avec des partenaires occasionnelles et des professionnelles du sexe que lorsqu’il s’agit d’une partenaire régulière. Moins de la moitié au niveau de chaque groupe avait utilisé le préservatif au dernier rapport sexuel avec un partenaire régulier. Moins de 25% des aides familiales et des vendeuses ambulantes ont utilisé le préservatif au dernier rapport sexuel avec un partenaire régulier. Parmi les PS, l’utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel avec un client était presque systématique (plus de 98%) comparé aux 40,1% avec un copain.
Chez les jeunes : près de 50% des jeunes n’ont pas utilisé des préservatifs lors de leurs derniers rapports occasionnels ; deux jeunes sur trois ne croient pas à l’existence du Sida. A cela s’ajoute la précocité des rapports sexuels, 65% des jeunes ayant eu leurs premiers rapports avant 18 ans.
Enfin, les enquêtes de séroprévalence régulières menées au niveau des 24 sites de surveillance sentinelle répartis sur 5 régions et le district de Bamako en 2012, ont révélé une prévalence de 2,9% chez les femmes enceintes. La prévalence du VIH pour les 6499 femmes enceintes dépistées était de 2,9%. Les prévalences Communautaire de Kafana dans la région de Sikasso 6,7%, aux centres de Santé de Référence de Koulikoro 6,1%, de Fana 6,0% dans la région de Koulikoro et au Centre de Santé de Référence de la Commune V 6,0% dans le District de Bamako. La prévalence la plus faible 0,0% a été observée au niveau du Centre de Santé communautaire de Kléla dans la région de Sikasso. Le pays réunit donc tous les facteurs clés de la propagation et de potentialisation de 6 les plus élevées ont été observées au Centre de Santé l’impact de l’épidémie: grande pauvreté (près de 70% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté), illettrisme (70%) notamment chez les femmes, flux migratoires internes et externes importants et croissants, pratiques socioculturelles à risque telles que le lévirat et le sororat. Les sites aurifères des régions de Kayes et Sikasso constituent de plus en plus des sites de regroupement. A cela s’ajoutent les effets de la crise sociopolitique notamment les déplacements de populations fuyant le nord du pays.
Le cadre Institutionnel de la Lutte contre le VIH/SIDA au Mali :
Composé de :
– le Haut Conseil National de Lutte contre le Sida (HCNLS),
– les ministères,
– les services publics et privés,
– les associations de personnes vivant avec le VIH.
Aspects fondamentaux
Agent pathogène
L’agent pathogène est le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Classification
Le VIH appartient à la famille des Retroviridae, caractérisés dans leur structure par la présence d’une transcriptase inverse. Cette famille est composée de trois genres distincts par des paramètres physio génétiques et pathogéniques :
– Les Spumavirus non pathogènes pour l’homme ;
– Les Oncovirus à priorités oncogènes incriminés dans la genèse des lymphomes chez l’homme ;
– Les Lentivirus auxquels appartiennent les VIH. Ils ont été initialement identifiés chez les animaux chez qui ils provoquent des maladies à évolution lente. Ils possèdent des propriétés cytopathogène .
Cycle de réplication
Le cycle réplicatif peut être réparti en cinq phases : la fixation et l’entrée, la transcription inverse, la reproduction, le bourgeonnement et la maturation , La connaissance de ce cycle permet de mieux comprendre la pathogénie de l’infection ainsi que l’action des thérapeutiques actuelles. Ce cycle comprend huit étapes :
– L’adhésion du VIH au récepteur CD4 de la cellule hôte par sa gp120. Cette fixation entraîne un changement conformationnel permettant l’accessibilité à un corécepteur : le CCR5 (présent physiologiquement à la surface des macrophages et monocytes), ou le CXCR4 (présent à la surface des lymphocytes).
– La fusion de l’enveloppe avec la membrane cellulaire grâce à la gp41 du virus, avec libération de la capside virale dans le cytoplasme,
– La transcription de l’ARN viral en ADN après décapsidation, destruction du brin d’ARN viral et réplication de l’ADN en ADN circulaire double brin ou ADN proviral. Une enzyme virale : la transcriptase inverse est indispensable à cette étape,
– L’intégration de l’ADN proviral dans le génome de la cellule hôte par l’intégrase,
– La transcription des ARN messagers précoces et traduction en protéines de régulation ;
– La transcription en ARN messagers tardifs et traduction en protéines de structure virale ; transcription de l’ARN viral,
– L’assemblage des composants du virus,
– Le bourgeonnement au niveau de la membrane cellulaire suivie de la libération des virions. Juste avant ou pendant leur libération, la séparation entre la protéase et la polyprotéine POL rend les nouveaux virions parfaitement capables d’infecter d’autres cellules.
– La production de nouveaux virions par un provirus prend 8 à 12 heures et chaque provirus peut produire des milliers de descendants.
Variants antigéniques
Les erreurs de la transcription inverse ou la rencontre de deux virus génétiquement différents, infectant une même cellule (personne infectée par deux partenaires sexuels différents) sont à l’origine d’un grand nombre de variants antigéniques. Ainsi, le VIH1 est divisé en trois groupes M, N, et O.
– Le groupe M (Majeur) est responsable de l’épidémie actuelle. Il est subdivisé en une dizaine de sous-types (nommés de A à K) et souches recombinantes. Le sous-type B est plus répandu en Occident dans les populations homosexuelles et toxicomanes. En Afrique, tous les sous-types sont retrouvés ainsi que des formes recombinantes entre sous-types.
– On retrouve à Bamako les sous types A et G, les recombinants A et G sont des hydrides:
• CRFO2 –AG
• CRFO9 – AG
• CRFO6 – CPX (KOITA et Al).
– Le groupe O (Outlier) comprend des virus peu fréquents et presque exclusivement retrouvés en Afrique Centrale (Cameroun, Gabon, Guinée Equatoriale).
– Le groupe N (Non M ; Non O).
Pour le VIH2, plusieurs sous-types ont été décrits. Seuls les sous-types A (Capvert, Guinée Bissau, Sénégal) et B (Côte d’Ivoire, Mali, et Burkina) ont une diffusion épidémique.
Aspects épidémiologiques
Modes de transmission
Réservoir de virus :
Le réservoir est strictement humain : il s’agit des sujets séropositifs asymptomatiques ou symptomatiques (SIDA).
Voies de transmission : trois modes de transmission essentiels sont décrits :
– transmission sexuelle 90 %,
– transmission sanguine 6%,
– transmission de la mère à l’enfant 3 à 4%.
Transmission sexuelle 90% :
On estime que ce mode de transmission est responsable de plus de 90% des transmissions du VIH dans le monde. Les muqueuses (vaginale, rectale, buccale) présentent une certaine perméabilité vis-à-vis du VIH contenu dans les secrétions sexuelles et la transmission est soit hétérosexuelle, soit homosexuelle. Les rapports sexuels non protégés, la multiplication de partenaires, les infections sexuellement transmissibles (IST) en sont quelques facteurs de risque.
Transmission sanguine 6% :
Ce mode de transmission était le plus répandu parmi les transfusés, les hémophiles, les usagers de drogue par voie intraveineuse. La contamination par transfusion de sang ou ses dérivés a considérablement diminué depuis la mise en place des tests de dépistage obligatoires d’Ac anti-VIH pour tout don de sang. La contamination professionnelle entre dans le cadre des accidents d’exposition au sang (AES). Elle est possible par blessure ou piqûre avec du matériel contaminé ou si le soignant a des plaies ouvertes et qui sont mises au contact du liquide biologique du patient infecté. Des données indiquent que ce risque de transmission par AES est faible surtout si les mesures de prévention sont pratiquées. De plus, la mise en route immédiate d’une prophylaxie postexposition adaptée réduirait le risque mais n’éviterait pas toujours la séroconversion. Le risque de contamination du patient par un soignant a été aussi signalé. Il est faible mais non négligeable en particulier pour les dentistes.
Transmission de la mère à l’enfant 3à 4% : cette transmission peut se faire :
– Pendant la grossesse à travers le placenta (1/3 du risque) ;
– Au cours de l’accouchement lors du passage dans les voies génitales basses (1/3 du risque) ;
– Au cours de l’allaitement (1/3 du risque).
Mécanisme de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant pendant la grossesse, au cours de l’accouchement et la période post-natale. Sans intervention, la transmission du VIH1 de la mère à l’enfant se situe entre 10 et 40%, plus élevée en Afrique qu’en Europe. Quant au VIH2, sa transmission est peu importante 1 à 3% à Abidjan en Côte d’Ivoire.
Transmission in utero pendant la grossesse :
Le VIH1 peut infecter le placenta à tous les stades de la grossesse. Certaines cellules secrètent le récepteur CD4 qui permet au virus de traverser le placenta. L’enfant pourrait ensuite se contaminer par le liquide amniotique infecté. Néanmoins, le mécanisme de transmission le plus probable in utero est un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins fœto-maternels en fin de grossesse.
Transmission peri-partum pendant l’accouchement :
Elle s’explique par trois mécanismes :
– Le 1 er est le contact direct du fœtus avec le sang maternel et les secrétions vaginales contenant des particules virales libres ou des cellules infectées.
-Le second est l’existence des contractions utérines au cours du travail qui peuvent entraîner des micros transfusions de sang maternel vers le sang fœtal.
-Le 3 e est le contact direct du nouveau-né avec les cellules infectées ou les particules virales libres du sang maternel lors de la section du cordon ombilical.
Transmission post-natale :
Elle s’effectue essentiellement par l’allaitement maternel. Le risque de la transmission du VIH par le lait maternel est le plus élevé lorsque la mère est contaminée par le VIH1 au cours de l’allaitement, ce taux avoisine 26%.
Lorsque la contamination de la mère se produit avant ou pendant la grossesse, le risque additionnel de transmission par le lait maternel est moindre (14%). Le risque de transmission existe pendant toute la durée d’allaitement et augmente avec sa durée. Le taux de transmission de la mère à l’enfant du VIH est moindre chez les enfants sous allaitement artificiel exclusif par rapport à ceux sous allaitement mixte ou sous allaitement maternel exclusif. De ces trois types d’alimentation, l’allaitement mixte est le plus dangereux et doit être proscrit.
Le VIH a été isolé dans de nombreux liquides biologiques comme la salive, les larmes, les urines, le liquide céphalo-rachidien, et le liquide broncho-alvéolaire. Mais la présence du virus n’implique pas systématiquement sa transmission par ces produits pathologiques en raison de la faible concentration virale.
CONCLUSION
La période d’étude s’est déroulée de 1 er Mars 2014 au 31 Mars 2015(1 ans). L’objectif général était de contribué a l’étude du dépistage des gestantes venues en consultation prénatale au Centre de Santé de Référence de la commune V du District de Bamako. Notre étude a permis d’obtenir 1061 gestantes au niveau du Centre. Nous avons 99,4% des gestantes vues en consultation avaient déjà entendu parler du VIH, soit 80,8% ont une connaissance sur la transmission mère enfant et 64,8% comme source d’information a la télévision. La tranche d’âge [18-34ans] avait la plus grande prévalence, soit 70,4%. La prévalence globale du VIH+ dans la population étudiée est de 9,3%. Les commerçantes avaient la plus grande prévalence spécifique avec 41,7%. La prévalence spécifique de la commune V est de 9,13 %.
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Table des matières
I-INTRODUCTION/OBJECTIFS
II-GENERALITES
III-METHODOLOGIE
IV-RESULTATS
V-DISCUSSION/COMMENTAIRES
VI-CONCLUSION
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