Soutenance mémoire
Etude des troubles dépressifs et de la suicidalité
Diagnostic différentiel de la dépression
Le diagnostic positif de la dépression est facile .Il faut seulement éviter certains écueils.
Tristesse et dépression
La tristesse survient le plus souvent après un facteur causal et n’entraine pas d’incapacité fonctionnelle .Par ailleurs, une tristesse isolée ne suffit pas a porter le diagnostic de la dépression.
Deuil et dépression
La plupart des symptômes constitutifs du syndrome dépressif (humeur dépressif, pleurs, perte d’intérêt, trouble de la concentration, de l’appétit, du sommeil…) s’installent durablement au cours de l’état de deuil.
Certains symptômes sont plus particuliers à l’état de deuil : les douloureux sentiments d’injustice, de révolte et de colère.
D’autres y sont qualitativement différents, ou absents facilitant le diagnostic différentiel.
L’idéation suicidaire est rare, prenant surtout l’aspect d’un regret de survivre au défunt, de ne pas le rejoindre dans la mort.
Anxiété et dépression
Parfois le diagnostic de la dépression est difficile dans les formes d’intensité modérée où l’anxiété est un syndrome prédominant.
Classiquement l’effet anxieux se distingue de l’affect dépressif, cependant l’affect anxieux est souvent associer à l’affect dépressif. Voire le masquer. Ce qui peut être à l’ origine d’une prescription d’anxiolytiques qui non seulement ne traitent pas la dépression mais risque d’entraîner une dépendance vis-à-vis de ces produits, et plus grave de laisser évoluer la maladie avec le risque important de suicide.
Dépression et troubles schizophréniques
L’imprécision des frontières cliniques entre les pathologies dépressives et schizophréniques peut entraîner un certain nombre de problèmes de diagnostic différentiel surtout chez les adolescents ou chez les jeunes adultes:
-Sur un plan sémiologique, c’est notamment le problème des dépressions atypiques.
-Sur un plan évolutif : la fréquence des complications dépressives émaillant le cours des schizophrénies pose le problème de leur diagnostic différentiel avec les états dépressifs psychotiques à symptômes délirants non congruents à l’humeur.
-Sur un plan psychopathique, c’est le problème d’un continuum entre d’une part les dépressions psychotiques, les troubles schizo affectifs et les psychoses schizophréniques, et d’autre part entre la sémiologie dite « déficitaire » de type hébéphrénique pur.ces catégories sont difficiles a différencier malgré les études psychométriques.
-Sur un plan nosographique, les difficultés persistent. Dans la classification internationale des maladies mentales sont notées les formes schizo affectives de la schizophrénie « forme de la psychose dans laquelle les symptômes maniaques ou dépressifs prononcées sont mêlés a des symptômes schizophréniques et qui a tendance a la rémission sans déficit permanent mais ou la récidive est fréquente », définition qui nous parât trop extensive vers la schizophrénie.
Le traitement
Le traitement correspond à une combinaison adaptée d’une psychothérapie avec un antidépresseur (9).
Dans la plupart des cas il est ambulatoire et le recours à l’hospitalisation n’est nécessaire que face à un risque suicidaire important ou face à une clinique sévère (mélancolie délirante, anxieuse, stuporeuse ou franche).
Antidépresseurs (voir tableau VII)
Les propriétés thérapeutiques des antidépresseurs dépassent leur indication préférentielle : les états dépressifs. Ils sont utiles dans d’autres affections en psychiatrie et en médecine générale.
Classifications des antidépresseurs
Elles s’effectuent selon trois axes : la structure chimique, les actions biochimiques, le spectre d’activité ; seule cette dernière classification dite ‘thérapeutique’ est utile pour le choix thérapeutique.
Classification chimique
Elle a initialement opposé les IMAO définis par une action biologique commune, l’inhibition de la monoamine-oxydase, et les antidépresseurs tricycliques dérivés de l’imipramine, également dénommés imipraminiques, définis par une structure chimique commune. Puis sont apparus les antidépresseurs de seconde génération, non tricycliques et non IMAO.
Classification biochimique
Cette classification repose sur l’action des neurotransmetteurs sérotoninonoradrénergiques, et ou dopaminergique et selon le pouvoir anti cholinergique qui détermine certaines contre-indications.
Classifications mono-aminergiques
Elles reposent sur l’action biochimique des antidépresseurs en aigu sur les mono-amines (5 HT, NA et DA)
Classification selon l’activité anticholinergique
Elle est utile pour la prescription, car certaines affections (adénome prostatique, glaucome à angle fermé) contre-indiquent la prescription des molécules possédant cette activité.
Classification selon l’activité antihistaminique
Les propriétés sédatives d’un antidépresseur dépendent, en partie, de son pouvoir antihistaminique. Certaines molécules ont une grande affinité pour les récepteurs histaminiques comme le trimipramine, l’amitriptyline ou la doxépine ; à l’inverse les molécules comme la désipramine, les inhibiteurs de recapture de la 5 HT et la tianeptine en sont dépourvus.
Classification selon l’activité alpha-adrénolytique
Celle-ci conditionne aussi l’importance de l’effet sédatif. Les molécules les plus alphaadrénolytiques sont les tricycliques amines tertiaires, la trimipramine, la miansérine, la trazodone.
Classifications thérapautiques
A côté de la propriété thymo-analeptique fondamentale, les antidépresseurs possèdent d’autres propriétés thérapeutiques latérales qui se manifestent en règle dès le début du traitement. Ces propriétés sont de deux types :
• Sédatif ou anxiolytique pour certains composés dits sédatifs.
• Ou psychostimulant pour les antidépresseurs désinhinibiteurs ou psychotoniques ou psychostimulants.
Certains antidépresseurs ont des propriétés sédatives ou stimulantes peu marquées et ils se révèlent plutôt sédatifs ou plutôt stimulants selon les déprimés. Ce sont par exemple l’imipramine ou la clomipramine.
Les dépressions anxieuses ou agitées, avec insomnie et propensions suicidaires, justifient le recours à un antidépresseur sédatif. Les dépressions avec fatigue, ralentissement psychomoteur bénéficient d’un antidépresseur stimulant.
Effets Thérapeutiques des antidépresseurs
Ils peuvent être schématiquement regroupés en cinq rubriques.
Action sur l’humeur ou thymo-analeptique ou antidépressive:Cette propriété peut s’exercer dans toutes les variétés de syndromes dépressifs. La stimulation de l’humeur sous l’effet de l’antidépresseur se manifeste exclusivement chez le sujet déprimé.
Action sur l’anxiété
Certains antidépresseurs dénommés sédatifs présentent des propriétés anxiolytiques qui se manifestent immédiatement et semblent indépendantes des propriétés antidépressives. La propriété anxiolytique des antidépresseurs semble corrélée à ‘importance des activités antihistaminiques et/ou alpha-adrénolytique.
Activité de stimulation psychomotrice
Certains antidépresseurs dits psychotoniques ou psychostimulants peuvent stimuler le tonus psychomoteur de manière précoce, indépendamment de l’activité antidépressive. Cette activité de stimulation semble liée à l’action prodopaminergique et/ou anticholinergique des molécules.
Action sur le sommeil
Elle est indirecte. Les antidépresseurs sédatifs favorisent l’endormissement et seront plutôt prescrits le soir. Ils occasionnent parfois une somnolence diurne. A l’inverse, les antidépresseurs psychotoniques peuvent déterminer une insomnie. Les antidépresseurs qui agissent sur la sérotonine en aigu comme l’amitriptyline, la clomipramine, la doxépine.
Indications des antidépresseurs
Les antidépresseurs ont une indication privilégiée, la dépression de l’humeur. Ils agissent également dans d’autres affections psychiatriques sans perturbation thymique .l’indication primaire est surtout les états dépressifs.
Etat dépressif majeur
Soixante à soixante-dix pour cent des patients de cette catégorie répondent à un antidépresseur au bout d’un mois, alors que seulement 20 à 40% sont placebo-répondeurs.
Dépressions en soins de santé de base
Dysthymie
Les IMAO pourraient être particulièrement indiqués. L’étude de Rosenthal et al. montre l’efficacité de la fluoxétine et de la trazodone dans cette indication.
Dépression atypique
Les IMAO seraient supérieurs aux tricycliques (55 à 75% vs. 35 à 50%). Les inhibiteurs de recapture de la 5 HT sont également efficaces.
Dépression du sujet âgé
Dans la dépression d’involution, les antidépresseurs paraissent moins constamment efficaces, la fréquence des préoccupations hypocondriaques constituant un élément de mauvais pronostic.
Dépressions de l’enfant
Elles doivent être traitées par antidépresseurs, mais les critères de choix de l’antidépresseur sont moins bien codifiés que chez l’adulte.
Dépressions saisonnières
Dans les dépressions saisonnières, les antidépresseurs semblent inconstamment efficaces. Ils peuvent néanmoins être associés à la photothérapie.
Dépressions symptomatiques
Dans les dépressions symptomatiques d’une affection organique (dysendocrinie, Parkinson, Cancer…) les antidépresseurs sont en règle moins efficaces. Un traitement étiologique doit évidement être recherché.
Etat dépressif et pathologie anxieuse
Les tricycliques sont indiqués quand une anxiété généralisée a précédé ou accompagne l’accès dépressif.
Etat dépressif et personnalité pathologique
Les dépressions au cours des psychoses chroniques
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
I. Matériels de l’étude
1- Type d’étude
2- L’échantillon
3- Le questionnaire
4- Le déroulement de l’enquête
5- Considération éthique
II. Méthode Statistique
RESULTATS
I- Caractéristiques de l’échantillon global
1- Caractéristiques Sociodémographiques
2- Caractéristiques cliniques
II- Etude des troubles dépressifs et de la suicidalité 18
1- Etude de l’épisode dépressif majeur
2- Etude de la Dysthymie
3- Etude de la suicidalité
III- Résultats Bivariés
1- L’épisode dépressif majeur (EDM)
2- La dysthymie
3- Le risque suicidaire
DISCUSSION
I- Généralités
II- Discussion des résultats de l’étude
1- Etude de l’EDM en médecine générale
2- Etude de la dysthymie en médecine générale
3- Etude de la suicidalité en médecine générale
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
REFERENCES
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