Soutenance mémoire
Le rapport de mortalité maternelle est l’un des indicateurs de santé dont la réduction contribue à l’atteinte du cinquième objectif du millénaire pour le développement (OMD5) qui est l’amélioration de la santé maternelle par la réduction de 3/4 de la mortalité maternelle d’ici 2015. Malgré plusieurs avancées réalisées en matière d’accessibilité économique et géographique et aussi en matière de disponibilité des infrastructures, ce rapport reste encore élevé, et estimé à 450 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en Afrique subsaharienne [1]. Au Sénégal, il est de 392 décès pour 100 000 NV contre 723 décès pour 100 000 NV dans la région de Kolda où la situation sanitaire laisse à désirer [2].
Cependant, ces décès sont dus dans 80% des cas à un ou plusieurs facteurs directs (les hémorragies sévères, les infections, les troubles hypertensifs pendant la grossesse et les dystocies) et dans 20% des cas à des facteurs indirects (le paludisme, l’anémie, le VIH/sida, ou les affections cardiovasculaires) qui peuvent être évitables si des précautions sont prises avant, pendant et après la grossesse [1]. . En effet, l’un des facteurs évitables qui est l’anémie, affecte selon l’OMS, près de la moitié des femmes enceintes dans le monde soit en moyenne 52 % dans les pays en développement et 23 % dans les pays développés [3].
En dehors des pertes sanguines, cette anémie, le plus souvent liée à une carence en fer, peut survenir à causes des modifications physiologiques qui sont notées à partir du deuxième trimestre de grossesse [4]. La prévention de cette anémie nécessite donc une supplémentation en fer puisque la seule source de fer qui est l’alimentation, ne pourvoit parfois pas suffisamment aux besoins de la femme enceinte [5, 6, 7]. Or, nous savons que le fer est un composant nécessaire pour la fabrication de l’hémoglobine et que son rôle est déterminant tant pour la maman que pour le bébé. Dans les dernières décennies, les politiques de santé publique recommandaient la supplémentation quotidienne du fer chez les femmes enceintes et jusqu’à deux mois post-partum. Ces recommandations ont été introduites dans les directives de santé publique de la plupart des pays en développement mais malheureusement sans impact puisque non appliquées [8]. Au Sénégal et en 2011, la proportion de femmes enceintes ayant consommé le fer au moins pendant 90 jours était de 63%.
Cependant certains facteurs, décrits dans la littérature, font que la durée normale de cette consommation ne soit pas respectée : Il s’agit de l’âge, le milieu de résidence, le niveau d’instruction, le niveau de bien être des ménages, la réalisation des CPN, l’accessibilité [9, 10], ainsi que l’existence de certaines pratiques culturelles comme la géophagie [11, 12].
ETAT DES CONNAISSANCES
Cette étude s’articule autour de trois grandes notions : la variable dépendante qui est la consommation du fer au moins pendant 90 jours chez la femme enceinte, les variables indépendantes qui représentent les éventuels déterminants de cette consommation du fer et les conséquences de la non-consommation du fer aussi bien chez la femme que chez le fœtus.
Consommation du fer
Bien que présent dans l’organisme en faible quantité, le fer a un rôle essentiel dans l’érythropoïèse et dans de nombreuses fonctions cellulaires et moléculaires. Les quantités de fer quotidiennement éliminées ne représentent qu’une infime partie du fer corporel. Chez l’individu en bonne santé, ces pertes sont compensées par le fer provenant de l’alimentation. Cet équilibre est perturbé lorsque les apports en fer sont insuffisants ou que les pertes ou les besoins sont augmentés. L’organisme réagit alors en augmentant l’absorption intestinale de fer. Si cette compensation est sans effet ou que ses réserves sont épuisées, il se produit une diminution de l’érythropoïèse suivie d’une baisse de la concentration d’hémoglobine circulante qui aboutit à la survenue de l’anémie [13].
La prévalence de l’anémie par carence martiale chez les femmes enceintes reste encore élevée au Sénégal où elle est de 55,8% à Kolda contre une moyenne nationale de 61% [9]. Elle est proche de celles révélées par d’autres études effectuées dans des pays en développement : 60% en RDC [10] et 53,1% à Nouakchott (Mauritanie) [14]. Contrairement à la majorité des pays en développement, à Lomé, la prévalence de cette anémie est la même chez toutes les femmes en âge de procréer, qu’elles soient enceintes ou non [6].
Les besoins en fer correspondent aux quantités nécessaires pour compenser les pertes ; ils sont de l’ordre de 840 mg de fer au cours d’une grossesse normale. Ils varient selon l’évolution de la grossesse : au cours du premier trimestre, ils sont faibles du fait de l’arrêt des menstruations, ensuite ils augmentent avec l’expansion de la masse érythrocytaire et les besoins du fœtus et du placenta. Durant la deuxième moitié de la grossesse, ils sont estimés à 6.7 mg par jour, allant même jusqu’à 10-12 mg dans le dernier mois de la grossesse [4, 15, 16]. La supplémentation en fer chez les femmes enceintes est devenue systématique surtout dans les pays en développement, quel que soit le statut de l’hémoglobine, depuis les recommandations faites par l’OMS [17] pour limiter les risques materno fœtales. Cependant cette généralisation n’est pas pour le moment effective. Au Sénégal et selon l’EDS 5, la proportion de femmes qui avaient consommé le fer pendant au moins 90 jours était de 65% contre 8% pour celles avec une consommation comprise entre 60 et 89 jours. En RDC, ces différentes sont extrêmement faibles soit respectivement 1 et 2% [10]. Cependant, au Mali et en 2006, près de quatre femmes sur dix (38 %) ont déclaré n’avoir pris aucun supplément de fer pendant leur grossesse [18]; En RDC cette proportion est extrêmement élevée soit 52%. Au Sénégal, ce sont 6 % des femmes qui n’ont pas du tout pris du fer au cours de leur grossesse avec une disparité au niveau des différentes régions. Selon une étude réalisée au sud de l’Ethiopie, les femmes enceintes qui ne prenaient pas de suppléments en fer avaient 1,90 fois plus de risque de développer une anémie [19].
Facteurs influençant la consommation du fer
Plusieurs facteurs sont décrits dans la littérature pour expliquer la consommation du fer chez la femme enceinte. Ils sont classés selon le modèle d’Andersen en facteurs personnels, facteurs liés aux ressources et en besoins. Les facteurs personnels qui peuvent influencer la consommation du fer au moins pendant 90 jours chez la femme enceinte sont représentés par l’âge, l’ethnie, la profession, le milieu de résidence, le niveau d’instruction et le nombre d’enfants et les connaissances dans le domaine de la santé. Pour l’âge, les jeunes âgées de 15 à 19 ans consomment moins ou pas du tout le fer car souvent célibataires, elles cachent leur grossesse à l’entourage et ne se rendent pas aux structures de soins ou tout simplement par ignorance. Ceci est prouvé par les études réalisées au Sénégal, au Pakistan et en RDC où les proportions de ces jeunes étaient les plus faibles avec 53% au Sénégal, 1% en RDC et 1% au Pakistan [9,10, 20].
Le milieu de résidence constitue un facteur déterminant la consommation du fer au moins pendant 90 jours grâce à leur proximité avec les structures de soins. Au Sénégal, c’est 67,6% des femmes enceintes résidant en milieu urbain qui ont consommé du fer pendant au moins 90 jours contre 59,1% en milieu rural. Cette proportion était beaucoup plus faible en RDC avec 3,4% en milieu urbain et 0,6% en milieu rural ainsi qu’au Mali avec 26,3% en milieu urbain contre 14,9% en milieu rural [9, 10, 18]. Le niveau d’instruction influe sur la consommation de fer pendant la grossesse. Ceci est prouvé par les EDS 5 réalisées au Sénégal en 2010-2011, en RDC en 2007 et au mali en 2006 qui montre que c’est parmi les femmes instruites que l’on observe les proportions les plus élevées de celles qui ont pris le fer pendant au moins 90 jours. Les facteurs liés aux ressources sont représentés par l’accessibilité financière (la situation professionnelle, le niveau de revenu, l’activité génératrice de revenu et le niveau de bien être des ménages) et l’accessibilité géographique (la distance et le temps entre domicile et la structure de santé la plus proche). Le niveau de bien-être du ménage constitue un facteur déterminant dans la consommation du fer. En effet, plus ce niveau est élevé et plus la femme est consciente du bienfait du fer pendant la grossesse et la pousse à en consommer. Ainsi, au Sénégal, 69,1% des femmes issues de ménages riches ont pris correctement le fer contre 54,7% pour celles issues des ménages pauvres. Au Pakistan, cette proportion est légèrement plus faible avec 43,4 % pour les ménages les plus riches contre 11,5% pour les ménages les plus pauvres [8, 20]. L’activité génératrice de revenu évolue dans le même sens par rapport à la consommation du fer par la femme enceinte : plus le niveau de revenu est élevé ou la situation professionnelle est bonne et plus la femme a tendance à prendre correctement le fer. Ceci est prouvé dans beaucoup de pays en développement [6, 9, 10, 18]. Les besoins représentés par la réalisation de la CPN précoce mais aussi de l’ensemble des 4 CPN, la disponibilité du fer dans les structures de santé et les conseils sur les bienfaits de la prise du fer. Le recours aux CPN et plus précisément à la CPN précoce constitue un facteur déterminant de la consommation du fer au cours de la grossesse puisque c’est pendant cette période qu’un bilan initial est demandé et où la supplémentation en fer est prescrite [21].
Conséquences de la non-consommation du fer
La non-consommation du fer pendant la grossesse expose la femme enceinte ainsi que sa progéniture à plusieurs risques : Chez la femme enceinte, le maintien de réserves en fer et d’un taux d’hémoglobine optimaux au moment de l’accouchement permet de faire face à l’éventualité d’une hémorragie du post-partum ou de septicémies [4] responsables de décès maternels. En effet, 20 % des décès maternels sont la conséquence du manque de consommation en fer au cours de la grossesse [8, 14, 22, 23]. Du côté du nouveau-né, la carence en fer chez la femme pendant la grossesse est source de risque accru de prématurité, retard de croissance intra-utérin par insuffisance placentaire et diminution des réserves en fer du nouveau-né, avec ses conséquences notamment cérébrales voire même de mortalité néo-natale [4, 8, 13, 24]. Les risques d’accouchement prématuré et de naissance de faible poids sont respectivement de 2,5 et 3 fois plus élevées chez les femmes présentant une carence en fer [24,25]. Par contre lorsque la femme est supplémentée en fer, le risque d’avoir un nouveau-né de faible poids de naissance est diminué (RR=0,81 et IC à 95% = [0,68-0,97] selon une étude Cochrane réalisée par Pena-Rosa JP et al. [26]. De même, la supplémentation en fer réduit la mortalité néo-natale de 31% selon un essai randomisé et contrôlé réalisé au Népal par Christian et al. en 2009 [27] Par contre, les conséquences d’une carence martiale de la mère sur le statut en fer du nouveau-né sont minimes, si elles existent. En effet, aucun argument n’indique que les nouveau-nés de mères carencées soient exposés au même risque [4, 8].
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Table des matières
INTRODUCTION
I- ETAT DES CONNAISSANCES
II- JUSTIFICATIONS
III- QUESTIONS DE RECHERCHE
IV- CADRE CONCEPTUEL
V- BUT ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
VI- CADRE D’ETUDE
VII- METHODOLOGIE
VIII- VALIDITE
IX- CONSIDERATIONS ETHIQUES
X- RESULTATS
XI- DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
