Etude de la tuberculose toute forme 

Etude de la tuberculose toute forme 

INTRODUCTION

La tuberculose est une maladie endémique grave actuellement en recrudescence.
C’est une infection bactérienne chronique provoquée par une bactérie appartenant au complexe mycobacterium tuberculosis dite aussi bacille de koch. La maladie affecte, le plus souvent, les poumons mais tous les autres organes peuvent être touchés. Sa transmission est presque exclusivement interhumaine, le plus habituellement par voie aérienne par un sujet dit bacillifère.
La tuberculose reste une maladie d’actualité. C’est la première cause de mortalité infectieuse dans le monde, avec 2 milliards de sujets infectés soit le tiers de la population mondiale avec 10 millions de malades et 2 millions de décès chaque année [1]. Plusieurs facteurs sont en effet derrière ces chiffres alarmants: la pauvreté, le SIDA, la toxicomanie, l’alcoolisme…etc. Ce qui constitue un obstacle presque infranchissable devant les efforts déployés pour lutter contre cette maladie.
A l’instar des pays en voie de développement, la tuberculose au Maroc constitue un véritable problème de santé publique. En effet, malgré les efforts fournis, la maladie continue à sévir sous forme endémique avec presque 26.000 nouveaux cas chaque année [2].
Notre travail a pour objectif de : 1) déterminer la fréquence des tuberculeux pris en charge au service de pneumo−phtisiologie de l’hôpital Ibn Nafis à Marrakech, 2) décrire les aspects cliniques et thérapeutiques des tuberculeux hospitalisés dans ce service, 3) donner un aperçu sur l’évolution de ces malades.

RESULTATS

Répartition des cas selon la corrélation entre le diagnostic d’entrée et de sortie

 les pleurésies: pour les 60 cas de pleurésie comme diagnostic à l’entrée, le diagnostic de sortie a été le suivant:
􀀹 Pleurésie tuberculeuse dans 54 cas

􀀹 Tuberculose pleuropulmonaire dans 3 cas
􀀹 Tuberculose multifocale dans 2 cas
􀀹 Pleuropéricardite dans 1 cas
2/ Suspicion de tuberculose pulmonaire chez 29 cas : le diagnostic de sortie était:
􀀹 Tuberculose pulmonaire chez 20 cas
􀀹 Tuberculose multifocale chez 4 cas
􀀹 Tuberculose pleuropulmonaire chez 3 cas
􀀹 Tuberculose pleurale chez 1 cas
􀀹 Miliaire tuberculose chez 1 cas
3/ Le diagnostic de miliaire tuberculose a été suspecté et retenu dans 7 cas
4/ Pour les 3 cas d’ hémithorax opaque; le diagnostic de sortie était:
􀀹 Tuberculose pleurale dans 2 cas
􀀹 Tuberculose pulmonaire dans 1 cas
5/ Pour les 4 cas de pneumonies: (2 excavée et 2 bactériennes) ; le diagnostic de tuberculose pulmonaire a été retenu chez les 4 malades
6/ pour les 2 cas hospitalisés pour séquelle de tuberculose, le diagnostic de sortie était une rechute tuberculose
7/ Pour les 2 cas d’opacité pulmonaire; le diagnostic de sortie était la tuberculose pulmonaire chez 1 malade et la tuberculose multifocale chez l’autre malade.
8/ La tuberculose pulmonaire était diagnostiquée fortuitement dans 2 cas; le diagnostic d’entrée était la suspicion de néo bronchique chez 1 malade (chez qui le BK a été retrouvé à l’aspiration bronchique) et la suspicion de thymome chez l’autre malade.
9/ Pour la suspicion de kyste hydatique pulmonaire comme diagnostic d’entrée dans 1 cas; le diagnostic de sortie était la tuberculose pulmonaire.

10/ La lymphangite carcinomateuse était suspectée dans 1 cas; le diagnostic de sortie était la miliaire tuberculose.
11/ Le diagnostic de tuberculose multifocale était suspecté et retenu dans 1 cas.
12/ La pleuropericardite était le diagnostic d’entrée chez un malade; le diagnostic de sortie était une pleuropericardite tuberculeuse.
13/ Dans 4 cas différentes diagnostics ont été posés (suspicion DDB; sd interstitiel; hémoptysie; toux chronique), le diagnostic de sortie était la tuberculose pulmonaire.

 Répartition selon les maladies associées et les ATCD:

Fréquence des maladies associées
Elles étaient notées dans 39 cas soit dans 33.1% (tableau VIII). Le diabète constitue 17,9% des affections associées et 5.9% de l’ensemble des patients pris en charge. Les affections cardiovasculaires associées concernaient 3 cas de cardiopathies, 2 cas de thrombose veineuse et 1 cas de HTA.
Dans notre étude la grossesse était associée à la tuberculose chez 4 patientes.

 Répartition selon le genre

Les 72 cas de tuberculose pleurale concernent 38 hommes (52,8%) et 34 femmes (47,2%).

 Répartition selon la forme de tuberculose pleurale

Les 72 cas de tuberculose pleurale concernent 69 cas de pleurésies tuberculeuses (95,8%), 2 cas de pyopneumothorax et 1 cas de pneumothorax.

Répartition selon l’aspect du liquide pleural

Ce paramètre était précisé chez 70 malades. Le liquide était jaune citrin chez 66 malades, soit 94,3%, purulent dans 3 cas (4,3%) et hématique dans 1 cas (1,4%).

 Répartition selon le lieu de début de traitement

Le traitement antituberculeux a été débuté au service chez 86 malades, soit 75,4%.

 Répartition selon la durée du traitement

La durée du traitement était de 6 mois chez 64 malades (60,9%), de 8 mois (1%) et de 9 mois (38,1%).

 Devenir des malades

Dans notre étude le taux de perdus de vue après la sortie du service était de 45,7% (54 malades). Les malades ayant été revus au moins une fois au service représentaient 54,2% (64 cas).

 Les perdus de vue

 Répartition selon les années d’étude

Le nombre est de 10, 6, 12, 18 et 8 respectivement en 2005, 2006, 2007, 2008 et 2009.

 Répartition selon le genre

La majorité des P.D.V était de sexe masculin avec un taux de 59,3% (32 cas), contre 40,7% de sexe féminin (22 cas).

Répartition selon la situation familiale

Les sujets mariés avaient représentaient 61,1% (33 cas) des perdus de vue, les célibataires 29,6% (16 cas), les divorcés 5,6% (3 cas) et les veufs 3,7% (2 cas).

Répartition des P.D.V selon l’activité des patients

Ce paramètre a été précisé chez 52 patients, les sans professions représentaient 53,3% (28 cas).

DISCUSSION

 Ampleur actuelle du problème de la tuberculose

La tuberculose est considérée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une urgence sanitaire au niveau planétaire. Elle représente l’un des plus graves problèmes de santé dans les pays en développement. L’OMS estime qu’entre 2000 et 2020, près d’un milliard de personnes seront nouvellement infectées par le bacille tuberculeux, que 200 millions d’entre eux développeront une maladie dont 35 millions mourront de tuberculose si aucun progrès n’est apporté dans le contrôle de l’infection [3].

Environ 95% des cas et 99% des décès surviennent dans les pays en développement. La tuberculose est responsable de 10 millions de nouveaux cas par an.
C’est la première cause de mortalité dans le monde liée à un agent infectieux unique (près de 3 millions de décès par an) [4].

La tuberculose risque donc de ne plus apparaître comme une maladie du passé, mais une maladie actuelle. Il est important de poursuivre, outre la surveillance épidémiologique, les recherches pour optimiser le traitement de la tuberculose, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement [5].
Actuellement, deux indices sont recommandés qui vont nous permettre d’évaluer l’épidémiologie de la tuberculose: le risque annuel d’infection (RAI) et l’incidence annuelle de la tuberculose.

 Le risque annuel d’infection

Il est considéré comme le meilleur indicateur d’étude et de suivi de l’incidence de la tuberculose dans un pays. Il se calcule à partir des enquêtes tuberculiniques qu’on réalise chez des enfants d’âge scolaire, de préférence non vaccinés par le B.C.G. Il est le reflet du nombre des sources de contamination présentes dans une collectivité, indépendamment des activités de dépistage [6]. Ainsi un RAI égal à 1% va correspondre une incidence cumulée comprise en 50 et 60 nouveaux cas de TPM+ pour 100000 habitants/an. En raison de cette relation, le RAI permet de fixer les objectifs de dépistage et de comparer l’incidence des cas déclarés avec celle des cas attendus.
Ce RAI est de 1,5 à 2,5% en Afrique subsaharienne, de 0,5 à 1,5% dans les pays d’Afrique du Nord et Méditerranée orientale, les pays d’Amérique du Sud, Amérique Centrale et Caraïbes, de moins 0,01% aux pays bas, en Norvège, en Suisse et Canada [7] et de 0,99% au Cambodge [8]. Au Maroc, le RAI était de 1,6% en 1971, 1% en 1989 et 1% en 1994, actuellement il est de 1,1% [6].

 Incidence annuelle des cas de tuberculose toute forme dans le monde

Elle s’exprime par le nombre de nouveau cas de tuberculose survenant dans l’année pour 100000 habitants.
Notre étude n’a pas la prétention de donner des taux d’incidence de la tuberculose, mais permet de dire que globalement la tuberculose toutes formes représente en moyenne 12% du recrutement hospitalier du service avec une recrudescence en 2008 et 2009. Cette activité reste donc non négligeable vu qu’il s’agit d’un service à vocation de pneumologie et non pas de phtisiologie et qu’il est censé recruter essentiellement les cas de tuberculose qui posent des problèmes diagnostique ou thérapeutiques. Nous profitons de cette étude pour donner un aperçu sur les taux d’incidence de la tuberculose au Maroc et dans certains pays.

 Répartition des cas de TTF selon la profession

La tuberculose trouve les conditions favorables à son éclosion dans les milieux de populations défavorisées, ceci pourrait être expliqué par les mauvaises conditions d’hygiène et d’habitation, la malnutrition, l’insuffisance des moyens de défense de l’organisme, et le manque d’éducation sanitaire [26].
Dans notre étude, les sans professions sont les plus représentés avec soit 55,2% du total. Les agriculteurs et les bergers viennent en seconde positon avec 9,5%.
Ce pourcentage élevé des sans professions est retrouvé dans d’autres études nationales. Les mêmes constatations ont été retrouvées en Tunisie [24]
et à la Guadeloupe [26] avec des taux respectifs de 38,7% et 70%. Une étude réalisée en avait noté une prédominance des cultivateurs (21%) et des ménagères (20%) [27].

 Confirmation de la tuberculose

Le taux de confirmation bactériologique et/ou histologique dans notre étude est de l’ordre de 83,9 %, ce qui répond à l’objectif fixé par le programme national de lutte antituberculeuse et qui est de 80 à 85% [2].

 Les aspects thérapeutiques

 La chimiothérapie antituberculeuse

La chimiothérapie antituberculeuse a radicalement transformé le profil évolutif et la gravité de la tuberculose en diminuant considérablement ses complications et son taux de mortalité. L’efficacité d’un traitement antituberculeux repose sur son activité vis-à-vis du bacille tuberculeux, sur une durée d’administration suffisante, sur sa bonne acceptation par le malade et sa faible toxicité, sur son efficacité vis-à-vis de la collectivité et sur son coût acceptable [56].
La responsabilité du médecin ne se limite pas à choisir et à prescrire un régime de chimiothérapie conforme aux directives techniques du P.N.L.A.T. Elle s’étend à toutes les mesures organisationnelles qui doivent être mises en oeuvre par l’équipe de la santé, pour maintenir tous les cas dépistés sous une chimiothérapie efficace: posologie correcte des antibacillaires, régularité des prises, durée correcte du traitement.

 La tuberculose multirésistante

Quand un malade tuberculeux reçoit un traitement incomplet ou interrompu, ses souches de Mycobacterium tuberculosis peuvent développer une résistance à un ou à plusieurs des médicaments de première ligne. C’est ce qu’on appelle la résistance acquise. Si une personne est infectée par quelqu’un qui a déjà des souches résistantes, on dit que cette personne à une résistance primaire. Des cas de résistance primaire et acquise ont été découverts dans plus d’une centaine de pays [65].
Par définition, un cas de tuberculose multirésistante est celui dont les souches ne répondent pas, au moins, à l’Isoniazide ni à la Rifampicine. On estime que dans le monde il y a 500 000 malades de tuberculose affectés par une forme multirésistante [66]. L’Afrique reste relativement préservée par cette émergence de tuberculose multirésistante signalée dans plusieurs autres régions du globe. Ceci peut être expliqué par le fait que les antibacillaires qui sont fournis gratuitement dans les centres de dépistage et de traitement de la tuberculose, ne sont pas disponible et non vendus en pharmacie de ville [67].

CONCLUSION

Au terme de cette étude rétrospective concernant le profil des tuberculeux pris en charge au service de pneumo-phtisiologie à l’hôpital Ibn Nafis de Marrakech durant 4 ans et demi s’étalant du 1ér Avril 2005 au 31 décembre 2009 et portant sur 118 cas, nous concluons que le problème de tuberculose mérite encore d’être considéré comme d’importance majeure. En effet:
􀀹 La tuberculose pleurale reste la localisation la plus fréquente (54,2%) avec un taux de confirmation histologique de 90,8 % et qui reste satisfaisant.
􀀹 La tuberculose pulmonaire, source de contagion, représente 45,8 % et son taux de confirmation bactériologique est de 82,9% et qui atteint l’objectif fixé par le programme national de lutte antituberculeuse, mais une amélioration de ce taux est toujours souhaitable.
􀀹 Les perdus de vue qui représentent le principal problème entravant la réussite du programme national étaient nombreux avec un taux de 45,8%.
Pour pallier à ce problème certaines mesures s’avèrent indispensables telle que:
1) Le développement de l’éducation sanitaire dont le but est d’informer et de sensibiliser les gens aux problèmes inhérents à cette maladie et de leur apprendre les moyens pour mieux la combattre.
2) L’amélioration des conditions socio- économiques des couches défavorisées qui sont les plus exposées à la tuberculose.
3) La bonne coordination entre le service et les différents CDST du Royaume pour mieux savoir l’évolution des malades mis sous traitement antibacillaire.
4) Le renforcement des moyens de prévention, par la vaccination B.C.G à la naissance pour réduire les formes graves de la tuberculose.

 

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Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. PATIENTS ET METHODES
III. RESULTATS
III.1. Etude de la tuberculose toute forme 
III.1.1. Incidence 
III.1.2. Répartition selon l’âge 
III.1.3. Répartition selon le genre
III.1.4. Répartition selon le l’âge et le genre
III.1.5. Répartition selon la profession des patients
III.1.6. Répartition selon l’origine géographique et la résidence
III.1.7. Répartition selon le type d’habitat
III.1.8. Répartition selon la situation familiale 
III.1.9. Répartition selon le mois d’hospitalisation 
III.1.10. Répartition selon le délai : début des symptômeshospitalisation

III.1.11. Répartition selon le diagnostic d’entrée et de sortie
III.1.12. Répartition selon la corrélation entre diagnostic d’entrée et de sortie

III.1.13. Répartition selon les maladies associées et antécédents 
III.1.14. Répartition selon notion de contage tuberculeux 
III.1.15. Répartition selon l’association aux habitudes toxiques 
III.1.16. Répartition selon la vaccination BCG
III.1.17. Répartition selon les circonstances de découverte
III.1.18. Répartition selon les résultats de l’IDR
III.1.19. Répartition selon la forme de tuberculose
III.1.20. Répartition selon les moyens de confirmation
III.2. Etude de la tuberculose pulmonaire
III.3. Etude de la tuberculose pleurale 
III.4. Prise en charge thérapeutique des malades 
III.5. Profil évolutif des malades 
IV.DISCUSSION
Profil des tuberculeux pris en charge au service des maladies respiratoires de l’hopital Ibn Nafis de Marrakech
IV.1. Ampleur du problème de la tuberculose 
IV.2. Profil épidémiologique
IV.3. Aspects cliniques de la tuberculose
IV.4. Tuberculose et infection VIH 
IV.5. Aspects thérapeutiques 
IV.6. Aspects évolutifs des malades
V. CONCLUSION 

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