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La technique d’imagerie à résonance magnétique
L’imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est une technique d’exploration fondée sur les propriétés magnétiques des protons d’hydrogène. L’IRM nous conduit au cœur de l’articulation temporo-mandibulaire. C’est un document histo-chimique qui donne une bonne définition du disque articulaire et des autres structures anatomiques. On observe dans une même acquisition les tissus durs et les tissus mous.
Il s’agit d’une technique d’imagerie qui permet, par l’application d’une onde électromagnétique sur un tissu placé dans un champ magnétique, de générer une image. L’IRM est réalisée sur les noyaux d’hydrogène, très abondants dans l’organisme et facilement mis en évidence par des champs magnétiques modérés. En ce qui concerne l’IRM statique, la plus couramment utilisée dans les DTM, c’est un examen bilatéral simultané permettant d’analyser différentes positions statiques selon plusieurs plans de coupe et plusieurs incidences.
Pour des clichés standards, trois types de coupes sont prescrites :
– Quatre à six coupes para-sagittales, bouche fermée.
– Trois coupes coronales, bouche fermée. Les coupes coronales nous renseignent davantage sur l’anatomie osseuse et l’interligne articulaire que sur la position du disque.
– Quatre à six coupes para-sagittales, bouche ouverte, réalisées à une amplitude d’ouverture suffisante, permettant la confirmation d’une éventuelle réunion condylo-discale au cours de la fonction.
Pour une bonne interprétation du document, trois critères sont à prendre en compte :
– Le signal des différents tissus articulaires.
– La morphologie des surfaces articulaires.
– La position des structures articulaires les unes par rapport aux autres.
Signal IRM des différents tissus:
Le signal IRM est à l’opposé du signal radiographique (excepté pour le vide) :
L’os cortical est en hyposignal : il doit être sombre et ininterrompu.
L’os spongieux est fortement concentré en cellules lipidiques, il est donc riche en protons. Il doit être clair, sans tache sombre.
Le disque articulaire a un signal intermédiaire : ses contours sont plus nets en densité protonique.
Morphologie des surfaces articulaires:
Le complexe condylo-discal est les structures osseuses doivent être intactes. Les structures osseuses sont régulières et harmonieuses, le condyle et le sommet de l’éminence temporale sont arrondis.
Position des structures articulaires:
En OIM, la tête condylienne est en contact avec la zone intermédiaire du disque et l’ensemble s’appuie contre le versant postérieur de l’éminence temporale. Lors des mouvements mandibulaires, le complexe condylo-discal reste coapté et se déplace le long du versant postérieur de l’éminence temporale. La tête condylienne doit toujours être en contact avec la zone intermédiaire du disque.
Rétrocondylie et DTM
La rétroposition a été évoquée comme facteur pathogène depuis longtemps (1). Quelques auteurs se sont penchés sur les effets histo-anatomiques (3)(8)(10)(22)(23) que pourraient provoquer cette rétroposition dans une articulation normale (24). Pour Li et al., dans une ATM normale, quand il se produit une rétrocondylie, la tête condylienne ne se trouve plus en contact avec la zone intermédiaire du disque mais avec le bourrelet postérieur. Par conséquent, cela peut entrainer des remodelages cartilagineux allant jusqu’à la dégénérescence condylo-discale (4).
Au niveau fonctionnel, la zone rétrodiscale est richement innervée (mécanorécepteurs et nocicepteurs), elle informe le système nerveux des limites de la position articulaire. De ce fait, la rétrocondylie peut être responsable de douleurs de part la compression de cette zone. Cependant, il est difficile d’établir une corrélation parfaite entre rétrocondylie et douleur (5).
Selon notre expérience clinique, dans les grades II, une rétrocondylie est observée mais le patient n’est pas algique. Ceci peut s’expliquer par le repositionnement du condyle sous le disque lors de la fonction, et une fonction articulaire d’amplitude normale.
Au stade suivant, lorsque le grade II se transforme en grade III récent, le patient est algique et la rétrocondylie est fréquemment observée. En revanche, dans les grades III chroniques, le patient n’est plus algique et on note, la plupart du temps, une position centrée du condyle suite à un remodelage condylien. La relation algie/rétrocondylie ou encore remodelage osseux/rétrocondylie pourrait être étudiée en comparant des grades III récents et anciens. Cependant, il est délicat d’étudier la rétrocondylie chez les grades III étant donné qu’il est difficile de faire des IRM à des patients algiques.
L’objectif de ce travail est donc d’étudier la prévalence de la rétrocondylie dans les grades II ; stade qui précède les grades III.
Etablissement des fiches diagnostiques
Nous avons établi des fiches (Figure 12) de manière à recueillir le diagnostic des observateurs. Chaque observateur établit un diagnostic du grade articulaire ainsi que de la position condylienne
(Figure 13). Six catégories diagnostiques sont proposées pour la position condylienne :
– 1-Rétrocondylie nette.
– 2-Normoposition.
– 3- Condyle centré.
– 4- Interligne globalement réduite.
– 5- Condyle en position autre (ni 1, ni 2, ni 3, ni 4).
– 6- IRM inexploitable, illisible.
Nb : La rétrocondylie est prise en compte à partir du moment où elle est diagnostiquée sur au moins une coupe, contrairement aux désunions qui sont prises en compte quand elles existent sur la majorité des coupes.
Calibration des observateurs
Les observateurs sont préalablement calibrés sur les critères des différentes catégories diagnostiques précédentes.
Analyse des résultats
Echantillon
Dans notre étude, les échantillons ne sont pas appareillés. En effet, il y a deux fois plus de désunions de grades I-II que de désunions de stades avancés (grades III-IV). Néanmoins, ceci est fréquemment retrouvé dans les DTM de type articulaire (8). Par ailleurs, dans les désunions de grades I-II, il y a beaucoup plus de grades I que de grades II.
On peut comprendre que le patient consulte quand il souffre (grade III) ou quand le claquement du grade II devient incommodant (ce qui reste rare). Mais alors, pourquoi observe-t-on autant de grades I ? Sans doute car si une ATM dysfonctionne (grade II ou III), l’autre compense cette anomalie, créant un grade I observable à l’IRM (25).
Ce problème d’échantillonnage peut avoir un impact sur la puissance du test du Chi2. De ce fait, nous avons utilisé le test du Chi 2 avec correction de Yates. Le grade IV a d’ailleurs été retiré de l’échantillon pour la réalisation des tests statistiques, car seul un cas a été observé dans l’étude.
Concordance des diagnostics
Comme la littérature (6) l’a mis en avant à plusieurs reprises, la concordance inter-observateurs est excellente pour l’analyse du grade articulaire.
En ce qui concerne l’analyse de la position condylienne, la concordance inter-observateurs est significative uniquement pour deux observateurs sur trois. Plusieurs raisons peuvent expliquer cela ; comme une mauvaise calibration de l’un des observateurs ou une absence de netteté des contours osseux à l’IRM, cette dernière n’étant pas l’examen de référence pour l’analyse de la position condylienne dans la cavité glénoïde (1)(5)(13)(14)(15)(16). Les résultats de l’étude montrent que la principale erreur est une confusion entre la normoposition condylienne et le condyle centré. Ceci se retrouve dans la littérature car certains auteurs considèrent le condyle centré comme la normalité (14).
Pour l’analyse de la rétrocondylie, en revanche, la concordance inter-observateurs est excellente. Pour la rétrocondylie dans les grades II, le test de Kappa et Cohen révèle aussi un accord excellent entre les observateurs (КOb1/Ob2 = 1,00). Ceci peut s’expliquer par le fait que seules les rétrocondylies évidentes ont été considérées, celles susceptibles d’avoir un impact physiopathologique. Une autre raison peut expliquer cette concordance du diagnostic : la rétrocondylie a été prise en compte à partir du moment où elle était observée sur au moins une coupe et non sur la majorité des coupes.
Ces résultats ont permis d’en déduire les pourcentages de rétrocondylie dans les différents grades.
Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales
Rétrocondylie et désunion
Comme le montre la littérature (2)(3), la rétrocondylie peut s’observer dans tous les grades articulaires, même dans le grade 0. Ceci a permis à De Senna et Pereira (26) d’indiquer que la rétrocondylie n’est pas un facteur prédictif de la présence ou de l’absence de DTM.
Les résultats mettent en avant un pourcentage un peu plus élevé de rétrocondylie dans les désunions avec repositionnement (grades I et II) que dans les autres désunions. Cependant, cette différence n’est pas statistiquement significative. Ceci peut s’expliquer par le fait que deux observateurs notent un taux plus important de rétrocondylie dans les grades III que dans les grades I et que le nombre de grades I est plus important que celui des grades III. Par ailleurs, il y existe un taux moins important de rétrocondylie dans les grades I que dans les grades II or le nombre de grade I est deux fois plus important que celui des grades II.
Ceci n’est pas en accord avec la littérature. Kurita (27), montre que la rétroposition condylienne est significativement associée aux désunions condylo-discales avec claquement (grades I et II). De la même façon, Osawa (28) a expliqué qu’il y avait une plus forte prévalence de rétrocondylie dans les désunions avec claquement (grades I et II) que dans les désunions de stade avancé (grades III).
Néanmoins, les résultats ont mis en avant un taux de rétrocondylie deux à quatre fois plus important dans les désunions de stade avancé (grades III) que dans les ATM normales (grades 0), et cette différence est significative.
Ils révèlent également un taux beaucoup plus important de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales (grades I-II-III) que dans les ATM normales (grades 0) et ici encore, la différence est significative.
Ces résultats sont conformes à ceux de Narjes (9) et Pullinguer (29)(30) qui montrent qu’il y a un taux deux fois plus important de rétrocondylie dans les DTM articulaires que dans des articulations normales (9) ou asymptomatiques.
D’après Farrar (31), la position condylienne tend à changer dans chaque phase de la désunion condylo-discale. Ces résultats suggèrent qu’au fur et à mesure de l’évolution du grade, le condyle prendrait une position de plus en plus postérieure pour finir par se remodeler, entraînant avec lui une modification de l’interligne articulaire.
Rétrocondylie et grade II
Le test du Chi2 permet de démontrer qu’il existe une association statistiquement significative entre le grade II et la rétrocondylie. En effet, on perçoit, pour chaque observateur, une différence statistiquement significative entre les pourcentages de rétrocondylie des grades II et ceux des autres grades (O+ I + III). Le grade IV n’a pas été pris en compte pour la comparaison car nous n’en possédions qu’un dans notre échantillon.
Cependant, si on compare le grade II au grade I puis au grade III, on trouve des résultats non significatifs :
– pour l’observateur 1 : il n’y a pas de différence significative des pourcentages de rétrocondylie entre le Grade I et les Grade II.
– pour l’observateur 3 : il n’y a pas de différence significative des pourcentages de rétrocondylie entre Grade III et le Grade II.
En revanche, le test du Chi2 a été réalisé pour chaque observateur alors que l’excellente concordance entre le diagnostic des observateurs ne nécessitait pas de le faire. Le test aurait pu être réalisé pour le seul observateur 2. Or, pour ce dernier, le pourcentage de rétrocondylie dans les grades II est plus élevé que dans tous les autres grades. Par ailleurs, comme expliqué précédemment, l’échantillonnage peut avoir un impact sur la puissance du test du Chi2.
Ainsi, quand un diagnostic clinique de grade II est posé, on peut présumer qu’une rétrocondylie y est associée (dans 87,5 à 100% des cas). Nous ne pouvons pas comparer ces résultats à la littérature car le grade II n’est pas répertorié dans la classification internationale (DC/TMD) (32), classification manquant de sous catégories diagnostiques. Cependant quand Kurita (30) et Osawa (31) décrivent une prévalence de rétrocondylie dans les désunions avec claquement, ces derniers font référence au claquement « réciproque » or le claquement réciproque est principalement observé dans les grades II.
Perspectives
Les résultats de cette étude confirment la haute fréquence de rétroposition dans le grade II, stade qui précède le grade III. Ces résultats confirment également la faible fréquence de grades II observée dans les consultations DTM. Dans notre échantillon, nous avons observé 18 grades II pour 158 ATM étudiées. Ceci peut s’expliquer par le fait que le grade II représente une transition rapide entre le grade I et III ; mais aussi, tout simplement, par le fait que le grade II n’est pas algique. La plupart du temps le patient ne s’inquiète pas des bruits que peut produire son articulation et ne consulte donc pas.
En revanche, les grades III récents présentent un tableau douloureux. Or, notre étude a mis en évidence qu’il existe une prévalence non négligeable de rétrocondylie dans les grades III (entre 59,3% et 69,2%). Néanmoins l’IRM, comme tout examen complémentaire, est rarement prescrite en phase aiguë. Ainsi, il serait intéressant d’analyser ce grade articulaire, en particulier dans sa phase douloureuse. Une prochaine étude pourrait comparer la rétrocondylie dans les grades III récents et anciens. Cependant, un problème se pose: le grade III récent limite la fonction de part son tableau douloureux. De ce fait, l’IRM bouche ouverte n’est réalisée qu’avec une faible ouverture buccale, ce qui ne permet pas d’affirmer le diagnostic de grade III. Le seul moyen de le préciser est de refaire une IRM au patient en phase chronique. Ainsi, après avoir posé le diagnostic de grade III récent (validé par la DC/TMD) (32), tout en réfutant l’hypothèse de phase transitoire (grade II-III), deux IRM pourraient être réalisées au patient : l’une en phase aigue, l’autre lorsque les douleurs ont disparu ; pour confirmer le diagnostic de grade III et non de grade II. La comparaison de la position condylienne dans les grades III récents et anciens pourrait, de plus, être réalisée sur la même population et sur un plus long terme.
Enfin le diagnostic de rétrocondylie a été posé dès que celle-ci était observée sur au moins une coupe. Il serait intéressant de déterminer le pourcentage de rétrocondylie observée sur plusieurs coupes car celui-ci nous a paru peu élevé. Ainsi, on pourrait comparer le pourcentage de rétrocondylie observée sur plusieurs coupes dans les grades II et III. En effet, le faible pourcentage de rétrocondylie observée sur plusieurs coupes dans les grades II comparés aux grades III récents pourrait expliquer une variabilité de symptomatologies entre les grades II et les grades III récents.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- RAPPELS
1. Les désunions condylo-discales de l’ATM
2. La technique d’imagerie à résonance magnétique
3. La rétrocondylie
3.1 : Définitions (normoposition/rétroposition)
3.2 : Rétrocondylie et DTM
III- MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthode
2.1 : Etablissement des fiches diagnostiques
2.2 : Calibration des observateurs
2.3 : Recueil des données
2.4 : Analyse des données
2.4.1 : Etude de la concordance inter-observateurs
2.4.2 : Etude de la prévalence des rétrocondylies dans les désunions condylo-discales
2.4.2.1 : Détermination des pourcentages de rétrocondylie –
2.4.2.2 : Comparaison des pourcentages de rétrocondylie dans les différents grades
IV- RESULTATS
1. Concordance inter-observateurs
1.1 : Concordance inter-observateurs pour la désunion
1.2 : Concordance inter-observateurs pour la position condylienne
1.3 : Concordance inter-observateurs pour la rétrocondylie
1.4 : Concordance inter-observateurs pour la rétrocondylie dans les grades II
2. Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales
2.1 : Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales avec repositionnement
2.2 : Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales sans repositionnement
3. Comparaison des pourcentages de rétrocondylie dans les différentes désunions condylo-discales
V- DISCUSSION
1. Analyse des résultats
1.1 : Echantillon
1.2 : Concordance des diagnostics
1.3 : Pourcentages de rétrocondylie dans les désunions condylo-discales –
1.3.1 : Rétrocondylie et désunion
1.3.2 : Rétrocondylie et grade II
2. Perspectives
VI- CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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