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Design de l’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective, observationnelle et non invasive au sein du SAMU 13 du Centre Hospitalier Universitaire de la Timone (Marseille).
La période d’inclusion était de 10 mois (août 2020 à mai 2021).
Population
Etaient éligibles à l’inclusion durant les périodes d’étude, l’ensemble des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypoxique sans signe d’hypercapnie.
Si le dispositif d’OHD était employé, il était alors demandé de remplir un questionnaire relatif à son utilisation par l’équipe SMUR.
Le dispositif
Un dispositif d’OHD de marque Fisher & Paykel Healthcare® modèle MR 850 associé au ventilateur Monnal T60® a été mis en place sur chaque UMH.
Le dispositif pouvait être installé au choix au lit du patient ou dans l’Ambulance de Réanimation (AR).
Si installé au lit du patient, cela incluait une phase sans chauffage/humidification qui devait être la plus courte possible et, le cas échéant, être remplacée par un autre mode ventilatoire (MHC ou VNI) si mal tolérée par le patient.
Il appartenait à l’équipe de calculer la quantité d’Oxygène nécessaire pour le transport.
Recueil des données
Un recueil rétrospectif des données des patients a été effectué de la fin de l’inclusion au mois de mai 2021. Ce recueil nous permettait d’obtenir grâce au questionnaire rempli pour chaque patient inclus par l’équipe médicale (Annexe 1), les paramètres respiratoires au début et à la fin de l’intervention ainsi que le ressenti de l’équipe (Médecin, Infirmier, Ambulancier) quant à l’utilisation du dispositif.
On demandait également au praticien de rapporter quelle aurait été sa prise en charge ventilatoire en l’absence de dispositif d’OHD.
La dyspnée ressentie par le patient était évaluée par le patient entre 0 et 10 selon une échelle modifiée de Borg (Annexe 2).
Le score de ROX (score composite permettant de prédire la réussite ou l’échec de prise en charge non invasive par OHD des pneumopathies hypoxémiantes) a été calculé pour les patients inclus en utilisant un seuil à 4,88. Un score inférieur à ce seuil prédisait la nécessité de recours à la ventilation mécanique (10).
Analyse statistique
Les données ont été analysées avec le logiciel IBM SPSS version 20.
Les fréquences absolues et relatives ont été utilisées pour décrire les variables qualitatives.
La moyenne, l’écart type ainsi que la médiane et l’intervalle interquartile si nécessaire ont été utilisés pour décrire les variables quantitatives. Un intervalle de confiance à 95% a été calculé à partir de la méthode binomiale pour les pourcentages les plus importants sur le plan descriptif.
Les différences de répartition de variables qualitatives dans les différents groupes ont été testées par le test de McNemar pour échantillons appariés.
Les différences de répartition des variables quantitatives dans les différents groupes ont été testées à l’aide du t-test appariés.
Le seuil de significativité était fixé à 0.05 pour tous les tests.
Discussion
Notre étude recueille les paramètres cliniques ainsi que le devenir de 52 patients transportés sous OHD par des équipes SMUR. Il apparait que cette technique est parfaitement applicable aux UMH. Dans ce contexte de crise sanitaire et face à l’augmentation croissante des transports de patients présentant des insuffisances respiratoires aiguë hypoxémiques, nous avons dû nous adapter pour proposer des moyens efficaces de prise en charge de ces malades. L’OHD réchauffée et humidifiée par canules nasales s’étant largement répandue en dehors des services de Réanimation, il nous a paru nécessaire de l’inclure dans notre arsenal thérapeutique en UMH (11).
L’utilisation de ce mode d’oxygénothérapie nous a permis d’améliorer nos pratiques. Pour les transferts inter-hospitaliers, nous avons pu proposer une continuité de prise en charge chez les patients bénéficiant déjà de cette technique. Pour ce qui est des interventions extra-hospitalières primaires, ce mode nous a permis de traiter l’hypoxémie selon les recommandations (12) et dans certains cas de surseoir à une oxygénothérapie invasive. De plus, les travaux réalisés ces dernières années sur ce mode d’oxygénation montrent une tolérance supérieure aux autres modes de ventilation non invasive (VS/Ai, CPAP). (13)
Malgré le faible échantillon de population observé, nous pouvons penser que nos résultats sont extrapolables aux patients quotidiennement pris en charge en SMUR, notamment aux patients atteints de pneumopathies hypoxémiantes graves liées à la COVID-19. A notre connaissance, il s’agit de la première étude sur l’emploi de dispositifs d’OHD en UMH. Quasiment tous les médecins ainsi que les équipes paramédicales questionnés dans notre étude (d’expérience et de formations différentes) ont trouvé cette modalité de ventilation facile d’utilisation. Cet aspect pratique n’a pas été exploré par les études de référence sur l’utilisation de cette technique (1,14,15).
Notre population présente un âge moyen de 66 ans, ce qui correspond à l’âge moyen des études évaluant l’OHD pour la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës aux urgences (14,16). Toutefois, cette population est composée majoritairement d’hommes à la différence des travaux déjà cités. Cette différence peut être expliquée par le fait que les pneumopathies graves à SARS-CoV-2 touchent plus fréquemment les hommes (17).
Les patients inclus dans notre étude présentaient pour la majorité un tableau d’hypoxie grave. En effet, la fréquence ventilatoire mesurée était supérieure à 20 cycles/minute pour 83% d’entre eux, or la dyspnée n’était ressentie que chez 21% des malades. Cette disproportion s’explique probablement par l’existence chez les patients atteints de COVID-19 d’une phase « d’hypoxie heureuse » en lien avec divers mécanismes physiopathologiques directement induits par cette maladie (18).
Nous observons une amélioration significative des paramètres respiratoires de nos patients (FR, SpO2 et dyspnée ressentie). Ces résultats mettent en évidence une bonne efficacité de la technique et semblent en accord avec les études évaluant l’OHD réchauffée et humidifiée (19).
La plupart des patients étaient pris en charge pour des transferts inter-hospitaliers et seulement 15% en intervention préhospitalière primaire. Nous avons choisi d’interpréter nos résultats indifféremment, sans séparer nos patients en deux groupes du fait de la faible proportion d’interventions primaires nécessitant la mise en place de ce dispositif. Il sera nécessaire de réaliser d’autres études pour l’évaluer en prise en charge primaire.
Par ailleurs, nous avons évalué l’OHD presque exclusivement sur des patients atteints de COVID-19. Cependant, nous pouvons raisonnablement extrapoler nos résultats à d’autres types de pathologies hypoxémiantes.
La mortalité à 28 jours au sein de la population inclue était de 23%, cette mortalité est comparable à celle observée dans les études évaluant l’OHD chez les patients COVID-19 (7). La mortalité à 90 jours pour nos patients est un peu plus élevée (33%), elle reste peu différente de la mortalité globale des patients pris en charge en Réanimation pour pneumopathie à SARS-CoV-2 (20).
Le recours à la ventilation mécanique invasive au cours de leur séjour en réanimation a été nécessaire pour 51% des patients transportés. Ces résultats sont cohérents avec le taux d’intubation oro-trachéale dans les études, qui varie entre 42% et 88% (20–22).
Dans les questionnaires, nous demandions aux praticiens quel mode de ventilation alternatif ils auraient mis en place si l’OHD n’était pas disponible. La ventilation mécanique invasive aurait été instaurée pour 8 patients, or pour 3 d’entre eux, elle n’a jamais été nécessaire au cours de leur hospitalisation. La question de l’intubation précoce ou tardive au cours des syndromes de détresse respiratoire aiguë est débattue (23). Certains auteurs considèrent que le recours à la ventilation mécanique serait une mesure prophylactique de protection pulmonaire dans le cadre du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (24) et que l’intubation dans un contexte d’hypoxémie plus grave exposait le patient à de plus nombreuses complications (25). D’autres études ne mettent pas en évidence de différence de morbi-mortalité quelle que soit la stratégie choisie (26).
Le score de ROX que nous avons calculé pour la plupart des patients pris en charge à partir des paramètres respiratoires recueillis sur les questionnaires et avec un seuil choisi à 4,88, nous a permis de prédire l’évolution pour 63% des patients. Bien qu’il s’agisse d’un score dynamique (10), son calcul ponctuel permet d’évaluer la gravité de l’atteinte respiratoire chez nos patients et semble d’autant plus pertinent que l’on s’éloigne du seuil, dans un sens ou dans l’autre. Il pourrait également constituer un argument supplémentaire pour la prise de décision quant à la stratégie ventilatoire à entreprendre. Il serait nécessaire de l’évaluer plus précisément pour adapter des seuils adéquats en médecine pré-hospitalière.
Bien que réalisable en UMH, l’OHD humidifiée et réchauffée par canules nasales nous a mis face à certaines contraintes techniques. Tous d’abord, il a été nécessaire d’installer les dispositifs d’humidificateurs réchauffeur dans nos AR avec une contrainte de place dans cet environnement de travail restreint. Il a ensuite fallu pourvoir nos UMH de circuits de respirateurs compatibles avec cette technique et former les équipes médicales et paramédicales à son utilisation.
Ce mode d’oxygénation consomme de grandes quantités d’oxygène du fait des débits délivrés. Nous avons donc dû nous adapter en calculant les temps de trajet nécessaires (notamment lors des transferts inter-hospitaliers) afin de ne pas mettre les patients en danger. Il est à noter que l’utilisation de tels débits impose fatalement une augmentation des dépenses pharmaceutiques relatives à la consommation d’oxygène.
Le risque de transmission aéroportée étant encore discuté, l’emploi de l’OHD dans l’espace confiné d’une Ambulance SMUR peut sembler risqué pour le personnel impliqué. Toutefois, nos équipes étaient équipées de tenues de protection, les patients portaient un masque chirurgical au-dessus du dispositif, des bâches de protection étaient déployées autour des malades et nous ventilions la cabine ou employions un extracteur d’air afin de limiter ce danger. De plus, les études ne semblent pas retrouver d’augmentation du risque par rapport aux autres modalités d’oxygénothérapie (7,27).
La gravité des patients pris en charge rend ces transferts délicats. En effet, les patients précaires malgré une oxygénothérapie à haut débit aux paramètres maximaux vont nécessiter rapidement une intubation oro-trachéale. Or, dans ce contexte d’hypoxémie grave induite par les pneumopathies à SARS-CoV-2, nous savons maintenant que les patients sont à risque de complications (hypotensions, hypoxémie persistante) en période péri-intubation (28,29). Ces risques doivent être pondérés pour chaque patient au vu de la difficulté de pallier rapidement certaines de ces complications en équipes réduites dans une UMH.
Il a également été porté à notre attention qu’au vu des débits d’oxygène délivrés, il existait un risque d’augmenter la concentration de l’air ambiant en oxygène. Cette augmentation au-delà du taux de 23% (30) constituerait un danger en augmentant grandement le risque d’incendie. Dans l’espace confiné d’une d’AR, nous devons donc rester prudent et aérer au maximum la cabine afin de modérer ce risque. Une étude sur les concentrations d’oxygène dans les UMH est en cours au sein du SAMU 13.
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Table des matières
I-Introduction
II-Matériel et Méthode
II.1 Design de l’étude
II.2 Population
II.3 Le dispositif
II.4 Recueil des données
II.5 Analyse statistique
III-Résultats
IV-Discussion
V-Conclusion
Bibliographie
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