Etude de différentes techniques d’enclouage centro-médullaire

La plaque cobra

Parallèlement à ces techniques d’enclouage et d’hémifixation externe, la pose de différents types de plaques vissées a été proposée. KIRKER-HEAD et al. [29] proposent l’utilisation d’une plaque dite « cobra » du fait de sa forme.

La plaque intra condylienne

ASHWORTH et al. [1] proposent la stabilisation des fractures fémorales distales à l’aide d’une plaque intra condylienne (Figure 23). Les résultats avancés sont bons, et les contraintes économiques respectées. Toutefois le niveau technique requit est dissuasif. Rappelons enfin que la contention par plaque vissée est de toute façon moins intéressante que l’enclouage, d’une part parce que les résultats sont moins bons, d’autre part du fait de la fragilité du fémur des Bovins qui impose l’utilisation de nombreuses vis, ce qui va à l’encontre des considérations économiques et enfin parce que la cicatrisation de l’os du jeune se fait par cal. Or la plaque limite la formation de celui-ci.
Ces techniques chirurgicales ont été testées avec succès chez le poulain âgé de moins d’un an, présentant une fracture fémorale. Des techniques associant deux plaques positionnées, l’une en face latérale, l’autre en face crâniale du fémur sont décrites dans une étude rétrospective de HANCE [26]. Sur 16 fractures diaphysaires, 8 ont donné un bon résultat. Les implants ont été posés dans le cadre hospitalouniversitaire laissant supposer un niveau technique élevé. Cette technique n’est donc pas applicable en chirurgie bovine courante. De plus il semble que l’os fémoral du poulain soit plus solide que celui du veau, les contraintes liées aux vis sont donc moins importantes.

Les autres techniques

Dès lors, on peut imaginer qu’un moyen de contention externe et réutilisable est le mieux adapté à des contraintes économiques sévères et à une nécessaire simplicité technique. BAUDOUX et MILITON [6] proposent l’utilisation d’une attelle de Thomas modifiée (Figure 24). Cette technique est celle qui répond le mieux à des contraintes économiques sévères. Cependant la réduction de la fracture est très approximative (en effet la réduction d’une fracture fémorale à foyer fermé est quasi impossible), les escarres importantes. En outre les mouvements du jeune sont sévèrement entravés. Cette technique doit donc être abandonnée autant que possible.
Dès lors un bilan est aisé à dresser. Les plâtres et attelles sont des techniques à abandonner car la cicatrisation osseuse est alors mauvaise, les escarres nombreuses et parfois dramatiques. L’enclouage simple ne contient pas suffisamment les forces de rotation et de compression. De plus les clous non verrouillés ont tendance à remonter au niveau de l’extrémité proximale du fémur. Ils ressortent alors au travers de la peau. L’association enclouage et hémifixation externe est trop complexe pour être utilisée en routine. L’enclouage fasciculé quoique séduisant peut s ‘avérer délicat à mettre en œuvre, et la technique est longue à réaliser. La pose de plaque est coûteuse, met en place une cicatrisation moins bonne que l’enclouage centro-médullaire et le niveau technique requis est trop élevé. Seule la stabilisation des fractures fémorales avec une attelle de Thomas est possible. Elle est difficile et longue à réaliser. L’attelle très encombrante doit être parfaitement ajustée, et la réduction de la fracture est souvent très approximative.
BELLON propose une technique qui s’affranchit des problèmes précédents : l’enclouage centro-médullaire au moyen d’une broche à effet expansif. Il s’agit d’un implant intra-osseux composé d’un volumineuse broche centrale à laquelle sont soudées de petites broches latérales (4). Cette broche reprend donc l’avantage d’un enclouage fasciculé dont la supériorité a été montré précédemment, tout en limitant la difficulté liée à la technique de pose, puisque la broche se pose comme un simple clou verrouillé. Celle-ci répond de manière satisfaisante aux différentes contraintes rencontrées précédemment dans le traitement de fractures fémorales. On peut d’ailleurs dresser le cahier des charges qui a dicté l’élaboration de cette implant :
– Nécessité d’une contention interne de la fracture, impliquant un traitement chirurgical, pour obtenir une bonne réduction ; – Neutralisation des forces de rotation et de compression au niveau du foyer de fracture, afin d’obtenir une bonne stabilisation de la fracture ; – Présence d’un os long, friable et fragile où les vis tiennent mal. Les plaques sont donc inadaptées ; – Un enclouage centro-médullaire verrouillé pour éviter la remonté de l’implant au niveau de l’apex fémoral proximal ; – Un niveau technique abordable ; – Des contraintes économiques respectées.
La suite de notre étude concerne la broche à effet expansif et la technique chirurgicale permettant la pose de cet implant.
On se propose maintenant de présenter la technique chirurgicale de pose de broches dites à effet expansif. Cet implant a été spécialement conçu pour répondre aux problèmes des autres techniques de contention des fractures fémorales chez le veau. La broche à effet expansif fait l’objet d’un brevet déposé.

Présentation de l’implant

Description de la broche dans sa version actuelle

La broche à effet expansif est constituée d’une broche centrale droite et rigide présentant quatre gorges longitudinales dans lesquelles sont soudées par leur parties postérieures quatre broches collatérales fines et flexibles. Elles forment ainsi quatre arêtes longitudinales (figure 25).
L’extrémité antérieure des collatérales est cintrée vers l’extérieur et terminée par un biseau dont la pointe est dirigée vers l’extérieur.
L’extrémité antérieure de la broche centrale est droite, son extrémité postérieure possède une perforation pour faciliter son extraction à la dépose.
En son milieu sept perforations transversales permettent un verrouillage avec la corticale proximale. Les vis de verrouillage présentent un épaulement limitateur de pénétration, ce qui permet de les retrouver facilement lors de la dépose de la broche. Une poignée de pose et un viseur facilitent la mise en place.
Il existe trois formats de broches expansives dont deux sont commercialisés. La grosseur et les dimensions de la broche sont adaptées en fonction du poids et de l’âge de l’animal : il existe actuellement trois modèles pour des veaux de 0 à 4 mois. Les dimensions des différents types de broche sont indiquées au tableau 6. La petite broche est indiquée pour les veaux de type culard (l’ossature est fine) de 0 à 6 semaines. La moyenne broche est indiquée pour les veaux de 0 à 6 semaines de type osseux (non culards, ces veaux se caractérisent par leur grande taille à la naissance). La grande broche est indiquée pour les fractures fémorales des veaux de plus de 6 semaines et de moins de 4 mois, elle est très peu utilisée (4 interventions en tout, réalisées par le Dr. BELLON) et n’est pas commercialisée pour l’instant.

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Mots clés : Fémur, veau, fracture, enclouage centro-médullaire, broche à effet expansif.

Table des matières

TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES ILLUSTRATIONS
INTRODUCTION
1. GENERALITES SUR LES FRACTURES FEMORALES DU VEAU NOUVEAU NE
1.1. Etiologie des fractures fémorales
1.1.1. Facteurs favorisant les fractures fémorales
1.1.2. Les facteurs déclenchants
1.2. Description, classification et biomécanique des fractures fémorales
1.2.1. Anatomie de la région fémorale
1.2.2. Localisation des fractures fémorales
1.2.3. Biomécanique
1.2.4. Les types de fractures
1.3. Diagnostic
1.3.1. Diagnostic clinique
1.3.2. Diagnostic radiologique
1.4. Pronosti
1.5. Cicatrisation
1.6. Techniques chirurgicales actuelles
1.6.1. Etudes comparatives
1.6.1.1. Etude comparative de différentes techniques de contention
1.6.1.2. Etude de différentes techniques d’enclouage centro-médullaire
1.6.1.3. L’association enclouage centro-médullaire et fixateur externe
1.6.2. La pose de plaque est une alternative peu intéressante
1.6.2.1. La plaque cobra
1.6.2.2. La plaque intracondylienne
1.6.3. Les autres techniques
2. L’ENCLOUAGE CENTRO-MEDULLAIRE DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES FEMORALES CHEZ LE VEAU : LE CONCEPT DE BROCHE A EFFET EXPANSIF
2.1. Présentation de l’implant
2.1.1. Description de la broche dans sa version actuelle
2.1.2. Evolution de l’implant depuis sa mise au point jusqu’à la forme actuelle
2.2. Intérêt de l’effet expansif
2.3. Présentation du matériel nécessaire
2.4. Présentation de la technique chirurgicale
2.4.1. Indications
2.4.2. Contre-indications
2.4.3. Temps pré-opératoire et anesthésie
2.4.3.1. Antibioprévention
2.4.3.2. Radiographie
2.4.3.3. Anesthésie
2.4.3.3.1. Anesthésie épidurale
2.4.3.3.2. Protocole d’ Anesthésie fixe
2.4.3.3.3. Anesthésie gazeuse
2.4.3.4. Préparation du patient
2.4.4. Temps opératoire d’après BELLON
2.4.5. Temps post-opératoire
2.4.6. Complications 85
3. ETUDE DESCRIPTIVE DES RESULTATS DE L’ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE AVEC BROCHE A EFFET EXPANSIF ; PERSPECTIVES A VENIR ET ASPECT ECONOMIQUE
3.1. Etude de la technique à ses débuts (1994-95)
3.1.1. Matériel et méthode
3.1.2. Résultats pour la campagne 1994-95
3.1.3. Discussion
3.2. Etude globale de la technique
3.2.1. Matériel et méthode
3.2.2. Résultat globaux sur la période 1994-2003
3.2.2.1. Aspect qualitatif
3.2.2.2. Résultats quantitatifs
3.2.2.2.1. Résultats quantitatifs à Decize
3.2.2.2.2. Nombre de broches commercialisées depuis 1994
3.2.3. Discussion
3.2.3.1. A propos des résultats qualitatifs
3.2.3.2. A propos des résultats quantitatifs
3.2.3.3. Perspectives
3.3. Etude de cinq cas
3.3.1. Matériel et méthode
3.3.2. Résultats
3.3.3. Discussion
3.4. ENQUETE POSTALE AUPRES DES PRATICIENS
3.4.1. Matériel et méthode
3.4.2. Résultats
3.4.3. Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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