Soutenance mémoire
Position du malade :
Le patient est installe en position gynecologique (cuisses semi flechies et en abduction) les fesses au ras du bord de la table, les jambes reposant sur des etriers. La cuisse du cote de l’ureteroscopie est en extension la plus proche possible de l’horizontal de facon a etirer le relief du psoas, qui pourrait gener la progression de l’endoscope. La cuisse du cote oppose a l’ureteroscopie est au contraire en flexion pour permettre une meilleure amplitude des mouvements de l’endoscope sous le membre inferieur correspondant. Cette position facilite le passage de l’ureteroscope en reduisant les angles de courbure de l’uretere. Les points d’appui sont proteges : tete, coudes et mains. Nous disposons d’une table d’operation possedant un tiroir d’evacuation d’eau et pouvant etre reglee tant en hauteur qu’en inclinaison durant l’intervention. L’installation des champs operatoires doit prevoir un orifice pour la sortie de la verge ou pour l’acces a la vulve. Le confort de l’operateur est important. Il est tantot debout, tantot assis sur un tabouret selon que le geste execute le necessite. Dans l’installation standard, la table d’instrumentation est placee sous le membre inferieur gauche du patient. Cette position specifique de la table permet a l’operateur de poser toute son instrumentation et ses endoscopes dans l’axe et dans le meme plan que le patient sans faire intervenir son assistant. La colonne d’endoscopie et l’unite de controle fluoroscopique sont au mieux positionnees sur la partie droite du patient. Les deux ecrans doivent etre cote a cote. En cas de manque de place dans la salle operatoire, la colonne d’endoscopie est placee sur la droite du patient et l’unite de controle fluoroscopique sur la gauche.
Uretéroscope rigide (URS) :
L’ureteroscope est constitue de plusieurs elements dont la gaine, le systeme optique et le canal operateur. Plusieurs elements sont a prendre en compte dans le choix d’un ureteroscope : le canal operateur, le canal d’irrigation, la qualite de la vision, la luminosite, le diametre de l’endoscope et le mode de sterilisation. Le diametre de la gaine metallique peut etre progressif en <<marche d’escalier>> ou constant. Le profil en marche d’escalier permet une <<autodilatation >> reguliere par l’ureteroscope lui-meme. Leur extremite est atraumatique. Les ureteroscopes rigides recents sont de petit diametre, 6,9 a 12 Ch selon les instruments commercialises. Ils sont equipes d’une gaine complete et de deux canaux operateurs pouvant accepter 1 a 2 instruments de 1mm de diametre. Leur petit diametre favorise un acces plus aise et moins traumatique a l’uretere et reduit la douleur postoperatoire. Le systeme optique utilise soit le principe des lentilles, soit celui des fibres optiques qui est actuellement le plus repandu. L’angle de vision distal varie de 0 a 10 degres. L’optique peut etre axiale ou en <<Y>> par rapport a l’axe de la gaine. Les endoscopes a lentilles assureraient une meilleure qualite de vision alors que les endoscopes a fibre optique accorderaient plus de luminosite [23].Ils sont disponibles en 33cm et 41cm de longueur.Ils ont une certaine flexibilite mais limitee a quelques degres d’ou leur designation de URETEROSCOPE SEMI RIGIDE. La diminution des diametres des ureteroscopes a comme corollaire un systeme optique plus petit donc moins lumineux et un canal de travail unique, plus etroit, inferieur a 5 Ch, avec une efficacite de lavage diminue quand ce canal est occupe par un instrument. Leur sterilisation est faite par autoclavage sur prescription du fabricant.
Fils guide : L’utilisation d’un fil guide de securite est imperative pour franchir le meat ureteral. Une fois que l’orifice du meat est localise par le cystoscope, le fil guide est passe dans l’uretere sous vision directe et sous controle fluoroscopique. Le fil guide aligne le trajet de l’uretere et assure le passage dans la lumiere ureterale aux sondes et aux ureteroscopes avec le moins de friction possible au contact de l’urothelium. Les ureteroscopes peuvent etre montes dans l’uretere sur le fil guide ou a cote du fil guide. La disponibilite de differents types de fil guide est particulierement important pour acceder aux ureteres dits difficiles (antecedEnt de chirurgie vesicale ou de reimplantation ureterale ou un volumineux lobe median prostatique). Dans la majorite des cas l’acces ureteral standard peut etre accompli avec un guide de 145cm de long et 2,9 Ch de diametre recouvert depolytetrafluoroethylene (PTFE) a bout droit. Les materiaux revetus de PTFE sont dits materiaux teflones. Le fil guide standard teflone mesure 150 cm de long, possede une extremite souple et une extremite rigide et son diametre est de 0,035 ou 0,038 pouces. Les 3 derniers centimetres de tout fil guide sont mousse et flexible afin d’attenuer le traumatisme ureteral durant leur passage. Il est recommande d’utiliser des fils guides hydrophiles pour l’ureterorenoscopie souple dans le but de proteger le canal operateur de l’endoscope. Ces fils guides specifiques possedent une extremite distale extremement souple et atraumatique, et un corps hautement malleable mais non deformable et rigide ≪ stiff 0,038≫ .Il existe egalement des fils guides a double extremite souple specifiquement developpes pour l’ureterorenoscopie souple pour ne pas endommager le canal operateur. Ils sont particulierement atraumatiques pour l’uretere mais surtout pour le canal operateur de l’endoscope.
Sondes urétérales : Les sondes ureterales sont utilisees aussi pour favoriser l’acces a l’uretere. La pose des sondes ureterales a demeure est requise dans toute situation provoquant une obstruction significative des ureteres, que ce soit une obstruction intrinseque (calcul, retrecissement, caillot de sang, oedeme post operatoire) ou extrinseque (fibrose retroperitoneale, adenopathie, tumeur). Elles assurent l’ecoulement normal du flux urinaire du rein vers la vessie. A l’instar des fils guides, les sondes ureterales sont choisies en fonction de leur taille, de leur revetement, du materiau de fabrication. Mardis et Al [26,27] ont propose que la sonde ureterale la plus adequate devrait etre fabriquee avec un materiau ayant une grande resistance, une grande plasticite, une excellente biocompatibilite et biodurabilite, une excellente radio opacite, et une faible surface de friction. Les sondes doivent etre parfaitement radio opaques afin d’etre visibles en radiographie et avoir un faible degre de friction pour faciliter leur introduction dans l’uretere. Pour mettre en place deux fils guides dans l’uretere et dans les cavites renales, il peut etre interessant d’avoir a sa disposition un ≪ catheter ureteral double lumiere ≫.
Le catheter double lumiere est un catheter ureteral specifique mesurant 10 Ch de diametre avec une extremite distale souple et atraumatique de 6 Ch de diametre. Ce catheter double lumiere accepte un fil guide de diametre 0,038 inch dans chaque canal et est gradue tous les centimetres. Il est tres utile pour placer un deuxieme fil guide lorsqu’un premier est deja en place. Le catheter double lumiere peut egalement etre utilise pour injecter du produit de contraste dans les cavites pyelocalicielles alors qu’un fil guide est deja en place.Une sonde ureterale a demeure doit satisfaire a deux conditions : assurer un drainage urinaire constant sans s’obstruer, et demeurer en place sans migrer. Leur diametre exterieur varie de 4,7 a 18Ch. La plupart des sondes sont concues pour permettre un supplement de drainage urinaire le long de la paroi externe de la sonde. Le maintien en place de la sonde depend de la configuration de ses extremites et du choix adequat de sa longueur. Les sondes a demeure peuvent avoir une extremite en <<J >> ou les deux en <<J>> = sonde double J. Leur longueur varie de 12 a 30cm, une longueur de 24 cm convient a la majorite des adultes. Les sondes munies d’un mecanisme autostatiques (bouts en queue-de-cochon ou forme en J ou JJ) sont indiquees pour un long port dans les voies urinaires. Apres etirement et avancee de la sonde au long de l’uretere, cette forme sera reprise en raison de la fonction mnesique de ces materiaux.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
I-Technique therapeutique
II-Aspect epidemiologique
III-Caracteristique des calculs
Résultats
I-Duree moyenne d’intervention
II-Ablation / fragmentation des calculs
III-Types de drainage
IV-Complications
V-Sejours hospitalier
VI-Efficacite
1-Le succes
2-Echec
3-Traitement complementaire
Discussion
I-Rappel anatomique de l’uretere
II-Rappel physiologique de l’uretere
III-Rappel endoscopique de l’uretere
IV-Ureteroscopie : materielet technique
V-Aspect epidemiologiques des calculs de l’uretere lombaire
VI-Caracteristiques des calculs de l’uretere lombaire
VII- Etude comparative des differentes moyennes de traitement des calculs de l’uretere Lombaire
1-La surveillance
2-URSsemi-rigide
3- LEC
4-URS souple
5-LEC ou URS
6-Ureteroscopie antegrade
7-Laparoscopie
8-Chirurgie ouverte
Conclusion
Références bibliographiques
Resumés
Annexes
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